血管內(nèi)淋巴瘤病

1、血管內(nèi)淋巴瘤病1.病史簡(jiǎn)介：患者男，74歲。1997年9月起不明原因的發(fā)熱，體溫38 39 ，間隙性、熱型無規(guī)律，伴咽喉疼痛，食欲減退和全身皮膚瘙癢。用抗炎和對(duì)癥處理無效，病情加重，出現(xiàn)消瘦，2個(gè)月中體重減輕14公斤。內(nèi)科以“發(fā)熱和消瘦待查”于1997年11月14日入院。體檢：反應(yīng)遲鈍，記憶力極差。皮膚無黃染、出血點(diǎn)和皮疹。淺表淋巴結(jié)不大。心肺聽診正常。肝臟無腫大。脾臟右側(cè)臥位肋緣下三指，質(zhì)地軟，無觸痛。血常規(guī)：白細(xì)胞5.9109/L，中性粒細(xì)胞0.69，淋巴細(xì)胞0.31；紅細(xì)胞2.231012/L，血小板62109/L。B超檢查右側(cè)甲狀腺混合性占位，腫塊大小為14 mm16 mm，131I同

2、位素掃描為“冷結(jié)節(jié)”。CT和MRI先后檢查5次，主要發(fā)現(xiàn)：(1)腦萎縮，雙側(cè)顳葉、頂葉、基底節(jié)和小腦多發(fā)性小灶性缺血。(2)肝、腎多發(fā)性囊腫。(3)脾腫大。上消化道造影和內(nèi)鏡檢查無異常。免疫球蛋白、前列腺特異性抗原、前列腺酸性磷酸酶、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19測(cè)定值、補(bǔ)體水平都在正常范圍。血培養(yǎng)、抗核抗體、肥達(dá)反應(yīng)、尿本周蛋白、血瘧原蟲檢查都為陰性。骨髓涂片報(bào)告：粒、紅和巨核三系增生，形態(tài)無異常。骨髓活檢報(bào)告：造血組織輕度增生，無異常細(xì)胞。住院期間，先后采用抗細(xì)菌、抗結(jié)核、抗瘧疾和小劑量皮質(zhì)激素治療都不能控制病情發(fā)展。出現(xiàn)惡液質(zhì)和全身衰竭，1998年2月18日死亡?；颊咭郧霸歼^霍亂、瘧疾、

3、腸道阿米巴病、急性肝炎。1986年曾做直腸類癌切除術(shù)。2.初步診斷：(1)隱匿性惡性腫瘤；(2)亞急性甲狀腺炎。3.病理檢查：腦解剖：腦重1 200克、腦回變狹、腦溝變深。腦膜光滑、額葉、顳葉、枕葉、間腦和小腦切面見多灶性點(diǎn)狀出血?；讋?dòng)脈輕度硬化。鏡檢：腦組織多灶性出血，并有微血栓形成。腦膜及出血區(qū)腦實(shí)質(zhì)小血管腔內(nèi)充滿單個(gè)核細(xì)胞，直徑1215 m，圓形，核不規(guī)則，染色質(zhì)粗塊狀，核仁12個(gè)，偏中心。細(xì)胞散在分布。部分血管壁壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(1)。 1血管腔內(nèi)充滿腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞大，大多數(shù)單核，個(gè)別雙核，散在分布，血管壁壞死，淋巴細(xì)胞，中性粒白細(xì)胞浸潤(rùn)HE3202血管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞L26標(biāo)記陽性

4、ABC法480 4.此例曾在1998年全國(guó)第六次淋巴瘤學(xué)術(shù)會(huì)議上討論過。本病例特點(diǎn)：(1)老年男性；(2)主要表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱和進(jìn)行性消瘦；(3)臨床各項(xiàng)檢查均未能提示惡性腫瘤；(4)多種非抗腫瘤治療均無效；(5)病情兇險(xiǎn)，從發(fā)病至死亡僅5個(gè)月；(6)組織學(xué)檢查腦小血管內(nèi)充滿大量圓形腫瘤細(xì)胞。病理上惡性腫瘤的診斷可確立。血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞的來源可考慮為(1)急性白血病，但患者外周血象和骨髓檢查無白血病依據(jù)。(2)轉(zhuǎn)移性未分化癌，本例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，形態(tài)學(xué)上瘤細(xì)胞散在分布，無聚集成巢現(xiàn)象，也沒有類癌的特點(diǎn)，基本可以排除，但仍需進(jìn)行免疫組化標(biāo)記。(3)惡性血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮瘤。Dabska首先報(bào)道，組織

5、學(xué)特點(diǎn)為血管內(nèi)皮增生、細(xì)胞圓形、立方形或矮柱狀，形成乳頭狀和菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。但此瘤僅發(fā)生于嬰幼兒，主要累及皮膚和皮下血管，惡性程度低，尚無累及中樞神經(jīng)和死于腫瘤的報(bào)道，與本例不符。最后考慮淋巴瘤，血管內(nèi)播散(白血病化)的可能性最大，原發(fā)病灶可能在脾臟或深部器官。5.尸解所見：胸腔和腹腔各臟器均未發(fā)現(xiàn)腫瘤?？v隔、腸系膜、后腹膜淋巴結(jié)無腫大。脾臟腫大，重400 g，切面暗紅色，均質(zhì)。肝臟、腎臟多發(fā)性囊腫。雙側(cè)甲狀腺輕度腫大，切面結(jié)節(jié)狀，暗紅色。鏡檢：腦、肺、胸腺、心外膜、腎小球、胰腺、前列腺、精索、睪丸諸多器官的小血管內(nèi)充滿單個(gè)核腫瘤細(xì)胞。甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)狀增生，濾泡大小不一、上皮單層扁平。肝和腎囊腫

6、內(nèi)襯單層扁平細(xì)胞。脾臟紅髓增生、脾竇充血、脾小體存在，無異常細(xì)胞。骨髓和其他器官均無異常改變。6.免疫組化標(biāo)記：腫瘤細(xì)胞白細(xì)胞共同抗原、L26陽性(2)；UCHL1、癌胚抗原、嗜鉻粒A、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、波形蛋白、S-100蛋白、KP-1、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、肌特異性肌動(dòng)蛋白(MSA)、第八因子相關(guān)抗原、CD34均陰性。7.最后病理診斷：高度惡性血管內(nèi)淋巴瘤病，B細(xì)胞性。8.經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：血管內(nèi)淋巴瘤病(Intravascular Lymphomatosis, IVL)非常罕見，文獻(xiàn)報(bào)道不到60例。Pflege等首先以“皮膚系統(tǒng)性血管內(nèi)皮瘤病(網(wǎng)狀內(nèi)皮病?)”報(bào)道。文獻(xiàn)中曾用名稱有“嗜血管性淋巴

7、瘤”、“血管內(nèi)淋巴瘤”、“惡性血管內(nèi)皮瘤病”、“腫瘤性血管內(nèi)皮增生癥”等1。直至80年代中期通過免疫組織化學(xué)標(biāo)記，Southern印跡法和PCR方法檢測(cè)Ig基因重排才明確其淋巴瘤的本質(zhì)。WHO(1997年)淋巴瘤組織學(xué)分類草案中將其歸入彌漫性大B細(xì)胞性惡性淋巴瘤，血管內(nèi)型。IVL主要發(fā)生在中老年人，病變可累及任何器官，但以皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)最明顯。因淋巴瘤細(xì)胞阻塞腦小血管，造成腦多灶性梗死，引發(fā)多種神經(jīng)癥狀。由于IVL患者骨髓和外周血檢查正常，淋巴結(jié)不腫大，所以絕大多數(shù)患者死亡后經(jīng)過尸體解剖才診斷為IVL。穿刺活檢診斷IVL的病例較少2。因此，對(duì)不明原因的發(fā)熱、消瘦，并有無法解釋的皮膚和神經(jīng)癥

8、狀時(shí)應(yīng)考慮IVL的可能性。IVL免疫表型大多數(shù)是B細(xì)胞性，少數(shù)為T細(xì)胞性3。個(gè)別報(bào)道有T-B雙表達(dá)或組織細(xì)胞型，但未經(jīng)分子生物學(xué)證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)IVL中的淋巴瘤細(xì)胞缺乏白細(xì)胞粘附分子CD11A和CD18，可能與細(xì)胞不能粘附和游出血管有關(guān)。最近用PCR方法檢測(cè)骨髓組織學(xué)正常的IVL患者骨髓，發(fā)現(xiàn)有IgH基因重排，表明骨髓中有少量腫瘤細(xì)胞4。(金曉龍朱雄增整理)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院病理科通信作者：金曉龍，200025參考文獻(xiàn)1Demirer T, Dail DH, Aboulafia DM. Four varied cases of intravascular lymphomatosis a

9、nd a literautre review. Cancer, 1994,73:1738-1745.2Sepp N, Schuler G, Romani N, et al. “Intravascular Lymphomatosis” (Angioendothelioma): Evidence for a T-cell origin in two cases. Hum Pathol, 1990,21:1051-1058.3Stroup RM, Sheibani K, Moncada A, et al. Angiotropic (Intravascular) large cell lymphoma. A clinicopathologic study of seven cases with unique clinical presentations. Cancer, 1990,66:1781-1788.4DiGiuseppe JA, Hartmann DP