廣西中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格認定申請書_第1頁
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1、中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格認定申請書申請單位 申請時間 廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。 二、“醫(yī)療等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。 三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內(nèi)部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點服務管理的部門。 四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。 五、最后一欄由自治區(qū)勞動和社會保障廳負責填寫。 六、醫(yī)療機構向自治區(qū)勞動和社會保障廳提交本申請書時，要附加以下材料: 1、執(zhí)業(yè)許可證副本； 2、大型醫(yī)療儀器設備清單； 3、上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診

2、療服務量 (包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等)，以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力； 4、符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料； 5、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、自治區(qū)勞動和社會保障廳規(guī)定的其他材料。單位名稱機構代碼法人代表所有制形式機構類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系人聯(lián)系 執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號衛(wèi)生技術人員構成總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 生護 士醫(yī)技人員其他人員合 計科室設置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請內(nèi)容 法人代表簽字： （印章） 年 月 日勞動和社會保障廳意見業(yè)務處室初審意見（單位印章）年 月 日分管領導審定意見（單位印章）年 月 日上一年度業(yè)務收支及診療服務量情況單位：業(yè)務收支及服務量總收入醫(yī)療收入藥品收入其他收入 總支出門診診療人數(shù)平均每一診療人次醫(yī)療費住院人數(shù)出院者平均住院日平均每一住院者住院醫(yī)療費住院者平均每天住院醫(yī)療費公費醫(yī)療總收入醫(yī)療收入藥品收入其他收入 總支出門診診療人數(shù)平均每一診療

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