血脂異常和脂蛋白異常血癥ppt課件

1、12第二十三章第二十三章 血脂異常和血脂異常和 脂蛋白異常血癥脂蛋白異常血癥趙家軍趙家軍山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科山東省內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心山東省內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所3內(nèi)容 o 血脂和脂蛋白概述血脂和脂蛋白概述o 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制o 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 實驗室檢查實驗室檢查o 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷o 治療治療o 預(yù)防和預(yù)后預(yù)防和預(yù)后4一、血脂和脂蛋白概述一、血脂和脂蛋白概述o 定義o 血脂、脂蛋白和載脂蛋白o 脂蛋白及其代謝o 血脂及其代謝o 分類5（一）定義o 血脂異常（

2、dyslipidemia）指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低o 由于脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，血脂異常實際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥（dyslipoproteinemia）6（二）血脂、脂蛋白和載脂蛋白o 血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱o 血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)載脂蛋白（apoprotein，Apo）和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物。血漿脂蛋白分為5大類o 載脂蛋白是脂蛋白中的蛋白質(zhì)，在血漿中與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)，成為轉(zhuǎn)運脂類的載

3、體，并參與酶活動的調(diào)節(jié)以及脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識別和結(jié)合反應(yīng)。已發(fā)現(xiàn)有20多種7脂蛋白示意圖脂蛋白示意圖8脂蛋白的主要特性脂蛋白的主要特性脂蛋白脂蛋白 主要來源主要來源 主要脂質(zhì)主要脂質(zhì) 主要主要Apo 主要功能主要功能CM 腸道 飲食甘油三酯 B48,C,E 運送外源 甘油三酯到 外周組織VLDL 肝臟 肝臟甘油三酯 B100,CE 運送內(nèi)源 甘油三酯到 外周組織LDL VLDL 膽固醇酯 B100 運送內(nèi)源 分解代謝 膽固醇到 外周組織HDL 肝臟、腸道 膽固醇酯 A，C 逆向轉(zhuǎn)運 膽固醇91.脂蛋白及其代謝o 脂蛋白有兩條代謝途徑： （一）外源性代謝途徑：指飲食攝人的膽固醇和甘油三酯在小

4、腸中合成CM及其代謝過程 （二）內(nèi)源性代謝途徑：是指由肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程o 此外，還有一個膽固醇逆轉(zhuǎn)運途徑，即HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運到肝臟進(jìn)行代謝再循環(huán)10外源性外源性 - - 途徑途徑 - - 內(nèi)源性內(nèi)源性飲食中膽固醇飲食中膽固醇膽酸膽酸+ +膽固醇膽固醇甘油三酯脂酶甘油三酯脂酶肝肝周圍組織周圍組織游離膽固醇游離膽固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游離脂肪酸游離脂肪酸游離脂肪酸游離脂肪酸腸腸LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒乳糜微粒殘余乳糜微粒殘余111.脂蛋白及其代謝o乳糜微粒乳糜微粒顆粒最大，密度最小，富含

5、甘油三酯，Apo比例最小主要功能是把外源性甘油三酯運送到體內(nèi)肝外組織12 capillary CM mature CM hydrolyze TG in CM activated ApoC- ApoE LPL（activated （recognized of LPL ) by CMR recept) HDL CMR liverreturn ApoC- 乳糜微粒是運輸外源甘油乳糜微粒是運輸外源甘油三酯的主要形式三酯的主要形式intestinePeripheral tissuesFA131.脂蛋白及其代謝o極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（ VLDL ）顆粒比CM小，密度約為1，富含甘油三酯，含膽固醇

6、、磷脂和Apo比例增大主要功能是把內(nèi)源性甘油三酯運送到體內(nèi)肝外組織，向外周組織提供膽固醇VLDL水平升高是冠心病的危險因素14 LPL activated VLDL hydrolysis TG in VLDL ApoC- ApoE FA utilization ApoC-、cholesterol or storage lecithoid in extrahepatic tissues HDL IDL cholesterol ester LDL（rich of ester cholesterol)VLDL是運輸內(nèi)源性甘油三酯的主是運輸內(nèi)源性甘油三酯的主要形式要形式LIVERExtrahepati

7、c tissuesHL151.脂蛋白及其代謝o 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（ LDL ）顆粒比VLDL小，密度比VIDL高，膽固醇比例特別大主要功能是將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝外組織，為導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要脂蛋白經(jīng)過氧化或其它化學(xué)修飾后的LDL，具有更強的致動脈粥樣硬化作用LDL分為LDL2和LDL3，其中LDL3為小而致密的LDL（sLDL）。由于小顆粒LDL容易進(jìn)入動脈壁內(nèi)，更易被氧化修飾，所以具有更強的致動脈粥樣硬化作用。16LDLin blood LDL receptor in tissueRecognized & binded by ApoB,E in LDL entered int

8、o tissue Lysosome enzymecholesterol fatty acid ApoB、 E break downVLDLLDL是把肝內(nèi)合成的膽固醇是把肝內(nèi)合成的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝外組織的主要形式轉(zhuǎn)運到肝外組織的主要形式2/3 LDL受體代謝受體代謝1/3巨噬、內(nèi)皮細(xì)胞巨噬、內(nèi)皮細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)、卵巢、睪丸卵巢、睪丸171.脂蛋白及其代謝o 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（ HDL ）顆粒最小，密度最高，蛋白質(zhì)和脂肪含量各半主要功能是將外周組織包括動脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進(jìn)行代謝，這一過程稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運，可能是HDL抗動脈粥樣硬化的主要機制HDL-C低水平是動脈粥樣硬

9、化和早發(fā)CVD風(fēng)險的一個強烈、獨立且呈負(fù)相關(guān)的預(yù)測因子18 LCAT in bloodLiver HDL HDL in blood CH in HDL cell （ApoA、E、 （dishing） esterify C、D） （ CH、lecithoid， Peripheral tissues） ApoC、E ApoC- CM、VLDL HDL synthesized mature HDL in intestine （globular） C CE VLDL CM IDL taken by liver殘骸殘骸CETP HDL 是把肝外組織的膽固醇是把肝外組織的膽固醇運送到肝臟并代謝的主要形式運

10、送到肝臟并代謝的主要形式 192.血脂及其代謝（1）膽固醇：o 食物中的膽固醇（外源性）主要為游離膽固醇，在小腸腔內(nèi)與磷脂、膽酸結(jié)合成微粒，在腸黏膜吸收后與長鏈脂肪酸結(jié)合形成膽固醇酯。大部分膽固醇酯形成CM，少量組成VLDL，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)。o內(nèi)源性膽固醇在肝和小腸黏膜由乙酸合成而來，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A是合成膽固醇的基質(zhì)，合成過程受3羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶催化。o循環(huán)中膽固醇的去路包括構(gòu)成細(xì)胞膜，生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽，儲存于組織等。o排入腸腔的膽固醇和膽酸鹽可再吸收經(jīng)腸肝循環(huán)回收肝臟再利用。未被吸收的膽固醇在小腸下段轉(zhuǎn)化為

11、類固醇隨糞便排出202.血脂及其代謝(2)甘油三酯:o 外源性甘油三酯來自食物，消化、吸收后成為乳糜微粒的主要成分o 內(nèi)源性甘油三酯主要由小腸（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，構(gòu)成脂蛋白（主要是VLDL）后進(jìn)入血液。o 血中的甘油三酯是機體恒定的能量來源，它在LPL作用下分解為FFA供肌細(xì)胞氧化或儲存于脂肪組織。脂肪組織中的脂肪又可被脂肪酶水解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán)后供其他組織利用21（三）分類o 表型分類o 基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類o 基因分類221.表型分類（WHO，1970）表型表型血漿血漿4 4過夜外觀過夜外觀TCTCTGTGCMCMVLDLVLDLLDLLD

12、L備注備注I I奶油上層，下層混濁奶油上層，下層混濁 易發(fā)胰腺炎易發(fā)胰腺炎IIaIIa透明透明 易發(fā)冠心病易發(fā)冠心病IIbIIb透明透明易發(fā)冠心病易發(fā)冠心病IIIIII奶油上層，下層混濁奶油上層，下層混濁易發(fā)冠心病易發(fā)冠心病IVIV混濁混濁易發(fā)冠心病易發(fā)冠心病V V奶油上層，下層混濁奶油上層，下層混濁 易發(fā)胰腺炎易發(fā)胰腺炎 注: 示濃度升高; 示濃度正常; 示濃度降低23血脂異常的簡易分型血脂異常的簡易分型分 型 TC TG 相當(dāng)于WHO表型*高膽固醇血癥 IIa高甘油三酯血癥 IV （I）混合性高脂血癥 IIb（III，IV，V）注:*括弧內(nèi)為少見類型242.基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類

13、：o 分為原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常兩大類。o 繼發(fā)性血脂異?？捎扇硐到y(tǒng)性疾病所引起，也可由于應(yīng)用某些藥物所引起。o 原發(fā)性血脂異常占血脂異常的絕大多數(shù)，因遺傳基因缺陷，或與環(huán)境因素相互作用引起。原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異?？赏瑫r存在253.基因分類o 相當(dāng)一部分血脂異?；颊叽嬖谝粋€或多個遺傳基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂異常有明顯的遺傳傾向，多具有家族聚集性，稱為家族性脂蛋白異常血癥，如家族性混合型高脂血癥、家族性高甘油三酯血癥、家族性高膽固醇血癥等o 原因不明的稱為散發(fā)性或多基因性脂蛋白異常血癥26二、病因和發(fā)病機制o 脂蛋白代謝過程極為復(fù)雜，不論何種病因，若引起脂質(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵

14、酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等，均可能導(dǎo)致血脂異常27（一）原發(fā)性血脂異常o家族性脂蛋白異常血癥n 基因缺陷所致n 某些突變基因已經(jīng)闡明o 如家族性脂蛋白脂酶(LPL)缺乏癥和家族性Apo C缺乏癥可因為CM、VLDL降解障礙引起I型或V型脂蛋白異常血癥o 家族性高膽固醇血癥由于LDL受體缺陷影響LDL的分解代謝，家族性ApoB100缺陷癥由于LDL結(jié)構(gòu)異常影響與LDL受體的結(jié)合，二者主要表現(xiàn)為a型脂蛋白異常血癥等28（一）原發(fā)性血脂異常o 大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明n 多個基因與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果n 環(huán)境因素包括不良的飲食習(xí)慣、體力活動不足、肥胖、年齡增加以

15、及吸煙、酗酒等n 臨床上血脂異常與肥胖癥、高血壓、糖耐量異常或糖尿病等疾病相伴發(fā)生，與胰島素抵抗有關(guān)，稱為代謝綜合征o 血脂異?？赡軈⑴c上述疾病的發(fā)病，至少是其危險因素，或與上述疾病有共同的遺傳或環(huán)境基礎(chǔ)29（二）繼發(fā)性血脂異常1全身系統(tǒng)性疾病 如糖尿病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、過量飲酒等引起血脂異常2藥物 如噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑等。長期大量使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)脂肪分解、血漿TC和TG水平升高30三、臨床表現(xiàn)o 血脂異常可見于不同年齡、性別，患病率隨年齡而增高,高膽固醇血癥高峰在50-69歲，50歲以前男性高于女性，50歲以后女性高于男性o 某些家族

16、性血脂異常可發(fā)生于嬰幼兒o 多數(shù)血脂異?；颊邿o任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢查時被發(fā)現(xiàn)31（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變o 黃色瘤黃色瘤n 局限性皮膚隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤32（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變o 早發(fā)性角膜環(huán)出現(xiàn)于40歲以下，多伴有血脂異常。o 嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變33（二）動脈粥樣硬化o 脂質(zhì)在血管內(nèi)皮下沉積引起動脈粥樣硬化n 引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變n 某些家族性血脂異?？捎谇啻浩谇鞍l(fā)生冠心病，甚至心肌梗死34動脈粥樣硬化引

17、起的全身疾病表現(xiàn)頸動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化內(nèi)臟動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化下肢動脈粥樣硬化急性腦血管病急性腦血管病心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病主動脈瘤主動脈瘤血管性癡呆血管性癡呆夾層動脈瘤夾層動脈瘤頑固性高血壓頑固性高血壓腸系膜動脈血栓腸系膜動脈血栓間歇性跛行間歇性跛行壞疽壞疽急性腦血管病急性腦血管病主要累及大型彈力型動脈（如主動脈）和中型彈力型動脈（冠狀動脈和腦動脈最多）主要累及大型彈力型動脈（如主動脈）和中型彈力型動脈（冠狀動脈和腦動脈最多）冠狀動脈粥樣硬化是動脈冠狀動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化的最常見類型，粥樣硬化的最常見類型，是造成我國成年人死亡的

18、是造成我國成年人死亡的頭號殺手！頭號殺手！顧東風(fēng), Jiang He, 吳錫桂, 等. 中國成人主要死亡原因及其危險因素. 中國慢性病預(yù)防與控制 2006; 14(3):149-154.35（三）其它o 嚴(yán)重的高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎o 嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（尤其超過10mmol/L）可引起急性胰腺炎36四、實驗室檢查o 血脂異常是通過實驗室檢查而發(fā)現(xiàn)、診斷及分型的o 測定空腹（禁食1214小時）血漿或血清TC、TG、LDL-C和HDL-Co 抽血前的最后一餐應(yīng)忌食高脂食物和禁酒37五、診斷與鑒別診斷38（一）診斷o 詳細(xì)詢問病史，包括個人飲食和生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾

19、病、引起血脂異常的藥物應(yīng)用史以及家族史o 體格檢查須全面、系統(tǒng)，并注意有無黃色瘤、角膜環(huán)和脂血癥眼底改變等o 首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時應(yīng)在24周內(nèi)復(fù)查，若仍屬異常，則可確立診斷o 從預(yù)防的角度出發(fā)，建議20歲以上的成年人至少每5年測定一次血脂，40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢查；對于缺血性心血管疾病及其高危人群，則應(yīng)每36個月測量一次39（一）診斷血脂檢查的重點對象包括血脂檢查的重點對象包括已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、過量飲酒以及吸煙者；有冠心病或動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化證據(jù)者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂

20、血癥者。40（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)TC HDL-CHDL-C TG 合適范圍合適范圍5.18(200)1.04(40)1.76 (150)邊緣升高邊緣升高5.18-6.18(200-239)3.37-4.13(130-159)1.76-2.26(150-199)升高升高6.19(240)4.14(160)1.55(60)2.27(200)降低降低1.04(40)中國血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)【中國血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)【mmol/L(mg/dl)，2007年年】中國成人血脂異常防治指南（2007年）41（三）分類診斷o 根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類o 鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常o 對原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進(jìn)行基因診

21、斷42六、治療o 糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管疾（冠心病和缺血性腦卒中）的患病率和死亡率。o TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C則被認(rèn)為是冠心病的保護因素43mmol/L(mg/dl) 危險分層危險分層TC 5.18-6.19 (200-239 ) 或或LDL-C 3.37-4.14 (130-159 )TC6.19(240) 或或LDL-C4.14 (160)無高血壓且其他危險因素數(shù)3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)1中危高危冠心病及其等危癥高危高危中國成人血脂異常防治指南（2007年）4

22、4心血管病主要危險因素心血管病主要危險因素o血脂異常（TC、LDL-C、TG）o高血壓（BP140/90mmHg或接受降壓藥物治療）o吸煙o肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性95cm，女性90cm）o低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C40mg/dl）o早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)生心肌梗死時55歲，一級女性親屬發(fā)病時65歲）o年齡（男性45歲，女性55歲）o男性HDL-C1.55mmol/L（60mg/d1）為負(fù)性危險因素，它的出現(xiàn)可抵消一個危險因素。中國成人血脂異常防治指南（2007年）45o 低?；颊咧?0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險性 6.21 (240)

23、6.21 (240)LDL-CLDL-C 4.14(160)4.14(160)TCTC 6.99 (270)6.99 (270)LDL-CLDL-C 4.92 (190)4.92 (190)TC 6.21(240)TC 6.21(240)LDL-C4.14 (160)LDL-C 5.2 (200)5.2 (200)LDL-CLDL-C 3.41 (130)3.41 (130)TCTC 6.21 (240)6.21 (240)LDL-CLDL-C 4.14 (160)4.14 (160)TC5.2TC5.2（200200）LDL-C3.41 (130)LDL-C 4.14 (160)4.14 (

24、160)LDL-CLDL-C 2.6 (100)2.6 (100)TCTC 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.6 (100)2.6 (100)TC4.14 (160)TC4.14 (160)LDL-C2.6 (100)LDL-C 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.07 (80)2.07 (80)TC TC 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.07 (80)2.07 (80)TC3.1 (120)TC3.1 (120)LDL-C2.07 (80)LDL-C2.07 (80)中國成人血脂異常防治指南（20

25、07年）48（一）治療原則1繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主 如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。但是原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異?？赡芡瑫r存在，如原發(fā)病治療治愈或改善后，血脂異常仍然存在，考慮同時有原發(fā)性血脂異常，需給予治療2治療措施應(yīng)是綜合性的。生活方式干預(yù)是首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴(yán)格掌握指征，必要時考慮血漿凈化療法或外科治療，基因治療尚在探索之中3防治目標(biāo)水平，治療血脂異常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病49（二）生活方式干預(yù)1醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 為治療血脂異常的基礎(chǔ)，需長期堅持。根據(jù)血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動強度等制訂食譜。飲食中減少飽和脂肪酸攝入(總

26、熱量的7%)和膽固醇攝入(200mg/d)，補充植物固醇（plant stanols，2g/d）和可溶性纖維(1025g/d)。2增加有規(guī)律的體力活動 控制體重，保持合適的BMI。3其他 戒煙、限鹽、限制飲酒，禁烈性酒50（三）藥物治療1常用調(diào)脂藥物（1）HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）（2）苯氧芳酸類（貝特類）（3）煙酸類（4）膽酸螯合劑（樹脂類）（5）腸道膽固醇吸收抑制劑（6）普羅布考（7）n-3脂肪酸制劑：n-3（-3）51（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）n 作用機制o 可競爭性與HMG-COA還原酶結(jié)合，抑制體內(nèi)膽固醇的合成，加速LDL分解o 主要降低TC和LDL-C，一

27、定程度上降低TG和VLDL，輕度升高HDL-C水平n 適應(yīng)癥：高膽固醇血癥的首選藥物，用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥 52（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）洛伐他?。╨ovastatin，美降之）10-80mg/d（常用20mg/d）辛伐他?。╯imvastatin，舒降之）5-40mg/d（常用10mg/d）普伐他?。╬ravastatin，普拉固）10-40mg/d（常用20mg/d）氟伐他?。╢luvastatin，來適可）10-40mg/d（常用20mg/d）阿托伐他汀（atorvastatin，立普妥）1080mg/d（常用10mg/d）瑞舒伐他?。╮os

28、uvastatin，可定）10-40mg/d（常用10mg/d）阿托伐他汀可在任何時間服藥外，其余均為每晚頓服53（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）o 常見的不良反應(yīng)n 消化道癥狀(惡心、腹脹等）o 少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)n 轉(zhuǎn)氨酶升高( 2%)，多與合并用藥有關(guān)，如貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等若轉(zhuǎn)氨酶在正常上線2-3 倍，建議降低藥物劑量或停用并密切觀察患者肝功n 肌?。?/1000），橫紋肌溶解癥（12/10萬若與紅霉素、環(huán)孢霉素、煙酸、及貝特類合用，則發(fā)生肌病危險性增加10%30%。o 他汀類不宜用于兒童、孕婦、哺乳期婦女54（2）苯氧芳酸類（貝特類）o 作用機制n 激活過氧化體增

29、殖物激活受體PPAR(peroxisome proliferator activated receptor)，刺激apoC、LPL、 apoAI等基因的表達(dá)，抑制ApoC基因表達(dá)，增強LPL的脂解活性n 主要降低TG、VLDL-C，在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-Co 適應(yīng)證：高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂血癥55（2）苯氧芳酸類（貝特類）o 非諾貝特（fenofibrate，力平脂）每次200mg(膠囊)或160mg(片)，1次/d；與餐同服，160mg片劑也可在其它時間服用o 苯扎貝特（benzafibrate, 必降脂，阿貝他）每次0.2g，3次/d；或緩釋型0.4

30、g，每晚1次o 吉非貝齊（gemfibrozil，吉非羅齊，諾衡），每次0.6g，3次/d，因副作用大，臨床上已很少應(yīng)用。56o 不良反應(yīng)：n 主要為胃腸道：口干、食欲減退、大便次數(shù)增多n 偶見血清轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮或肌酐升高n 偶有肌炎、肌病和橫紋肌溶解綜合征n 加強抗凝藥的作用，合用時抗凝藥量宜減少1/31/2o 禁忌癥：n 有膽囊病史，嚴(yán)重肝、腎功能全，原發(fā)性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續(xù)異常n 兒童、孕婦、哺乳期婦女忌用。（2）苯氧芳酸類（貝特類）57（3）煙酸類 n 作用機制o 通過抑制cAMP的形成，降低甘油三酯酶活性，減少肝內(nèi)VLDL合成，進(jìn)而減少IDL和LDL，并抑制肝細(xì)胞利用

31、輔酶A合成膽固醇。o 降低TC、TG、LDL-C，在一定程度上升高HDL-Cn 適應(yīng)證：高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂血癥58（3）煙酸類 o 煙酸（nicotinic acid，niacin）因出現(xiàn)面部潮紅、胃腸不良反應(yīng)較多，一般難以耐受，現(xiàn)多已不用o 煙酸緩釋片：能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量，推薦劑量為12g，每晚一次用藥o 阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪）：煙酸衍生物，0.25g，每天13次，餐后口服，副作用較少，可改善葡萄糖耐量，不引起尿酸代謝變化59（4）膽酸螯合劑（樹脂類）o 作用機制n 屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻

32、礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其TC的重吸收；上調(diào)肝細(xì)胞的LDL受體，加速由TC合成膽酸，增加血中LDL清除，降低TC和LDL-Cn 主要降低TC,對高甘油三酯血癥無效o 適應(yīng)證：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥60（4）膽酸螯合劑（樹脂類）o 考來烯胺（cholestyramine，消膽胺），常用口服劑量為每次4-5g，3-4次/d，總量不超過24g/do 考來考來替哌（colestipol，降膽寧），口服每次4-5g，3次/do 服藥時從小劑量開始61（4）膽酸螯合劑（樹脂類）o 不良反應(yīng)n 腹脹、惡心、嘔吐、便秘，近年來應(yīng)用微粒制劑，副作用減少n 可干擾葉酸、地

33、高辛、華法令、甲狀腺素、普羅布考（probucol）、他汀類、貝特類及脂溶性維生素的吸收62（5）腸道膽固醇吸收抑制劑依折麥布（Ezetimibe)o 作用機制n 口服后結(jié)合成依折麥布-葡萄醛甘酸，作用于小腸刷狀緣，抑制TC和植物固醇吸收；促進(jìn)肝臟LDL受體合成，加速LDL的清除n 主要降低血清TC 和LDL-C水平o 適應(yīng)證：高TC血癥和以TC升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療o 常用劑量為10mg，每天1次o 常見副作用為胃腸道反應(yīng)、頭痛及肌肉疼痛，有可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高63（6）普羅布考（丙丁酚）o 滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，阻礙肝內(nèi)TC的乙酰乙酸酯生物合成，降低TC和LDL，同時也降低HDLo 適應(yīng)證：高TC血癥，尤其是純合子型家族性高TC血癥。o 每次0.5g，2-3次/do 不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、頭痛、眩暈等，偶見QT間期延長，為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)64（7） n-3脂肪酸（ Omega-3 fatty acids ）o 作用機制n 海魚油的主要成分，作用機制尚不清楚，可能與作用于PPARs并降低apoB分泌有關(guān)n 降低TG和輕度升高HDL-C，對TC和LDL-C無影響o 適應(yīng)證：高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂血癥o