護(hù)理不良事件原因分析與結(jié)果運(yùn)用[1]

1、 20162016年年7 7月月 歐盟委員會(huì)指出歐盟委員會(huì)指出每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到傷害住院患者由于院方原因受到傷害包括包括護(hù)理不當(dāng)護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤 澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告每每1010個(gè)個(gè)患者中就有患者中就有一個(gè)一個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果 加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約約10%10%美國(guó)調(diào)查：美國(guó)調(diào)查： 每天每天10%10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件 20%20%患

2、者住院期間遭遇過患者住院期間遭遇過至少一件至少一件不良事件不良事件 每年每年幾千萬幾千萬患者殘疾甚至死亡患者殘疾甚至死亡 每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億幾百億美金美金國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中不良事件中3050%3050%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免可以通過系統(tǒng)的介入加以避免 美國(guó)調(diào)查報(bào)告美國(guó)調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中 醫(yī)師醫(yī)師 38%38% 藥師藥師 11%11% 護(hù)士護(hù)士 38%38%但其他人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中但其他人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中 與護(hù)士有關(guān)

3、與護(hù)士有關(guān) 2%2% 我國(guó)文獻(xiàn)顯示我國(guó)文獻(xiàn)顯示 護(hù)理不良事件發(fā)生率護(hù)理不良事件發(fā)生率 2.92.916.616.6 用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤 14.914.928.2%28.2%跌倒墜床跌倒墜床 20%20% 皮膚壓傷皮膚壓傷 2.52.511.611.6非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管 1.1.胸腔引流管拔脫率胸腔引流管拔脫率 3.8%3.8% 2. 2.氣管插管拔脫率氣管插管拔脫率 3 322.5%22.5%發(fā)生護(hù)理不良事件的影響 增加病人痛苦 延長(zhǎng)病人住院日數(shù) 增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 影響護(hù)理隊(duì)伍形象 影響醫(yī)院形象主要內(nèi)容主要內(nèi)容1234護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件原因分析理

4、論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析方法護(hù)理不良事件原因分析方法5 不良事件分析結(jié)果運(yùn)用不良事件分析結(jié)果運(yùn)用流程改造流程改造 護(hù)理不良事件常見原因護(hù)理不良事件常見原因主要內(nèi)容主要內(nèi)容1234護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析方法護(hù)理不良事件原因分析方法5 不良事件分析結(jié)果運(yùn)用不良事件分析結(jié)果運(yùn)用流程改造流程改造 護(hù)理不良事件常見原因護(hù)理不良事件常見原因美國(guó)對(duì)護(hù)理不良事件的定義：美國(guó)對(duì)護(hù)理不良事件的定義：因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長(zhǎng)了病人因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間，導(dǎo)致了殘疾

5、或者兩者皆有。的住院時(shí)間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)理不良事件的定義：國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)理不良事件的定義：指指與護(hù)理相關(guān)與護(hù)理相關(guān)的損傷，在的損傷，在診療護(hù)診療護(hù)理過程中理過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸或窒息、燙傷等。藥錯(cuò)誤、誤吸或窒息、燙傷等。護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件定義 0 0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：輕微傷害

6、，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。及輕微處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。別及緊急處理。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：死亡。級(jí)：死亡。護(hù)護(hù) 理理 不不 良良 事事 件件 分分 級(jí)級(jí)（香港醫(yī)管局）級(jí)事件（警告事件）級(jí)事件（警告事件） 非預(yù)期的非預(yù)期的死亡死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成程中造成永久性功能喪失永久

7、性功能喪失。 級(jí)事件（不良后果事件）級(jí)事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害機(jī)體與功能損害。 級(jí)事件（未造成后果事件）級(jí)事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害或有輕微后果而者機(jī)體與功能造成任何損害或有輕微后果而不需要任何處理不需要任何處理可可完全康復(fù)。完全康復(fù)。 級(jí)事件（隱患事件級(jí)事件（隱患事件） 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正錯(cuò)誤，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正錯(cuò)誤，未形成事實(shí)未形成事實(shí)。不良事件分級(jí)（中國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)）不良事件分級(jí)（中國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)）易發(fā)護(hù)理不

8、良事件有哪些？ 給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤1操作失誤操作失誤2發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡3管路脫出管路脫出4病人跌倒墜床病人跌倒墜床5服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等6主要內(nèi)容主要內(nèi)容1234護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析方法護(hù)理不良事件原因分析方法5 不良事件分析結(jié)果運(yùn)用不良事件分析結(jié)果運(yùn)用流程改造流程改造 護(hù)理不良事件常見原因護(hù)理不良事件常見原因 1995 年，澳大利亞“衛(wèi)生保健質(zhì)量研究”對(duì) 2351 起差錯(cuò)事故進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，這些案件中 46% 是由于治療過程的并發(fā)癥或醫(yī)療技術(shù)不規(guī)范引起的； 15.8% 是

9、由于未正確使用有效治療導(dǎo)致的； 11.8% 是由于醫(yī)院的檢查程序、說明、咨詢服務(wù)不完善引起的； 10.9% 是由于對(duì)患者的護(hù)理不到位導(dǎo)致的； 事實(shí)上這 2351 起差錯(cuò)事故， 81.8% 是人為因素造成的。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 查對(duì)制度落實(shí)不到位查對(duì)制度落實(shí)不到位 因因不認(rèn)真執(zhí)行各種不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治查對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名住院號(hào)住院號(hào)，更

10、換液體時(shí)未，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，不嚴(yán)格遵守不嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)三查七對(duì)”，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。藥。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 查對(duì)制度落實(shí)不到位查對(duì)制度落實(shí)不到位 案例：案例：20102010年年6 6月月2929日上午，日上午， 某醫(yī)院一名護(hù)士在某醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。病人還是不治而亡。 案例：案例：20102

11、010年年5 5月月2424日，市某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員沒日，市某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員沒有按照規(guī)定進(jìn)行查對(duì)，為有按照規(guī)定進(jìn)行查對(duì)，為1717例麻疹患兒輸入了過例麻疹患兒輸入了過期半年之久的期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。家屬發(fā)現(xiàn)。護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 1、未核對(duì)藥品名稱、未核對(duì)藥品名稱2、未核對(duì)藥物的使用途徑、未核對(duì)藥物的使用途徑3、對(duì)藥物外包裝不熟悉、對(duì)藥物外包裝不熟悉4、靜脈與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注工具相、靜脈與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注工具相似似未核對(duì)藥物效期未核對(duì)藥物效期藥品管理非?；靵y藥品管理非?；靵y2. 執(zhí)行醫(yī)囑不正確 表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反

12、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。 對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間、途徑、劑量不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前 2 小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。 有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 2. 執(zhí)行醫(yī)囑不正確 案例：醫(yī)生長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+阿昔洛韋阿昔洛韋0.5mg0.5mg靜靜脈滴注脈滴注q8hq8h，當(dāng)班護(hù)士，當(dāng)班護(hù)士沒有轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單，交接班查沒有轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單，交接班查對(duì)時(shí)沒有對(duì)照電腦逐條查

13、對(duì)。過了對(duì)時(shí)沒有對(duì)照電腦逐條查對(duì)。過了1 1天之后責(zé)任護(hù)士天之后責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)漏用藥，報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)。發(fā)現(xiàn)漏用藥，報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 1、沒有及時(shí)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑；、沒有及時(shí)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑；2、沒有落實(shí)查對(duì)制度、沒有落實(shí)查對(duì)制度3. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程 由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。1）病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；2）臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；3）違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；4）違反護(hù)理操作規(guī)程，如：讓家屬給患者鼻飼造成窒息。 護(hù)理護(hù)理不良事件常

14、見原因不良事件常見原因 5）靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；6）各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；手術(shù)及檢查者；7）洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；8)給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 3. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程 案例1：患者做尿道手術(shù)，患者做尿道手術(shù)，9:109:10分開始手術(shù)，分開始手術(shù)，11:1411:14分手術(shù)完畢，分手術(shù)完畢，11:3011:30（2h2

15、h）回到科室，）回到科室，21:0021:00（已（已1010個(gè)小時(shí)），護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，個(gè)小時(shí)），護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護(hù)士交接發(fā)現(xiàn)已為給予翻身，夜班護(hù)士交接發(fā)現(xiàn)已為期壓瘡。期壓瘡。 案例案例2 2：行氣管切開患者，行氣管切開患者，2 2位護(hù)士連續(xù)兩個(gè)班口位護(hù)士連續(xù)兩個(gè)班口未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳不出來。不出來。護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 1、沒有落實(shí)交接班制、沒有落實(shí)交接班制度；度；2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足；、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足；3、沒有及時(shí)采取預(yù)防、沒有及時(shí)采取預(yù)防措施措施沒有落實(shí)氣管切開沒有落

16、實(shí)氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)4. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度 沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 4. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度 案例： 某患者某患者1111月月1212日因日因“腹痛腹痛1 1天天”進(jìn)院，于進(jìn)院，于1111月月1414日日0909時(shí)時(shí)4545分死亡。患者進(jìn)分死亡?；颊哌M(jìn)院后遵醫(yī)囑給予抑酸、抑制胰腺外分泌、降壓、抗感染等治療。院后遵醫(yī)囑給予抑酸、抑制胰腺外分泌、降壓、抗感染等治療。1313日日9 9時(shí)主時(shí)主任查

17、房患者出現(xiàn)短暫上腹輕度不適及出汗，測(cè)血壓任查房患者出現(xiàn)短暫上腹輕度不適及出汗，測(cè)血壓200/110mmHg200/110mmHg，并行床旁，并行床旁心電圖檢查，未見異常，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，建議行上腹增強(qiáng)心電圖檢查，未見異常，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，建議行上腹增強(qiáng)CTCT及腹部核磁檢及腹部核磁檢查，管床醫(yī)生開具腹部血管核磁檢查單，交付病人家屬，囑其待血壓降至查，管床醫(yī)生開具腹部血管核磁檢查單，交付病人家屬，囑其待血壓降至理想范圍內(nèi)后做核磁檢查，理想范圍內(nèi)后做核磁檢查，1313日日2121時(shí)患者服時(shí)患者服“柴芍承氣湯柴芍承氣湯”后訴腹部不適，后訴腹部不適，值班醫(yī)師查看患者，考慮服中藥后胃腸道反應(yīng)，無需特殊治療。

18、于值班醫(yī)師查看患者，考慮服中藥后胃腸道反應(yīng)，無需特殊治療。于1111月月1414日日8 8時(shí)時(shí)6 6分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實(shí)，對(duì)死因有異議，要求查看監(jiān)分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實(shí)，對(duì)死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對(duì)一級(jí)護(hù)理病人有兩次未執(zhí)行每小時(shí)巡視一次并有睡控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對(duì)一級(jí)護(hù)理病人有兩次未執(zhí)行每小時(shí)巡視一次并有睡覺現(xiàn)象，后夜共巡視約覺現(xiàn)象，后夜共巡視約5 5次。次。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 5. 護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成 患者患者 壓瘡。壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防

19、措施，未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施， 造成患者造成患者 墜床、跌倒。墜床、跌倒。 未評(píng)估患者意外拔管風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致意外拔管等等。未評(píng)估患者意外拔管風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致意外拔管等等。護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 5. 護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足案例：案例： 某院患者某院患者13:1913:19分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，麻醉清醒，神志清，未給予四肢約束，患者麻醉清醒，神志清，未給予四肢約束，患者14:20 14:20 不耐受氣管插管，自行將氣管插管拔出。立即測(cè)生不耐受氣管插管，自行將氣管插管拔出。立即測(cè)生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害命體征正常，隨

20、即告知自行拔管的危害。護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 6. 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 6. 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 案例： 護(hù)士長(zhǎng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)一名輕度躁動(dòng)且安置胃管的病人，家屬自行松解了病人約束帶。護(hù)士長(zhǎng)提醒責(zé)任護(hù)士立即給予保護(hù)性約束。責(zé)任護(hù)士臨近下班時(shí)間，發(fā)現(xiàn)病人家屬不在，找不到家屬放置的約束帶，于是將約束患者一事交給下一班護(hù)理人員。下一班護(hù)理人員由于夜間

21、收治病人，沒有及時(shí)給患者實(shí)施保護(hù)性約束，最終導(dǎo)致患者發(fā)生意外拔管。護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 1、護(hù)理人員責(zé)任心、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)；存在消極倦怠不強(qiáng)；存在消極倦怠心理。心理。2、對(duì)存在的、對(duì)存在的隱患不重視，沒有及隱患不重視，沒有及時(shí)予以處理時(shí)予以處理7. 藥品管理混亂藥品管理混亂 表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放

22、置等管理存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 7、藥品管理混亂案例：案例：醫(yī)生下臨時(shí)醫(yī)囑氯吡格雷片醫(yī)生下臨時(shí)醫(yī)囑氯吡格雷片75mg75mg一次給服患一次給服患者。服藥護(hù)士領(lǐng)回藥（者。服藥護(hù)士領(lǐng)回藥（75mg/75mg/片）后放在藥盤，有片）后放在藥盤，有護(hù)士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶?jī)?nèi)（原瓶護(hù)士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶?jī)?nèi)（原瓶25mg25mg片）。氯吡格雷片有規(guī)格片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/25mg/片和片和75mg/75mg/片，執(zhí)片，執(zhí)行護(hù)士憑以往印象，從備用藥瓶中把行護(hù)士憑以往

23、印象，從備用藥瓶中把75mg/75mg/片規(guī)格的片規(guī)格的藥當(dāng)做藥當(dāng)做25mg/25mg/片發(fā)給患者片發(fā)給患者3 3片，致患者超量服用片，致患者超量服用225mg225mg。護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 1、護(hù)理人員對(duì)藥品不熟、護(hù)理人員對(duì)藥品不熟悉；悉；2、藥品管理不規(guī)范；、藥品管理不規(guī)范；3、發(fā)藥沒有經(jīng)第二人核、發(fā)藥沒有經(jīng)第二人核對(duì)對(duì)8. 護(hù)理人員安全防范意識(shí)差 缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果驗(yàn)不足

24、，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。 護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 8. 護(hù)理人員安全防范意識(shí)差 案例：某科患者行某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶栓管植進(jìn)術(shù)栓管植進(jìn)術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開：，術(shù)后醫(yī)囑開：0.9%N-S+0.9%N-S+尿激酶尿激酶2020萬萬u.10ml/h u.10ml/h 泵入泵入, ,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進(jìn)，醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進(jìn)，但未交代清楚，護(hù)士按常規(guī)由靜脈泵

25、進(jìn)，一周后行但未交代清楚，護(hù)士按常規(guī)由靜脈泵進(jìn)，一周后行“左股靜脈造影術(shù)左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進(jìn)方式有誤，只好重新發(fā)現(xiàn)泵進(jìn)方式有誤，只好重新置管造影。置管造影。不良事件常見原因不良事件常見原因 1、護(hù)理人員對(duì)?？啤⒆o(hù)理人員對(duì)?？谱o(hù)理常規(guī)不熟悉；護(hù)理常規(guī)不熟悉；2、專業(yè)知識(shí)不足；、專業(yè)知識(shí)不足；3、醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范、醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范9. 后勤保障系統(tǒng)不完善后勤保障系統(tǒng)不完善 醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。的重要支持和保障系統(tǒng)。 隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)

26、展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來越廣，后勤管理工作的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。 藥品不能及時(shí)送到病房。藥品不能及時(shí)送到病房。 不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。 不良事件常見原因不良事件常見原因 護(hù)理不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多護(hù)理不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果因素作用的結(jié)果人人環(huán)境環(huán)境儀器設(shè)備儀器設(shè)備工作流程工作流程管理體系管理體系不良事件不良事件護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏事

27、故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏連接發(fā)生的結(jié)果連接發(fā)生的結(jié)果核對(duì)錯(cuò)誤核對(duì)錯(cuò)誤執(zhí)行錯(cuò)誤執(zhí)行錯(cuò)誤擺藥錯(cuò)誤擺藥錯(cuò)誤放置錯(cuò)誤放置錯(cuò)誤護(hù)理護(hù)理不良事件常見原因不良事件常見原因 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1234護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析方法護(hù)理不良事件原因分析方法5 不良事件分析結(jié)果運(yùn)用不良事件分析結(jié)果運(yùn)用流程改造流程改造 護(hù)理不良事件常見原因護(hù)理不良事件常見原因英國(guó)心理學(xué)家英國(guó)心理學(xué)家 James Reason 提出提出：個(gè)人觀個(gè)人觀 （ personal approach ） 系統(tǒng)觀系統(tǒng)觀 （ system approach

28、 ） 不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ) 人們的錯(cuò)誤主要是由于心理上的越軌過程引起人們的錯(cuò)誤主要是由于心理上的越軌過程引起的，比如疏忽大意、漫不經(jīng)心、缺乏積極性、魯?shù)?，比如疏忽大意、漫不?jīng)心、缺乏積極性、魯莽沖動(dòng)等。莽沖動(dòng)等。 防范重點(diǎn)在于減少人們的非正常行為的發(fā)生防范重點(diǎn)在于減少人們的非正常行為的發(fā)生。 比如比如：加強(qiáng)宣傳以引起人們對(duì)錯(cuò)誤的警覺；對(duì)加強(qiáng)宣傳以引起人們對(duì)錯(cuò)誤的警覺；對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)、教育、罰款、甚至起訴等。當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)、教育、罰款、甚至起訴等。 不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ) 個(gè)人觀個(gè)人觀 錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為

29、。“ humans are fallible and errors are to be expected ， even in the best organizations. ” “人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。 不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ) 2. 系統(tǒng)觀系統(tǒng)觀 對(duì)錯(cuò)誤的防御、屏蔽、保護(hù)措施是最重要的。系統(tǒng)的多重防御包括 , 機(jī)械式防御、依賴人的作用、依賴操作程序和管理控制（設(shè)計(jì)安全的工作流程、減少依賴記憶方法、簡(jiǎn)化作業(yè)流程與步驟等）。 不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ) 2. 系統(tǒng)觀系統(tǒng)觀 不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)不良事件原因

30、分析的理論基礎(chǔ) 個(gè)人觀個(gè)人觀系統(tǒng)觀系統(tǒng)觀由于護(hù)理服務(wù)的復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差由于護(hù)理服務(wù)的復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，既有人為因素，又有系統(tǒng)因素。錯(cuò)的發(fā)生率，既有人為因素，又有系統(tǒng)因素。當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。 不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ) 不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)，包括不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)，包括 護(hù)理護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的上報(bào)不良事件數(shù)據(jù)的上報(bào) ， 大多數(shù)的上報(bào)是非大多數(shù)的上報(bào)是非主動(dòng)、非自愿的行為，

31、主動(dòng)、非自愿的行為， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測(cè)評(píng)工具。人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測(cè)評(píng)工具。 1. 給藥錯(cuò)誤報(bào)告量表 該量表由 Wakefield 等研制，可用于了解影響護(hù)士上報(bào)不良事件的因素。涉及三個(gè)領(lǐng)域，包括為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生、錯(cuò)誤未被上報(bào)的原因和錯(cuò)誤實(shí)際上報(bào)率。該量表具有較好的信效度。 不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ) 2. 臨床不良事件報(bào)告量表 利茲大學(xué) Wilson 于 2003 年研制了 RoCAES 量表，用于了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)上報(bào)不良事件的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過、上報(bào)態(tài)度三部分。該量表也具有較好的信效度。 不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ) 3. 醫(yī)

32、護(hù)人員差錯(cuò)上報(bào)調(diào)查問卷 該問卷包括場(chǎng)景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評(píng)價(jià)、開放式問題和人口學(xué)資料的采集四部分?？捎糜谘芯酷t(yī)生、護(hù)士及藥劑師對(duì)差錯(cuò)的上報(bào)態(tài)度。 不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ) 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報(bào)告系統(tǒng)，以滿足美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報(bào)告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件信息來改善人們想通過分享醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件信息來改善患者安全的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯(cuò)和不良患者安全的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者安全。越來越事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者安全。越來越多的實(shí)踐證明，多的實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和

33、患者安全促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。研究顯示：研究顯示：建立非懲罰上報(bào)分析系統(tǒng)建立非懲罰上報(bào)分析系統(tǒng)1 1、建立上報(bào)不良事件系統(tǒng)，可不署名。、建立上報(bào)不良事件系統(tǒng)，可不署名。2 2、護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告的重要性，強(qiáng)化、護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告的重要性，強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)而不是懲罰個(gè)人的管理理念。護(hù)士長(zhǎng)關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)而不是懲罰個(gè)人的管理理念。3 3、護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告制度，每月組、護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告制度，每月組織不良事件討論分析，制定有效改進(jìn)措施?？棽涣际录懻摲治?，制定有效改進(jìn)措施。4 4、護(hù)理部或科室制定查缺補(bǔ)漏和提出有效整改

34、措施及建議的、護(hù)理部或科室制定查缺補(bǔ)漏和提出有效整改措施及建議的獎(jiǎng)勵(lì)制度，消除護(hù)士恐懼心理。獎(jiǎng)勵(lì)制度，消除護(hù)士恐懼心理。5 5、組織對(duì)不良事件分析及通報(bào)，制定持續(xù)改進(jìn)措施。、組織對(duì)不良事件分析及通報(bào)，制定持續(xù)改進(jìn)措施。6 6、護(hù)理管理者正確處理不良事件。、護(hù)理管理者正確處理不良事件。管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念把對(duì)管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念把對(duì)差錯(cuò)的個(gè)人歸因轉(zhuǎn)向系統(tǒng)歸因，即減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)備差錯(cuò)的個(gè)人歸因轉(zhuǎn)向系統(tǒng)歸因，即減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)備和懲罰，注重對(duì)組織系統(tǒng)的反思和改進(jìn)。全科護(hù)士對(duì)發(fā)生和懲罰，注重對(duì)組織系統(tǒng)的反思和改進(jìn)。全科護(hù)士對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論找方法，不良事件的發(fā)生得的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論

35、找方法，不良事件的發(fā)生得到有效地控制。到有效地控制。主要內(nèi)容主要內(nèi)容1234護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析方法護(hù)理不良事件原因分析方法5 不良事件分析結(jié)果運(yùn)用不良事件分析結(jié)果運(yùn)用流程改造流程改造 護(hù)理不良事件常見原因及案例護(hù)理不良事件常見原因及案例不良事件分析法不良事件分析法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ） 這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運(yùn)用多年，尤其在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運(yùn)用于醫(yī)療界。不良事件分析法不良事件分析法1.

36、 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ） 1997 年美國(guó)健康保健鑒定聯(lián)合委員會(huì)才引用該法調(diào)查醫(yī)院嚴(yán)重不良事件分析（sentinel events），用以分析醫(yī)療錯(cuò)誤的根本原因（root causes），并提出有效的行動(dòng)計(jì)劃（action plans），來降低或消除醫(yī)療錯(cuò)誤的危機(jī)。 不良事件分析法不良事件分析法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ） 根本原因分析 有一套完整的分析流程 ， 通過成立由多學(xué)科成員組成的事件調(diào)查小組，盡可能詳細(xì)而有特征性地描述問題，了解過程中造成差錯(cuò)的原因或潛在原因，討論程序如何改善才能減少差

37、錯(cuò)的發(fā)生。不良事件分析法不良事件分析法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ） 這一方法有利于改善治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，而非將錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人，并采取正確的行動(dòng)，有利于醫(yī)療護(hù)理安全從源頭抓起。 RCA 屬于事后反應(yīng)型，是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不良事件進(jìn)行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會(huì)發(fā)生 ? 由于是事后分析，容易受到當(dāng)事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。 問題：發(fā)生了什么事？問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事

38、件措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件? ?例：例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體不知道還有液體，沒找到，為什么，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有輸液卡，如果沒有為什按照操作規(guī)程該有輸液卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？是護(hù)士不想簽字還是不知道要是護(hù)士不想簽字還是不知道要簽字？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們簽字？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。根根 本本 問問 題題 分分 析析 法法不良事件分析法不良事件分

39、析法2. 失誤模式與效應(yīng)分析（failure mode and effects analysis ， FMEA） 失誤模式與效應(yīng)分析 是一種在工業(yè)界廣泛應(yīng)用的危險(xiǎn)分析工具。是一種前瞻性的、系統(tǒng)性的分析方法。是在潛在的差錯(cuò)還沒有發(fā)生前，就針對(duì)醫(yī)院中可能發(fā)生錯(cuò)誤的現(xiàn)存問題和對(duì)尚未實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理制度或工作流程進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 不良事件分析法不良事件分析法 失誤模式與效應(yīng)分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過由多學(xué)科成員組成分析小組，針對(duì)制度或流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)提出問題（如果這樣做出錯(cuò)了，結(jié)果會(huì)怎樣 ? 嚴(yán)重程度如何 ? 需要采取什么預(yù)防措施 ? ），并進(jìn)行分析，防患于未然，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。

40、與根本原因分析（RCA）相比， FMEA 屬于前瞻型，是對(duì)完整的制度或流程在差錯(cuò)尚未發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)見性的分析，因而 FMEA 不會(huì)受到當(dāng)事人的影響，不易出現(xiàn)偏差。 不良事件分析法不良事件分析法3. 影響因素的研究 影響因素的研究是 指通過研究分析在個(gè)體犯錯(cuò)的背后，存在的產(chǎn)生錯(cuò)誤的條件或環(huán)境，如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、任務(wù)以及患者自身七個(gè)方面，系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過程中影響患者安全的因素。 案例分析案例分析1 1：案例分析：護(hù)士甲在患者右臂肘上 3 厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。靜脈穿刺 9 個(gè)半小時(shí)后

41、，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)理員乙，乙查看后叮囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。案例分析：止血帶松解后 4 個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有 2 厘米 2 厘米水泡 2 個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。 又過了 6 個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理員乙才向醫(yī)生報(bào)告。 組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。 2 天后，病人右前臂遠(yuǎn)端 2/3 已呈紫色，行右上臂中下 1/3 截肢術(shù)。案例分析案例分析1 1：案例分析： 術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后 1 周死亡。經(jīng)醫(yī)療

42、事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。 案例分析案例分析1 1：分析發(fā)生的原因：分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識(shí)缺陷； 未及時(shí)匯報(bào)。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1234護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析理論與實(shí)踐基礎(chǔ)護(hù)理不良事件原因分析方法護(hù)理不良事件原因分析方法5 不良事件分析結(jié)果運(yùn)用不良事件分析結(jié)果運(yùn)用流程改造流程改造 護(hù)理不良事件常見原因及案例護(hù)理不良事件常見原因及案例不良事件分析結(jié)果運(yùn)用不良事件分析結(jié)果運(yùn)用-流程改造流程改造如何預(yù)防不良事件的發(fā)生，工作流程改造非常重要， 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，為加強(qiáng)醫(yī)院

43、建設(shè)，提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，迫切需要科學(xué)的護(hù)理工作流程和合理的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)來整合護(hù)理隊(duì)伍，規(guī)范護(hù)理行為。因此，護(hù)理的流程再造與持續(xù)優(yōu)化在醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中起著舉足輕重的作用。 流程改造流程改造 （一）流程改造的背景 科學(xué)合理的工作流程像一個(gè)精致的連環(huán)扣，時(shí)刻貫穿在醫(yī)院及護(hù)理管理中的方方面面。 在臨床實(shí)踐中，護(hù)理工作流程直接影響到患者的治療效果和對(duì)醫(yī)療過程的滿意度。 對(duì)于服務(wù)群體日益增長(zhǎng)的健康需求，不僅醫(yī)療體制、護(hù)理模式需要探索及轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作的內(nèi)涵、質(zhì)量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容。 因此，護(hù)理工作流程的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、優(yōu)化成為護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的重要部分。通

44、過流程建設(shè)與改造，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率，減輕護(hù)士工作壓力，以減少不良事件的發(fā)生。 （二）流程改造的對(duì)象 人流、物流、信息流既是流程管理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對(duì)象。它們相互交叉，貫穿于對(duì)患者的整個(gè)服務(wù)過程中。 人流人流人性化且科學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)人性化且科學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)院建筑群，能夠合理規(guī)院建筑群，能夠合理規(guī)劃劃患者流及員工流患者流及員工流，使，使其通暢、高效。比如患其通暢、高效。比如患者入院時(shí)自行或在急診者入院時(shí)自行或在急診護(hù)士護(hù)送、門診導(dǎo)醫(yī)引護(hù)士護(hù)送、門診導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)下，在最短的時(shí)間內(nèi)導(dǎo)下，在最短的時(shí)間內(nèi)辦好手續(xù)進(jìn)入病區(qū)；在辦好手續(xù)進(jìn)入病區(qū)；在火災(zāi)等緊急情況下，以火災(zāi)等緊急情況下，以患者、家屬

45、及醫(yī)務(wù)人員患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員快捷的疏散路線及有效快捷的疏散路線及有效程序來保證患者及員工程序來保證患者及員工的安全。的安全。 流程改造對(duì)象流程改造對(duì)象 護(hù)士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（護(hù)士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中）中的的核心部分核心部分，是整個(gè)信息流的心臟。，是整個(gè)信息流的心臟。 利用護(hù)士工作站實(shí)現(xiàn)住院患者信息的利用護(hù)士工作站實(shí)現(xiàn)住院患者信息的實(shí)時(shí)采集和管理，為患者提供全方位的服實(shí)時(shí)采集和管理，為患者提供全方位的服務(wù)；務(wù)； 自動(dòng)完成繁瑣的自動(dòng)完成繁瑣的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、床位、護(hù)理及治療等各項(xiàng)囑、床位、護(hù)理及治療等各項(xiàng)費(fèi)用的后臺(tái)費(fèi)用的后臺(tái)自動(dòng)計(jì)帳、匯總、查詢和報(bào)警自

46、動(dòng)計(jì)帳、匯總、查詢和報(bào)警； 為每一步護(hù)理過程提供決策支持，促為每一步護(hù)理過程提供決策支持，促進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法 根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念和服務(wù)宗旨，在就診、根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念和服務(wù)宗旨，在就診、住院流程等方面，住院流程等方面，簡(jiǎn)化各項(xiàng)護(hù)理工作流程簡(jiǎn)化各項(xiàng)護(hù)理工作流程的同時(shí)的同時(shí)，對(duì)必需，對(duì)必需環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、不斷環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、不斷細(xì)化細(xì)化，實(shí)施，實(shí)施階段性的流程改造階段性的流程改造。 實(shí)實(shí)施施流流程程改改造造的的方方法法1. 1. 計(jì)劃階段計(jì)劃階段 護(hù)理部根據(jù)護(hù)理不良事件的具體情況進(jìn)行缺口護(hù)理部根據(jù)護(hù)理不良事件的具體情況進(jìn)行缺

47、口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。收集護(hù)理工分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。收集護(hù)理工作流程相關(guān)資料，科學(xué)制定適合醫(yī)院的護(hù)理工作流程相關(guān)資料，科學(xué)制定適合醫(yī)院的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到人流、物流、信息流的和諧統(tǒng)作標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到人流、物流、信息流的和諧統(tǒng)一，簡(jiǎn)潔流暢。一，簡(jiǎn)潔流暢。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法2. 確立目標(biāo)確立目標(biāo) 切實(shí)滿足患者的需求，密切關(guān)注其就醫(yī)感受，切實(shí)滿足患者的需求，密切關(guān)注其就醫(yī)感受，合理并有效組織人力、物力、財(cái)力，優(yōu)化護(hù)合理并有效組織人力、物力、財(cái)力，優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高工作效率，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理理工作流程，提高工作效率，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。質(zhì)量。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施

48、流程改造的方法3. 充分調(diào)研與準(zhǔn)備充分調(diào)研與準(zhǔn)備 對(duì)組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行分對(duì)組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行分析，估量形勢(shì)，明確優(yōu)劣勢(shì)和可行性，析，估量形勢(shì)，明確優(yōu)劣勢(shì)和可行性，以及面臨的機(jī)會(huì)和威脅。以及面臨的機(jī)會(huì)和威脅。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法評(píng)估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護(hù)理物評(píng)估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護(hù)理物資是否充足，物流設(shè)計(jì)是否合理。根據(jù)科室特點(diǎn)及資是否充足，物流設(shè)計(jì)是否合理。根據(jù)科室特點(diǎn)及工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費(fèi)。充分工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費(fèi)。充分論證硬件配置及信息流能否保證人流、物流的合理論證硬件配置及信息流能否

49、保證人流、物流的合理性、流暢性，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)電腦操作系統(tǒng)的培訓(xùn)及考性、流暢性，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)電腦操作系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核。核。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法4. 設(shè)計(jì)工作流程設(shè)計(jì)工作流程 優(yōu)化的工作流程設(shè)計(jì)必須嚴(yán)密、科學(xué)、簡(jiǎn)潔，優(yōu)化的工作流程設(shè)計(jì)必須嚴(yán)密、科學(xué)、簡(jiǎn)潔，以患者為中心，以患者為中心，具備護(hù)士可操作性具備護(hù)士可操作性。 對(duì)擬定優(yōu)化對(duì)擬定優(yōu)化工作流程的各種可行方案及輔助計(jì)劃，比較并工作流程的各種可行方案及輔助計(jì)劃，比較并選選擇最佳方案擇最佳方案。比如兼顧患者就診流程的人性化及。比如兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)士快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)

50、士直接護(hù)理患者的時(shí)間。直接護(hù)理患者的時(shí)間。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法5. 制定相關(guān)流程標(biāo)準(zhǔn)制定相關(guān)流程標(biāo)準(zhǔn) 流程標(biāo)準(zhǔn)必須流程標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)謹(jǐn)，具有權(quán)威性嚴(yán)謹(jǐn)，具有權(quán)威性。如醫(yī)療糾紛的處理標(biāo)準(zhǔn)須。如醫(yī)療糾紛的處理標(biāo)準(zhǔn)須要維護(hù)醫(yī)院的良好形象。各科根據(jù)儀器的使用說明制作要維護(hù)醫(yī)院的良好形象。各科根據(jù)儀器的使用說明制作“專專科儀器操作及維護(hù)程序卡科儀器操作及維護(hù)程序卡”，加強(qiáng)?？苾x器的使用培訓(xùn)，確，加強(qiáng)?？苾x器的使用培訓(xùn)，確保正確使用搶救儀器。根據(jù)循證護(hù)理中相關(guān)的臨床實(shí)踐指南保正確使用搶救儀器。根據(jù)循證護(hù)理中相關(guān)的臨床實(shí)踐指南制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，在學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)的過程中提高護(hù)士業(yè)務(wù)制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案

51、，在學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)的過程中提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)。素質(zhì)。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法6. 討論階段討論階段 參加討論的人員除護(hù)理部人員外，還應(yīng)有相關(guān)的護(hù)理人員。參加討論的人員除護(hù)理部人員外，還應(yīng)有相關(guān)的護(hù)理人員。根據(jù)護(hù)理工作特性，結(jié)合護(hù)理流程管理內(nèi)容，根據(jù)護(hù)理工作特性，結(jié)合護(hù)理流程管理內(nèi)容，討論各項(xiàng)護(hù)理討論各項(xiàng)護(hù)理工作流程及各流程工作標(biāo)準(zhǔn)體系工作流程及各流程工作標(biāo)準(zhǔn)體系。如護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)。如護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護(hù)量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護(hù)理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血

52、、過敏性休克、理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、過敏性休克、輸血反應(yīng)等搶救流程）。討論目的在于尋找優(yōu)化流程的可行輸血反應(yīng)等搶救流程）。討論目的在于尋找優(yōu)化流程的可行性、可操作性，查漏補(bǔ)缺，以確保穩(wěn)步實(shí)施計(jì)劃。性、可操作性，查漏補(bǔ)缺，以確保穩(wěn)步實(shí)施計(jì)劃。 7. 實(shí)施階段實(shí)施階段 制定流程并組織培訓(xùn)，制定流程并組織培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理工作流程、急救流程及落實(shí)護(hù)理工作流程、急救流程及應(yīng)急預(yù)案等。最好建立應(yīng)急預(yù)案等。最好建立“多方位、多視角、多途徑的嚴(yán)多方位、多視角、多途徑的嚴(yán)密監(jiān)控系統(tǒng)密監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)行醫(yī)院、護(hù)理部及科室的三級(jí)流程控，實(shí)行醫(yī)院、護(hù)理部及科室的三級(jí)流程控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科室自查，

53、由護(hù)理質(zhì)控中心檢制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科室自查，由護(hù)理質(zhì)控中心檢查流程實(shí)施情況，征求意見，掌握信息，搜集流程執(zhí)行查流程實(shí)施情況，征求意見，掌握信息，搜集流程執(zhí)行中的問題，及時(shí)分析原因、提出對(duì)策，進(jìn)行整改。中的問題，及時(shí)分析原因、提出對(duì)策，進(jìn)行整改。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法在流程的運(yùn)行中，力求在流程的運(yùn)行中，力求醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)士間充分交流，醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)士間充分交流，以暢以暢通流程，提高效率；通流程，提高效率； 對(duì)優(yōu)化的特殊流程，可采取以點(diǎn)帶面的對(duì)優(yōu)化的特殊流程，可采取以點(diǎn)帶面的形式進(jìn)行推廣實(shí)施。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管理形式進(jìn)行推廣實(shí)施。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管理

54、流程，跌倒評(píng)估流程等。在護(hù)理管理中，鼓勵(lì)預(yù)見和發(fā)現(xiàn)問流程，跌倒評(píng)估流程等。在護(hù)理管理中，鼓勵(lì)預(yù)見和發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正偏差。每月組織護(hù)理缺陷分析討論會(huì)，對(duì)工作題，及時(shí)糾正偏差。每月組織護(hù)理缺陷分析討論會(huì)，對(duì)工作中存在的問題流程進(jìn)行修訂完善。中存在的問題流程進(jìn)行修訂完善。 實(shí)施流程改造的方法實(shí)施流程改造的方法1. 1. 執(zhí)行偏差執(zhí)行偏差 在流程優(yōu)化的執(zhí)行過程中，由于理解偏差、執(zhí)行力在流程優(yōu)化的執(zhí)行過程中，由于理解偏差、執(zhí)行力不強(qiáng)、惰性滋長(zhǎng)等不良因素，常常會(huì)出現(xiàn)流程執(zhí)行不強(qiáng)、惰性滋長(zhǎng)等不良因素，常常會(huì)出現(xiàn)流程執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)與護(hù)理人員間的溝通不到位的現(xiàn)象。護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)與護(hù)理人員間的溝通

55、與協(xié)調(diào)，及時(shí)獲得反饋流程執(zhí)行中的問題。組織護(hù)與協(xié)調(diào)，及時(shí)獲得反饋流程執(zhí)行中的問題。組織護(hù)士長(zhǎng)參加流程管理及全院質(zhì)控活動(dòng)，加大監(jiān)控力度，士長(zhǎng)參加流程管理及全院質(zhì)控活動(dòng)，加大監(jiān)控力度，及時(shí)糾正偏差。及時(shí)糾正偏差。 流程改造中存在的問題及相應(yīng)對(duì)策流程改造中存在的問題及相應(yīng)對(duì)策 2. 注重提高護(hù)士綜合素質(zhì)注重提高護(hù)士綜合素質(zhì) 護(hù)士由于專注于流程中的單一任務(wù)，可能降低其他護(hù)士由于專注于流程中的單一任務(wù)，可能降低其他工作技能。如經(jīng)常上責(zé)任制的護(hù)士不熟悉夜班工作工作技能。如經(jīng)常上責(zé)任制的護(hù)士不熟悉夜班工作流程，夜班護(hù)士不熟悉電腦處理醫(yī)囑流程等。對(duì)此，流程，夜班護(hù)士不熟悉電腦處理醫(yī)囑流程等。對(duì)此，各科室在保證正常工作秩序的基礎(chǔ)上，進(jìn)行輪班排各科室在保證正常工作秩序的基礎(chǔ)上，進(jìn)行輪班排班，綜合提升護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的全班，綜合提升護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的全面培訓(xùn)與考核。面培訓(xùn)