電子病歷功能規(guī)范VIP

1、電子病歷功能規(guī)范按照廣東省病歷書寫規(guī)范及結(jié)合醫(yī)院需要設(shè)計病歷格式，實現(xiàn)不同病歷之間的數(shù)據(jù)共享。1 病歷書寫支持1) 一般文字輸入、排版功能。支持中英文字輸入、分段、首行縮進等文字編輯功能。2) 支持病歷模板調(diào)用功能。3) 支持表格式病歷。4) 特殊符號的輸入功能。如攝氏度符號等特殊字符的快速輸入功能。5) 文本在同一病人病歷間的拷貝。6) 檢驗、檢查結(jié)果的調(diào)入。7) 電子病歷的痕跡顯示功能，可選擇是否顯示病歷的修改痕跡。2 病歷安全保密控制1) 屏蔽外部文件復(fù)制功能，防止病歷內(nèi)容在不同病人間的復(fù)制引起的描述病情千篇一律，張冠李戴，前后矛盾。2) 病歷修改權(quán)限的控制，嚴(yán)格按照三級醫(yī)生檢診權(quán)限對病

2、歷內(nèi)容的修改進行控制，3) 運轉(zhuǎn)及出院病歷的封存?？蓵簳r封存(解封)運轉(zhuǎn)中病歷，封存出院歸檔后的病歷。病歷一經(jīng)封存，臨床科室均不得修改。3 病歷及時性監(jiān)控及提醒1) 通過多個時點對病歷完成時限進行監(jiān)測。入院、病情狀態(tài)的轉(zhuǎn)換、交接班、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡等多個時點設(shè)置病歷完成的時限，并形成數(shù)據(jù)。2) 對病案質(zhì)量控制所設(shè)置的時間段內(nèi)需完成的病歷進行提醒。3) 轉(zhuǎn)科、出院時需提醒醫(yī)師停醫(yī)囑。4) 醫(yī)生可在工作站查詢病歷完成時限監(jiān)控信息。4 病案回收及歸檔1) 嚴(yán)格按照出院后3天，死亡后7天病案必須歸檔的規(guī)定對紙質(zhì)病案及電子病歷進行回收，由病案科病歷回收人員對回收的病歷進行確認，并對紙質(zhì)病歷的完整性

3、進行評價。2) 回收后的病案處于封存狀態(tài)，臨床醫(yī)師不得修改。3) 如病歷不完整或缺陷、缺頁，則由病案回收人員退回，退回內(nèi)容含紙質(zhì)病案及電子病歷，待臨床科室補齊病歷病案回收人員再次進行回收審查工作。5 病歷質(zhì)量控制1) 主觀性評分?？稍O(shè)置主觀性評分的內(nèi)容及分值，評分內(nèi)容均區(qū)分在院及出院評分。并在對病案進行審閱的時候可對該評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定。2) 客觀性評分?？赏ㄟ^對病歷完成時限信息、醫(yī)囑信息、電子病歷信息等信息的加工、提取、判斷，動態(tài)生成自動評分內(nèi)容及分值。評分內(nèi)容均區(qū)分在院及出院評分。醫(yī)生的工作站中可使用自評功能，以便及早發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量問題。3) 根據(jù)主觀性評分和客觀性評分生成病案評分值，如是不合

4、格病案則退回科室進行處理，合格病案則封存歸檔。不合格病案內(nèi)容的信息需能顯示到醫(yī)生工作平臺上，以便修正。4) 可分配權(quán)限給各科室負責(zé)病案質(zhì)量工作評定的人員進行病案評分工作。6 病案借閱1) 臨床醫(yī)師可通過病案借閱功能借閱已封存的病案。由臨床醫(yī)師提交借閱病案的原因及條件；病案科審批醫(yī)師提交的申請，設(shè)定借閱時間及選擇借出的病案。2) 已到借出時限的電子病歷自動回收。3) 可查閱病案的借閱情況。7 病案相關(guān)統(tǒng)計查詢1) 病歷回收歸檔相關(guān)統(tǒng)計a)歸檔工作質(zhì)量監(jiān)控統(tǒng)計表2) 病案質(zhì)量相關(guān)統(tǒng)計a) 質(zhì)控病案登記表b) 質(zhì)控科室情況匯總表c) 病案質(zhì)控存在問題簡表d) 病案質(zhì)控分數(shù)統(tǒng)計表e)病歷完成時限匯總統(tǒng)

5、計表f)醫(yī)師書寫病歷評分表g)醫(yī)師書寫病歷評分及書寫缺陷分布表h)在院病案質(zhì)控統(tǒng)計詳表i)質(zhì)控匯總表3) 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控a)病歷書寫完成時限監(jiān)控b)上級醫(yī)師病歷審閱時限監(jiān)控c)病歷質(zhì)控員病歷工作監(jiān)控d)歸檔工作質(zhì)量監(jiān)控e)病例討論監(jiān)控f)知情同意書監(jiān)控g)病歷模板管理監(jiān)控h)病歷修改過程監(jiān)控i)新收病人檢診及時性監(jiān)控j)會診監(jiān)控k)住院醫(yī)囑及時性監(jiān)控l)抗菌藥物使用監(jiān)控m)圍手術(shù)期監(jiān)控n)手術(shù)申請審批質(zhì)量監(jiān)控電子病歷功能規(guī)范詳細內(nèi)容:電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)是指醫(yī)院內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲和訪問，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化

6、服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。主要包括電子病歷創(chuàng)建、住院病歷管理、醫(yī)囑管理、檢查檢驗報告管理、臨床知識庫、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、電子病歷查詢、展現(xiàn)功能、打印/輸出功能、系統(tǒng)擴展功能。電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)基本功能:1 自動獲取或提供以下信息：1）病人基本信息：就診卡號、病案號、姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等；2）病人的診斷信息；3）操作人員的身份標(biāo)識；2 電子病歷內(nèi)容按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容。3 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)

7、應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。4 可設(shè)置電子病歷醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。5 具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。6 滿足國家信息安全等級保護制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。7 為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單

8、病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。8 支持病案調(diào)閱，實現(xiàn)調(diào)閱權(quán)限自動回收功能。9 支持示教病案借閱功能。10 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CK磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。11 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。12 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。13 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。14 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本,打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。15 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。16 建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人