急性腎損傷診治2012版

1、急性腎損傷診治急性腎損傷診治國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF改為急性腎損傷改為急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）。）。AKI 覆蓋的腎損傷覆蓋的腎損傷 GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開(kāi)始下降GFR明顯異常近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)急性腎衰竭（ARF）的概念進(jìn)行了廣泛而深入的論證。越來(lái)越多的研究表明，急性、相對(duì)輕度的腎臟損傷或腎功能受損，常提示將發(fā)生嚴(yán)重不良的臨床預(yù)后。 About AKI guidelinelADQI：2002, RIFLElAKIN：2005, modified definition and staging systemlK

2、DIGO: 2011, First clinical guideline for AKIlWaiting for published in this summerlAKI guideline for AKI :2011lAKI guidlineKDIGO 2012AKIAKI流行病學(xué)現(xiàn)狀流行病學(xué)現(xiàn)狀l患病率：1%（社區(qū)） 7.1%（醫(yī)院）l人群發(fā)病率：486630 pmp/ylAKI需要RRT發(fā)病率：22203pmp/yl醫(yī)院獲得AKI死亡率：1080%l合并多臟器功能衰竭死亡率：50%l需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%指南內(nèi)容指南內(nèi)容指南推薦強(qiáng)度指南推薦強(qiáng)度Guideline 1：AKI的

3、定義與分期的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI： 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超過(guò)基線(xiàn)倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)RIFLE Criteria for Acute Kidney InjuryModified RIFLE as Proposed by AKIN AKI分期標(biāo)準(zhǔn)指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)血清肌酐和血清肌酐和BUN變化的其它因素變化的其它因素AKI/CKD/AKD腎功能改變腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血

4、肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR 3個(gè)月 3個(gè)月AKDAKI3個(gè)月內(nèi)在原來(lái)基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3個(gè)月75歲CKD (eGFR2心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化性周?chē)懿∽兏闻K疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染評(píng)估容量狀態(tài)后適當(dāng)補(bǔ)液(1B)HIGHRISK造影劑腎病繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴(kuò)容(1B)對(duì)具對(duì)具CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者：高風(fēng)險(xiǎn)者： 建議采用等滲或低滲造影劑建議采用等滲或低滲造影劑 建議口服或靜脈使用建議口服或靜脈使用N -乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預(yù)防）

5、及等滲晶體預(yù)防CI-AKI 推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴(kuò)容以預(yù)防推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴(kuò)容以預(yù)防CI-AKIGuideline 4：AKI的治療的治療一般治療(1A)補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療lIn the absence of hemorrhagic shock, we suggest using isotonic crystalloids rather than colloids (albumin orstarches) as initial management for expansion ofintravascular volume in patients at risk for

6、 AKI or with AKI. (2B)lWe recommend the use of vasopressors in conjunction with fluids in patients with vasomotor shock with, or at risk for AKI. ( 1C) lWe suggest using protocol-based management of hemodynamic and oxygenation parameters to prevent development or worsening of AKI in high-risk patien

7、ts in the perioperative setting (2C) or in patients with septic shock (2C)補(bǔ)液治療：l低血容量者：l 重復(fù)小劑量補(bǔ)液l 密切監(jiān)測(cè)CVP和尿量l 監(jiān)測(cè)乳酸和堿剩余水平l嚴(yán)重膿毒血癥者：l 慎用高分子量羥乙基淀粉 藥物治療(1B)l多臟器功能衰竭l藥代動(dòng)力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥物劑量需要調(diào)整藥物劑量目前無(wú)特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI (1B)袢利尿劑againstMehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality

8、, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425 多巴胺-不建議Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine o

9、utput but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142: 510-524 降低腎灌注(Lauschke , Kidney Int 2006)導(dǎo)致心律失常(Schenarts , Current Surgery 2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts , Current Surgery 2006)非諾多巴-不建議選擇性多巴胺A1受體激動(dòng)劑，在降低全身血管阻力的同時(shí)增加腎血流量Mathur, Crit Care Med 1999Murphy, N Engl J Med 2001Sc

10、husterman, Am J Med 1993Landoni, Am J Kidney Dis 2007 需多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持l個(gè)體評(píng)估(1D)l總熱卡25-35kcal/kg/dayl氨基酸l微量元素和水溶性維生素(1C)Guideline 5：醫(yī)療資源合理分配：醫(yī)療資源合理分配 多學(xué)科參與AKI指南制定 腎科醫(yī)生會(huì)診提供專(zhuān)科意見(jiàn) 合理的轉(zhuǎn)診方案 密切監(jiān)護(hù)治療 腎臟科與ICU醫(yī)生協(xié)作When to request a renal referral？Guideline 6：RRT模式的選擇模式的選擇建議個(gè)體化治療！(1B)Guideline 7：透析器和透析液的選擇透析器

11、和透析液的選擇透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制Guideline 8：血管通路：血管通路 臨時(shí)建立靜脈-靜脈通路(1A) 選擇足夠長(zhǎng)度的透析導(dǎo)管以降低再循環(huán)率(1B) 置管部位和導(dǎo)管類(lèi)型需根據(jù)患者的病情選擇(2C) 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生負(fù)責(zé)置管(1A) 實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)引有助于置管(1D) 對(duì)有進(jìn)展至CKD4-5期風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡量避免行鎖骨下靜脈置管，保護(hù)患者的血管資源(1D)Guideline 8：血管通路：血管通路l保護(hù)非優(yōu)勢(shì)側(cè)的上肢血管(2C)l定期更換臨時(shí)導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)(1C)l頸內(nèi)靜脈：3周l股靜脈：1周l

12、3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管l導(dǎo)管僅限于RRT治療時(shí)使用(1D)以預(yù)防感染Guideline 9：體外抗凝：體外抗凝l根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)l推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(xiǎn)(2C)l具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(2C)l具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采取無(wú)抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)(2C)Guideline 10：RRT處方處方l通過(guò)對(duì)RRT劑量的評(píng)估確保透析充分性(1A)l每次(IHD）或每日（CRRT)評(píng)估透析劑量及充分性(1A)l推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率

13、25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過(guò)相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療時(shí)，必須達(dá)到單次透析URR 65%或eKt，或者進(jìn)行每日透析(1B)Guideline 11：RRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)開(kāi)始的時(shí)機(jī)開(kāi)始開(kāi)始RRT？患者患者頑固性高鉀血癥頑固性高鉀血癥6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒難以糾正的代謝性酸中毒PH7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和

14、有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量尿量0.3 ml/kg/h 持續(xù)持續(xù)24h或者無(wú)尿或者無(wú)尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)重度中毒或藥物過(guò)量重度中毒或藥物過(guò)量嚴(yán)重的低體溫或高體溫嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRTRRT開(kāi)始指征開(kāi)始指征 (1B)(1B)早期應(yīng)用早期應(yīng)用RRTRRT治療？治療？l“早”：定義不統(tǒng)一l（創(chuàng)傷后），或者尿量100ml/8小時(shí)（心臟手術(shù)后）l達(dá)到下列指標(biāo)12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行RRT：l尿量30ml/h持續(xù)6小時(shí)lCcr27mmol/L開(kāi)始RRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍近期的研究表明，適當(dāng)早期進(jìn)行RRT，