第十八章周圍血管疾病病人的護(hù)理

1、第十八章第十八章周圍血管疾病病人的護(hù)理周圍血管疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 周圍血管損傷 外傷原因：外傷原因：p 銳性損傷。p 鈍性損傷。p 牽拉、撕裂傷。 損傷類型：損傷類型：p 血管斷裂：部分?jǐn)嗔?。完全斷裂?p 血管挫傷p 血管痙攣與外界是否相通：與外界是否相通：p 開放性損傷p 閉合性損傷病因及分類病因及分類血管損傷后的病理生理血管損傷后的病理生理血管受到機(jī)械外傷力后主要發(fā)生以下繼發(fā)性變化：血管受到機(jī)械外傷力后主要發(fā)生以下繼發(fā)性變化：o 血管痙攣o 血栓形成o 局部出血o 肢體缺血臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷一、出血：動(dòng)脈靜脈，不全斷裂完全斷裂。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷二二、血腫：、血腫：

2、靜脈出血血腫張力低；動(dòng)脈出血血腫張力高。三、肢體腫脹：三、肢體腫脹：原因血腫； 主要回流靜脈堵塞。嚴(yán)重者可形成張力性水皰。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷四、肢體缺血表現(xiàn)：四、肢體缺血表現(xiàn)：動(dòng)脈性缺血?jiǎng)用}性缺血 靜脈性缺血靜脈性缺血 混合性缺血混合性缺血皮膚顏色皮膚顏色蒼白暗紫暗灰皮膚溫度皮膚溫度低低低肢體腫脹肢體腫脹不腫或癟陷 腫脹腫脹毛細(xì)血管毛細(xì)血管充盈反應(yīng)充盈反應(yīng)慢 無快 無不定 特殊檢查特殊檢查 在診斷和定位困難時(shí)，有條件的可做1 動(dòng)脈造影 動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈多處傷、晚期動(dòng)脈傷、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)、靜脈瘺等。但動(dòng)脈造影可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。 2 其他 如多普勒血流檢測(cè)儀、超聲波血流探測(cè)

3、器 等，對(duì)血管損傷診斷有一定幫助。 手術(shù)探查手術(shù)探查 在急性肢體缺血情況下，不能明確診斷時(shí)，應(yīng)及早行手術(shù)探查處理原則一、一、 急救止血急救止血( (一一) )加壓包扎法加壓包扎法 用無菌紗布或潔凈布類填塞及覆蓋傷口，并以繃帶加壓包扎。包扎不宜過緊，應(yīng)以既能止血又不影響肢體遠(yuǎn)側(cè)循環(huán)為原則。包扎后應(yīng)t抬高患肢，注意觀察遠(yuǎn)端血運(yùn)，并及時(shí)轉(zhuǎn)送，作進(jìn)一步處理。( (二二) )指壓法指壓法 為短暫的應(yīng)急止血措施。出現(xiàn)血管斷裂后，立即用手指或手掌壓迫出血?jiǎng)用}的近側(cè)端，并立即用包扎法或其他方法止血。( (三三) )止血帶止血法止血帶止血法 充氣止血帶壓力均勻，壓力大小可以調(diào)節(jié)，是理想的止血帶。 寬橡膠帶式止血

4、帶接觸面大，彈性好。橡膠管止血帶使用方便，止血效果好，但接觸面小，易損傷組織。較寬的帆布帶也可。 一般縛在上臂的上13或大腿中部?？`止血帶處應(yīng)加襯墊，以免壓壞皮膚。 上止血帶的時(shí)間應(yīng)盡對(duì)能短，應(yīng)爭取在1.5-2h內(nèi)采取進(jìn)一步止血方法。( (四四) )鉗夾止血法鉗夾止血法 如有可能，在傷口內(nèi)用止血鉗夾住大血管斷瑞，連止血鉗一起包扎在傷口內(nèi)，迅速轉(zhuǎn)移，以作進(jìn)一步處理。( (五五) )血管結(jié)扎法血管結(jié)扎法 對(duì)無修復(fù)條件而需長途運(yùn)送者，可作初步清創(chuàng)，結(jié)扎血管斷瑞。不用止血帶，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)大隱靜脈移植吻合動(dòng)脈人造血管修復(fù)股靜脈探查腘動(dòng)靜脈斷裂吻合動(dòng)脈動(dòng)靜脈修復(fù)第二節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）病例介紹o 劉大

5、爺，家住上海，今年63歲，有高血壓十多年了，心臟也不是很好，近幾年總覺得左腿發(fā)涼、麻木，近1年來走路沒走兩步就覺得腿疼的厲害，近日來更是覺得不走路都疼，真是“坐立難安”啊。心疼老伴的李阿姨心里很是焦急，每晚都為劉大爺泡腳，想緩解他的疼痛，誰知，卻把腳泡壞了近日，李阿姨帶著劉大爺來到了長海醫(yī)院，一經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)劉大爺原來是得了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥.為什么劉大爺會(huì)得這個(gè)病呢？何為動(dòng)脈硬化閉塞癥？o 動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是一種全身性疾病，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、鈣化、既發(fā)血栓形成等，是導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞的一組慢性缺血性疾病。o 本病以下肢最常見，多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。o 病人多合并

6、有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等。何為動(dòng)脈硬化閉塞癥？o 動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是一種全身性疾病，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、鈣化、既發(fā)血栓形成等，是導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞的一組慢性缺血性疾病。o 本病以下肢最常見，多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。o 病人多合并有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等。臨床分期o 期（輕微癥狀期）o 期（間歇性跛行期）o 期（靜息痛期）o 期（潰瘍和壞死期）期（輕微癥狀期）o 多數(shù)病人無明顯臨床癥狀，或僅有怕冷、行走異常等輕微癥狀期（間歇性跛行期）o 是ASO的特征性表現(xiàn)，主要癥狀為活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行。病人在行走時(shí)，由于缺血缺氧，小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛以

7、及疲乏無力，必須停止行走，休息片刻，癥狀緩解后繼續(xù)行走，癥狀反復(fù)出現(xiàn)。期（靜息痛期）o 以靜息痛為主要癥狀，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展病變動(dòng)脈不能滿足靜息時(shí)下肢血供，組織缺血嚴(yán)重引起持續(xù)性疼痛，即靜息痛，夜間更甚。o 疼痛時(shí)迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或者輾轉(zhuǎn)不安，或借助肢體下垂以減輕疼痛。o 此期患肢常有營養(yǎng)性改變，表現(xiàn)為皮膚蠟紙樣，患足下地時(shí)潮紅，上抬時(shí)蒼白，小腿肌肉萎縮，常常是趨于壞疽的前兆。期（潰瘍和壞死期）o 除了靜息痛外，癥狀繼續(xù)加重，出現(xiàn)趾端發(fā)黑、干癟、壞疽或缺血性潰瘍。如繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。治療o 1.非手術(shù)治療 o 主要目的是降血脂和血壓，控制糖尿

8、病，改善高凝狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)的建立。一般治療包括嚴(yán)格戒煙，進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟叫绣憻?，注意足部護(hù)理、避免損傷。o 治療的藥物多為血管擴(kuò)張藥物、抗血小板藥物和降脂藥物等。2.手術(shù)治療o 目的在于通過手術(shù)或者管腔內(nèi)治療方法，重建動(dòng)脈通路o 現(xiàn)常用的方法有 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）合并支架術(shù)，是目前的首選方法 ；動(dòng)脈旁路手術(shù)； 血栓內(nèi)膜切除術(shù) ；靜脈動(dòng)脈化；截肢術(shù)經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)o經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是經(jīng)導(dǎo)管等器械擴(kuò)張?jiān)偻▌?dòng)脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹

9、窄或閉塞性病變，這一療法是60年代開始應(yīng)用的，在80年代前主要采用球囊導(dǎo)管進(jìn)行治療，稱為球囊血管成形術(shù)（balloon angioplasty）。在80年代陸續(xù)出現(xiàn)了幾種血管成形術(shù)的新技術(shù)，主要是激光血管成形術(shù)、粥樣斑切除術(shù)、血管內(nèi)支撐器等。護(hù)理措施o 1.非手術(shù)治療護(hù)理o 2.術(shù)后護(hù)理1.非手術(shù)治療護(hù)理o疼痛護(hù)理 舒適的環(huán)境、選擇合適體位。早期可遵醫(yī)囑服用擴(kuò)血管藥物疼痛劇烈的中晚期病人可遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥物。o患肢護(hù)理 a.保暖：勿過冷或過熱刺激 b.保持足部清潔。o心理護(hù)理 情感支持，減輕焦慮，樹立信心o體位 頭高腳低位，避免久站久坐o功能鍛煉 Buerger運(yùn)動(dòng)o飲食 低熱量低糖低脂飲

10、食，多食蔬菜水果 戒煙2.術(shù)后護(hù)理o體位 平臥 術(shù)肢伸直 臥床制動(dòng)2周 o病情觀察 a. 皮溫 血運(yùn) 感覺及脈搏強(qiáng)度ob.保暖 c.有無腫脹、麻木、劇烈疼痛、皮溫降低，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生o引流管 觀察量、顏色及性狀，保持通暢 切勿滑脫o功能鍛煉o并發(fā)癥 出血 血管栓塞 感染 吻合口假性動(dòng)脈瘤 2.飲食指導(dǎo) o 進(jìn)食低熱量、低糖、低膽固醇及低脂食物，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化；多攝取維生素，以維持血管平衡肌的彈性。多食蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如魚、蝦等 戒煙3.控制好發(fā)因素o 控制高血壓病；降血脂治療；o 嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療的關(guān)鍵o 肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒激動(dòng)等也是動(dòng)脈

11、硬化的易發(fā)因素，需有效控制。4.藥物治療o 旁路術(shù)后病人遵醫(yī)囑服用抗血小板聚集或抗凝、降血脂及降血壓等藥物，防止血栓形成，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)的形成。每1-2周復(fù)查凝血功能，觀察皮膚粘膜、牙齦有無出血傾向。5.定期復(fù)查 o 出院3-6個(gè)月后到門診復(fù)查，以了解血管通暢情況 第四節(jié)原發(fā)性下肢靜脈曲張病人的護(hù)理o 掌握：掌握： 下肢靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施；下肢靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施； 彈力繃帶的使用；彈力繃帶的使用；o 熟悉：熟悉： 下肢靜脈曲張的病因及治療要點(diǎn)；下肢靜脈曲張的病因及治療要點(diǎn)； 常用輔助檢查；常用輔助檢查；o 了解：了解： 護(hù)理目標(biāo)、解剖生理。護(hù)理目標(biāo)、解剖生理。概述：o

12、 下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈擴(kuò)張、伸長下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈擴(kuò)張、伸長、迂曲形成曲張狀態(tài)的一種疾病。、迂曲形成曲張狀態(tài)的一種疾病。o 多見于多見于大隱靜脈及其屬支大隱靜脈及其屬支，常并發(fā)慢性潰瘍，常并發(fā)慢性潰瘍。解剖生理：o 大隱靜脈大隱靜脈起源于足背靜起源于足背靜脈網(wǎng)脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵圓窩，匯入股靜脈。卵圓窩，匯入股靜脈。o 小隱靜脈小隱靜脈起自足背靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的網(wǎng)的外側(cè)外側(cè)，經(jīng)外踝后沿，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。脈。 在大隱靜脈匯入股靜脈在大隱靜脈匯

13、入股靜脈處、小隱靜脈匯入腘靜處、小隱靜脈匯入腘靜脈處脈處都有較堅(jiān)韌的瓣膜都有較堅(jiān)韌的瓣膜。o 原發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)l(fā)性下肢靜脈曲張主要病因是：主要病因是：o 靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷（基本原因基本原因）o 靜脈內(nèi)壓力增高（靜脈內(nèi)壓力增高（誘發(fā)因誘發(fā)因素素）o 繼發(fā)性下肢靜脈曲張繼發(fā)性下肢靜脈曲張 常繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜常繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞及功能不全、深靜脈阻塞及深靜脈外病變等疾病。深靜脈外病變等疾病。病因病理：o 大隱靜脈瓣破壞大隱靜脈瓣破壞影響其遠(yuǎn)側(cè)和交通支靜脈瓣影響其遠(yuǎn)側(cè)和交通支靜脈瓣及小隱及小隱V V。離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，。離心愈遠(yuǎn)，

14、靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，而承受的壓力愈高。而承受的壓力愈高。 特點(diǎn)特點(diǎn): :后期比早期進(jìn)展迅速，曲張靜脈在小腿比后期比早期進(jìn)展迅速，曲張靜脈在小腿比大腿明顯。大腿明顯。 o 淺靜脈擴(kuò)張、血管壁通透性增加淺靜脈擴(kuò)張、血管壁通透性增加血液中大分血液中大分子物質(zhì)滲入組織間隙子物質(zhì)滲入組織間隙皮膚和皮下組織攝取營皮膚和皮下組織攝取營養(yǎng)障礙養(yǎng)障礙皮膚和皮下組織水腫、纖維化皮膚和皮下組織水腫、纖維化皮下皮下脂肪壞死、皮膚萎縮、壞死脂肪壞死、皮膚萎縮、壞死潰瘍。潰瘍。1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg特倫德特倫德倫堡試驗(yàn)倫堡試驗(yàn))： 用來用來測(cè)定大隱靜脈瓣膜測(cè)定大隱靜脈

15、瓣膜的功能。的功能。方法：方法：o 平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。輔助檢查o站立后，站立后，10s內(nèi)解開止血帶，大隱內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示提示大隱靜脈瓣膜功能不全大隱靜脈瓣膜功能不全。o淺靜脈如緩慢地淺靜脈如緩慢地(超過超過30s)而逐漸而逐漸充盈，屬于充盈，屬于正常情況正常情況，是血液由，是血液由毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。o如果病人站立后，止血帶如果病人站立后，止血帶未未解開解開而止血帶下方的淺

16、靜脈迅速充盈而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明，說明小隱靜脈或某些交通靜脈小隱靜脈或某些交通靜脈功能不全功能不全。2、深靜脈通暢試驗(yàn)（、深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes佩爾特試驗(yàn)）佩爾特試驗(yàn)） 患者站立，在患肢大腿上患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)節(jié)1020次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流。流。 若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；通暢； 若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻若曲張靜脈不減輕，甚至加重

17、，說明深靜脈阻塞。塞?？键c(diǎn)！o交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt普拉普拉特試驗(yàn)特試驗(yàn))：o 病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶；血帶；o 先從足趾向上先從足趾向上至胭窩至胭窩縛纏第一根彈力繃縛纏第一根彈力繃帶；再自止血帶處向下，扎上第二根彈帶；再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的

18、交通靜脈。交通靜脈。o站立后，站立后，10s內(nèi)解開止血帶，大隱內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示提示大隱靜脈瓣膜功能不全大隱靜脈瓣膜功能不全。o淺靜脈如緩慢地淺靜脈如緩慢地(超過超過30s)而逐漸而逐漸充盈，屬于充盈，屬于正常情況正常情況，是血液由，是血液由毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。o如果病人站立后，止血帶如果病人站立后，止血帶未未解開解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明，說明小隱靜脈或某些交通靜脈小隱靜脈或某些交通靜脈功能不全功能不全。影像學(xué)檢查2.靜脈造影靜脈造影3.其他其他 o 下肢靜

19、脈壓測(cè)定可了解有無深靜脈瓣膜關(guān)閉下肢靜脈壓測(cè)定可了解有無深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。不全。o 超聲多譜勒血流儀和光電容積描記議檢查可超聲多譜勒血流儀和光電容積描記議檢查可明確靜脈有無逆流等。明確靜脈有無逆流等。靜脈造影超聲多普勒治療要點(diǎn)1. 靜脈曲張非手術(shù)療法靜脈曲張非手術(shù)療法 （1）促進(jìn)下肢靜脈回流）促進(jìn)下肢靜脈回流o 避免久坐和久立，間歇抬高患肢，穿彈力襪避免久坐和久立，間歇抬高患肢，穿彈力襪或用彈力繃帶等可改善癥狀?；蛴脧椓噹У瓤筛纳瓢Y狀。o 適用于適用于病變輕又不愿手術(shù)者，妊娠期發(fā)病或病變輕又不愿手術(shù)者，妊娠期發(fā)病或年老體弱、重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)年老體弱、重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)

20、者。者。1、彈力治療（彈力襪）：循序減壓彈力襪循序減壓彈力襪在腳踝部在腳踝部建立最高支撐壓力，順著建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，在小腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的腿肚減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到，在大腿處減到最大壓力值的最大壓力值的25%-45%，壓力的這種遞減變化可使壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。脈瓣膜所承受壓力。2、硬化劑注射療法：、硬化劑注射療法：o 原理原理：將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜：將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔

21、粘連閉塞。發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。o 適用于：適用于：少量局部的病變而靜脈瓣膜功能良好少量局部的病變而靜脈瓣膜功能良好者、術(shù)后殘留病變及術(shù)后復(fù)發(fā)者。者、術(shù)后殘留病變及術(shù)后復(fù)發(fā)者。 o 常用常用5%魚肝油酸鈉注射后穿彈力襪或纏繞彈力魚肝油酸鈉注射后穿彈力襪或纏繞彈力繃帶，大腿維持壓迫繃帶，大腿維持壓迫1周，小腿維持壓迫周，小腿維持壓迫6周左周左右。右。o 注意繃帶不可過緊，防止影響肢端血液運(yùn)行。注意繃帶不可過緊，防止影響肢端血液運(yùn)行。手術(shù)治療2. 靜脈曲張手術(shù)療法靜脈曲張手術(shù)療法 是根本治療方法。是根本治療方法。 步驟：步驟：大隱靜脈高位結(jié)扎；大隱靜脈高位結(jié)扎；大隱靜脈主干與曲張靜脈剝

22、脫術(shù)；大隱靜脈主干與曲張靜脈剝脫術(shù)；結(jié)扎功能不全的交通靜脈。結(jié)扎功能不全的交通靜脈。大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口。側(cè)的縱行或斜行切口。分離大隱靜脈分離大隱靜脈切斷大隱靜脈分支切斷大隱靜脈分支結(jié)扎后，切斷大隱靜脈結(jié)扎后，切斷大隱靜脈結(jié)扎剝離器頭部上、下端靜脈結(jié)扎剝離器頭部上、下端靜脈剝離器剝離器插入剝離器插入剝離器推進(jìn)剝離器推進(jìn)剝離器切斷遠(yuǎn)端靜脈切斷遠(yuǎn)端靜脈抽出靜脈后壓迫包扎抽出靜脈后壓迫包扎3.慢性潰瘍治療慢性潰瘍治療 o 通過換藥有所控制局部感染后，盡早對(duì)曲張通過換藥有所控制局部感染后，盡早對(duì)曲張靜脈手術(shù)。靜脈手術(shù)。o 如果潰瘍?nèi)?/p>

23、難以治愈則可切除潰瘍，經(jīng)植皮如果潰瘍?nèi)噪y以治愈則可切除潰瘍，經(jīng)植皮后愈合。后愈合?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】o 皮膚完整性受損皮膚完整性受損與皮膚營養(yǎng)障礙、并發(fā)與皮膚營養(yǎng)障礙、并發(fā)感染有關(guān)。感染有關(guān)。o 行走障礙行走障礙與患側(cè)下肢靜脈瘀血、感染有與患側(cè)下肢靜脈瘀血、感染有關(guān)。關(guān)。o 體象紊亂體象紊亂與靜脈曲張、慢性潰瘍有關(guān)。與靜脈曲張、慢性潰瘍有關(guān)。o 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 血栓性靜脈炎、深靜脈血血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成等。栓形成等?！咀o(hù)理措施】1.一般護(hù)理一般護(hù)理 o 與病人進(jìn)行溝通，使病人了解有關(guān)靜脈曲張的與病人進(jìn)行溝通，使病人了解有關(guān)靜脈曲張的知識(shí)，積極配合治療。知識(shí)，積極配合治療。o

24、 加強(qiáng)營養(yǎng)，抬高患肢，指導(dǎo)病人下床活動(dòng)時(shí)要加強(qiáng)營養(yǎng)，抬高患肢，指導(dǎo)病人下床活動(dòng)時(shí)要穿彈力襪或用彈力繃帶。穿彈力襪或用彈力繃帶。2.病情觀察病情觀察 o 注意觀察病人局部癥狀和體征的變化，選擇手注意觀察病人局部癥狀和體征的變化，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)時(shí)機(jī)。o 手術(shù)后注意觀察足背有無水腫，繃帶包扎的松手術(shù)后注意觀察足背有無水腫，繃帶包扎的松緊度要適中。緊度要適中。o 密切觀察病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓。密切觀察病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓。o 了解有無患肢疼痛等不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓靜脈了解有無患肢疼痛等不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓靜脈炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)

25、生，并協(xié)助處理。并協(xié)助處理。3.治療配合 （1）非手術(shù)及術(shù)前護(hù)理）非手術(shù)及術(shù)前護(hù)理抬高患肢減輕腫脹。抬高患肢減輕腫脹。并發(fā)潰瘍及水腫者加強(qiáng)換藥。并發(fā)潰瘍及水腫者加強(qiáng)換藥。手術(shù)前嚴(yán)格備皮。手術(shù)前嚴(yán)格備皮。手術(shù)前用甲紫或記號(hào)筆畫出曲張靜脈的行經(jīng)。手術(shù)前用甲紫或記號(hào)筆畫出曲張靜脈的行經(jīng)。注射硬化劑的部位用無菌敷料覆蓋，彈力繃帶注射硬化劑的部位用無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。包扎。 （2）手術(shù)后護(hù)理）手術(shù)后護(hù)理 術(shù)后術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)給予止痛劑，抬高患肢小時(shí)內(nèi)給予止痛劑，抬高患肢30。協(xié)助病人做足背部伸屈運(yùn)動(dòng)防下肢深靜脈血栓協(xié)助病人做足背部伸屈運(yùn)動(dòng)防下肢深靜脈血栓形成。形成。手術(shù)后將患肢用彈力繃帶自足背

26、向大腿方向加手術(shù)后將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，維持壓包扎，維持2周。周。術(shù)后術(shù)后2448小時(shí)鼓勵(lì)下地行走，避免久站、久小時(shí)鼓勵(lì)下地行走，避免久站、久坐。坐。及時(shí)換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素。及時(shí)換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素。4.心理護(hù)理心理護(hù)理 o 與病人溝通，使病人了解靜脈曲張的有關(guān)知識(shí)，與病人溝通，使病人了解靜脈曲張的有關(guān)知識(shí)，消除其顧慮和擔(dān)憂，積極配合治療。消除其顧慮和擔(dān)憂，積極配合治療。o 并對(duì)治療過程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解并對(duì)治療過程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解釋和處理。釋和處理。5.健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 避免站立過久、外傷，防止便秘。避免站立過久、外傷，防止便秘。適當(dāng)休息，抬高

27、患肢，適當(dāng)休息，抬高患肢，指導(dǎo)病人正確使用彈力指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶?？噹?。保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和戒煙。保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和戒煙。告訴病人術(shù)后半年到一年內(nèi)，還可能有下肢酸告訴病人術(shù)后半年到一年內(nèi)，還可能有下肢酸痛和麻木感，應(yīng)適當(dāng)鍛煉。痛和麻木感，應(yīng)適當(dāng)鍛煉。正確使用彈力繃帶o 注意寬度和松緊度適宜，能將一個(gè)手指伸入纏注意寬度和松緊度適宜，能將一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜。繞的圈內(nèi)為宜。o 包扎前排空靜脈，時(shí)間最好安排在清晨起床前包扎前排空靜脈，時(shí)間最好安排在清晨起床前。o 從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞。從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞。o 注意觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況。注意觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況。考點(diǎn)！第

28、四節(jié) 原發(fā)性下肢靜脈曲張o 血栓閉塞性脈管炎，血栓閉塞性脈管炎，又稱又稱BuergerBuerger（伯格）病，（伯格）病，是一種炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血是一種炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病。管閉塞性疾病。o 主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管。主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管。o 好發(fā)于男性青壯年。好發(fā)于男性青壯年。第二節(jié) 血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理 病因病理：o 病因尚未完全清楚，主要相關(guān)因素有：病因尚未完全清楚，主要相關(guān)因素有：o吸煙吸煙：是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。血栓閉塞性脈管。血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占炎患者中吸

29、煙者占6095%。戒煙能使血栓閉塞性脈管。戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。 寒冷、潮濕環(huán)境寒冷、潮濕環(huán)境：我國血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率以比：我國血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率以比較寒冷的北方為高?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管較寒冷的北方為高。可能這些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。o 感染、營養(yǎng)不良感染、營養(yǎng)不良：許多患者有反復(fù)的：許多患者有反復(fù)的霉菌霉菌感染史。人感染史。人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高

30、凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。o 激素紊亂激素紊亂：血栓閉塞性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性：血栓閉塞性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性(8090%)，而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。前列腺功能紊亂或，而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。o 自身免疫功能紊亂自身免疫功能紊亂：吸煙等因素可改變血管抗原性，：吸煙等因

31、素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體，由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體，由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。o 病理特點(diǎn)病理特點(diǎn) 病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。 早期早期：血管痙攣：血管痙攣血管壁全層非化膿性炎癥改變血管壁全層非化膿性炎癥改變淋巴細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生血管血管內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增厚血栓形成血栓形成血管狹窄，甚至完全閉塞血管狹窄，甚至完全閉塞 后期：后期： 代償性側(cè)支循環(huán)形成，癥狀可有所緩解。代償性側(cè)支循環(huán)形

32、成，癥狀可有所緩解。 隨著病變的發(fā)展、反復(fù)及加重，最終可造成肢體遠(yuǎn)隨著病變的發(fā)展、反復(fù)及加重，最終可造成肢體遠(yuǎn)端壞疽或潰瘍。動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，常端壞疽或潰瘍。動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，形成硬索狀物。包埋動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，形成硬索狀物。【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（一）健康史o 詢問病人有無長期吸煙史。詢問病人有無長期吸煙史。o 生活環(huán)境是否寒冷和潮濕。生活環(huán)境是否寒冷和潮濕。o 有無損傷和感染病史。有無損傷和感染病史。o 了解病人有無自身免疫功能紊亂，性激素和前了解病人有無自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳史。列腺素失調(diào)以及遺傳史。（二）身體狀況發(fā)病

33、早期感覺患肢發(fā)涼、怕冷、麻木，足部及小腿發(fā)病早期感覺患肢發(fā)涼、怕冷、麻木，足部及小腿有酸痛。有酸痛。繼而出現(xiàn)繼而出現(xiàn)間歇性跛行間歇性跛行，最后發(fā)展為，最后發(fā)展為靜息痛靜息痛，尤以夜，尤以夜間為甚。間為甚。查體查體：下肢肢端皮膚呈：下肢肢端皮膚呈紫紅或蒼白紫紅或蒼白，皮溫，皮溫降低降低，皮，皮膚膚乾燥乾燥，小腿肌肉，小腿肌肉萎縮萎縮，趾或足發(fā)生，趾或足發(fā)生潰瘍潰瘍及干性及干性壞壞疽疽。足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)消失。足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)消失。間歇性跛行與靜息痛o間歇性跛行間歇性跛行是指病人從開始走路或走了一段路程以后，是指病人從開始走路或走了一段路程以后，出現(xiàn)腿痛，下肢麻木無力，以致跛行，但蹲

34、下或坐下休出現(xiàn)腿痛，下肢麻木無力，以致跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行走，再走一段時(shí)間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。由于跛行呈走，再走一段時(shí)間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。由于跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱之。間歇性出現(xiàn)，故稱之。o靜息痛靜息痛是血栓閉塞性脈管炎極度缺血期的表現(xiàn)，當(dāng)安靜是血栓閉塞性脈管炎極度缺血期的表現(xiàn)，當(dāng)安靜或不動(dòng)時(shí)，患肢疼痛劇烈，病人長抱膝而坐，不能平臥或不動(dòng)時(shí)，患肢疼痛劇烈，病人長抱膝而坐，不能平臥，非常痛苦。，非常痛苦。 靜息痛的原因?yàn)橛粞⒀装Y和潰瘍。靜脈阻塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)靜息痛的原因?yàn)橛粞?、炎癥和潰瘍。靜脈阻塞時(shí)

35、，遠(yuǎn)側(cè)血液回流障礙，肢體可發(fā)生酸脹、沉重和脹痛，嚴(yán)重的血液回流障礙，肢體可發(fā)生酸脹、沉重和脹痛，嚴(yán)重的可有灼痛，伴有肢體腫脹、淺靜脈曲張等。可有灼痛，伴有肢體腫脹、淺靜脈曲張等。o 根據(jù)病變的進(jìn)展程度，國外常使用根據(jù)病變的進(jìn)展程度，國外常使用Fontaine（方丹）分類法將本病分為方丹）分類法將本病分為4期。期。 血栓閉塞性脈管炎臨床分期臨床分期臨床分期身體狀況身體狀況病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)期期患肢發(fā)涼、麻木、皮膚溫度較低，蒼患肢發(fā)涼、麻木、皮膚溫度較低，蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱患肢動(dòng)脈有局患肢動(dòng)脈有局限性狹窄限性狹窄期期表現(xiàn)為表現(xiàn)為間歇性跛行間歇性跛行，皮膚溫度降低、

36、，皮膚溫度降低、蒼白明顯，指（趾）甲變形可出現(xiàn)皮蒼白明顯，指（趾）甲變形可出現(xiàn)皮膚脫屑、干燥，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)膚脫屑、干燥，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失消失患肢動(dòng)脈狹窄，患肢動(dòng)脈狹窄，側(cè)支循環(huán)代償側(cè)支循環(huán)代償期期主要癥狀是主要癥狀是靜息痛靜息痛，持續(xù)性劇烈疼痛。，持續(xù)性劇烈疼痛。病人屈膝護(hù)足，輾轉(zhuǎn)不安，患肢被迫病人屈膝護(hù)足，輾轉(zhuǎn)不安，患肢被迫下垂位。指（趾）腹色暗紅，肢體遠(yuǎn)下垂位。指（趾）腹色暗紅，肢體遠(yuǎn)端浮腫端浮腫動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重、動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重、廣泛，側(cè)支循廣泛，側(cè)支循環(huán)失去代償能環(huán)失去代償能力力期期靜息痛等癥狀加重，指（趾）端出現(xiàn)靜息痛等癥狀加重，指（趾）端出現(xiàn)干性壞疽或缺血性潰瘍干性壞疽或缺血性

37、潰瘍，繼發(fā)感染后，繼發(fā)感染后出現(xiàn)濕性壞疽或全身中毒癥狀出現(xiàn)濕性壞疽或全身中毒癥狀 患處動(dòng)脈完全患處動(dòng)脈完全閉塞閉塞（三）心理（三）心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況o 患肢劇烈疼痛、反復(fù)發(fā)作，勞動(dòng)能力喪失、患肢劇烈疼痛、反復(fù)發(fā)作，勞動(dòng)能力喪失、嚴(yán)重影響生活等常使病人焦慮、悲觀。嚴(yán)重影響生活等常使病人焦慮、悲觀。o 加之病人對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，病人往往對(duì)生加之病人對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，病人往往對(duì)生活和治療失去信心?；詈椭委熓バ判摹＃ㄋ模┹o助檢查（四）輔助檢查1.一般檢查一般檢查 o 測(cè)定雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度，測(cè)定雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度，相差相差2有有診斷意義診斷意義。o 記錄跛行距離和跛行時(shí)間、檢查肢體遠(yuǎn)

38、端動(dòng)記錄跛行距離和跛行時(shí)間、檢查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、做肢體抬高試驗(yàn)。脈的搏動(dòng)情況、做肢體抬高試驗(yàn)。2.特殊檢查特殊檢查 o 肢體血流圖、超聲多譜勒、動(dòng)脈造影可以了肢體血流圖、超聲多譜勒、動(dòng)脈造影可以了解動(dòng)脈狹窄的程度、病變部位、范圍及側(cè)支解動(dòng)脈狹窄的程度、病變部位、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。循環(huán)建立情況。（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1.一般療法一般療法 o 嚴(yán)禁吸煙嚴(yán)禁吸煙，防止受潮、受冷、外傷感染，不，防止受潮、受冷、外傷感染，不做熱療。做熱療。o 選擇有效的止痛方法，做肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)側(cè)選擇有效的止痛方法，做肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。支循環(huán)建立。2.藥物治療藥物治療 o 血管

39、擴(kuò)張劑能改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣。血管擴(kuò)張劑能改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣。o 低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循環(huán)，防止血栓的繁衍。環(huán)，防止血栓的繁衍。o 中醫(yī)中藥活血化瘀通絡(luò)。中醫(yī)中藥活血化瘀通絡(luò)。o 并發(fā)感染的病人應(yīng)用抗生素防治感染。并發(fā)感染的病人應(yīng)用抗生素防治感染。 3.高壓氧療法高壓氧療法 o 提高血氧含量，改善組織缺氧。提高血氧含量，改善組織缺氧。高壓氧療法4.手術(shù)治療手術(shù)治療 o 目的是重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血液供目的是重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。應(yīng)，改善因缺血引起的后果。o 手術(shù)方法：動(dòng)脈重建術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、手術(shù)方