帕金森病的診斷與治療簡(jiǎn)介(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 協(xié)和醫(yī)院 曹學(xué)兵)

1、帕金森病的診斷與治療帕金森病的診斷與治療簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科神經(jīng)科曹學(xué)兵曹學(xué)兵華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-2內(nèi)容內(nèi)容 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)與新認(rèn)識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)與新認(rèn)識(shí) 常用藥物簡(jiǎn)介常用藥物簡(jiǎn)介 治療措施概況治療措施概況 何時(shí)開始治療何時(shí)開始治療 如何開始（起始治療的方案）如何開始（起始治療的方案） 后期治療后期治療 非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-3概概 況況l帕金森?。≒arkinsons disease, PD） 震顫麻痹（paralysis

2、 agitans）l中老年常見神經(jīng)變性病l1817年James Parkinson首報(bào)l近10年發(fā)病機(jī)制/治療手段有長(zhǎng)足進(jìn)步l幾個(gè)指南的出臺(tái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-4PD臨床特征l運(yùn)動(dòng)癥狀(DA神經(jīng)元減少50%以上) 運(yùn)動(dòng)減少/運(yùn)動(dòng)不能 僵直 靜止性震顫 姿勢(shì)平衡障礙l非運(yùn)動(dòng)癥狀(累及膽堿能、腎上腺素能、5-HT、GABA) 精神：抑郁，焦慮，認(rèn)知損害，幻覺，淡漠，睡眠紊亂 自主神經(jīng)：便秘，血壓偏低，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-5帕金森病的診斷

3、標(biāo)準(zhǔn)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)減少：運(yùn)動(dòng)減少： 隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度和幅度均降低度和幅度均降低至少符合下述一項(xiàng)：至少符合下述一項(xiàng)： (1)肌肉僵直；肌肉僵直； (2)靜止性震顫靜止性震顫4-6Hz； (3)姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭功能、腦功能及本體感覺功姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭功能、腦功能及本體感覺功能障礙造成）能障礙造成）還需要至少符合下列各項(xiàng)條件中還需要至少符合下列各項(xiàng)條件中3個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上個(gè)以上(1)單側(cè)起?。粏蝹?cè)起?。?(2)靜止性震顫；靜止性震顫；(3)逐漸進(jìn)展；逐漸進(jìn)展；(4)發(fā)病后多為不對(duì)

4、稱性受累；發(fā)病后多為不對(duì)稱性受累；(5)對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)非常好對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)非常好(70-100%);(6)左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥；左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥；(7)左旋多巴的治療效果持續(xù)左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或年或5年以上；年以上；(8)臨床病床臨床病床10年或年或10年以上年以上華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-6 排除非帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)排除非帕金森病的標(biāo)準(zhǔn) 帕金森疊加綜合癥帕金森疊加綜合癥 繼發(fā)性帕金森綜合癥繼發(fā)性帕金森綜合癥華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-7 不可逆性神經(jīng)變性病不可逆性神經(jīng)變性病 并不是所有帕金森病樣臨床

5、癥狀的病人都有同樣的病并不是所有帕金森病樣臨床癥狀的病人都有同樣的病理表現(xiàn)理表現(xiàn) 多系統(tǒng)變性過程多系統(tǒng)變性過程 神經(jīng)病理改變存在于廣泛的大腦區(qū)域多種臨床癥神經(jīng)病理改變存在于廣泛的大腦區(qū)域多種臨床癥狀（一般對(duì)左旋多巴有反應(yīng)，但大部分可以沒有）狀（一般對(duì)左旋多巴有反應(yīng)，但大部分可以沒有） 在晚期在晚期PD，非多巴胺能臨床特征掩蓋了使用左旋多巴，非多巴胺能臨床特征掩蓋了使用左旋多巴替代治療有效的臨床特征替代治療有效的臨床特征 考慮采用實(shí)驗(yàn)性的神經(jīng)保護(hù)治療考慮采用實(shí)驗(yàn)性的神經(jīng)保護(hù)治療重新認(rèn)識(shí)帕金森病重新認(rèn)識(shí)帕金森病華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-8Brank病理分級(jí)及意義病

6、理分級(jí)及意義帕金森病早期病理改變并非始于黑質(zhì)致密部帕金森病早期病理改變并非始于黑質(zhì)致密部運(yùn)動(dòng)前期運(yùn)動(dòng)前期1：(延髓：延髓：IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核，前嗅核；嗅球；中央網(wǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核，前嗅核；嗅球；中央網(wǎng)狀帶狀帶)嗅覺障礙嗅覺障礙運(yùn)動(dòng)前期運(yùn)動(dòng)前期2：(延髓和腦橋被蓋：尾狀核、中縫核、基底前腦、藍(lán)延髓和腦橋被蓋：尾狀核、中縫核、基底前腦、藍(lán)斑藍(lán)斑下區(qū)復(fù)合體斑藍(lán)斑下區(qū)復(fù)合體)睡眠，頭痛、運(yùn)動(dòng)減少、情感睡眠，頭痛、運(yùn)動(dòng)減少、情感運(yùn)動(dòng)前期運(yùn)動(dòng)前期3：（中腦黑質(zhì)致密部）色覺；體溫調(diào)節(jié)、認(rèn)知、抑：（中腦黑質(zhì)致密部）色覺；體溫調(diào)節(jié)、認(rèn)知、抑郁、背痛郁、背痛期期4：四主癥：四主癥期期5：（新皮層）運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞

7、：（新皮層）運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞期期6：（新皮層）錯(cuò)亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀：（新皮層）錯(cuò)亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀重新認(rèn)識(shí)帕金森病重新認(rèn)識(shí)帕金森病H.Brank et al.Neurology of Aging 24(2003)197-211 Neurology 2007;68:948-952華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-9 病因、病機(jī)病因、病機(jī) 早期臨床癥狀學(xué)、早期診斷：早期臨床癥狀學(xué)、早期診斷： 早期早期PD:H&Y 0.5-1.5級(jí)？級(jí)？ 嗅覺減退嗅覺減退in 80-100%非癡呆非癡呆PD病人病人 嗅覺率嗅覺率分辨分辨鑒定鑒定 50無嗅覺，無嗅覺

8、，35重度，重度，15中度中度 生物學(xué)標(biāo)記的形成生物學(xué)標(biāo)記的形成 臨床特征的對(duì)癥治療臨床特征的對(duì)癥治療 并非起源于黑質(zhì)多巴胺的缺乏并非起源于黑質(zhì)多巴胺的缺乏 開辟神經(jīng)變性和神經(jīng)保護(hù)性治療途徑開辟神經(jīng)變性和神經(jīng)保護(hù)性治療途徑重新認(rèn)識(shí)帕金森病重新認(rèn)識(shí)帕金森病華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-10 1、帕金森病四主癥的出現(xiàn)已是疾病病理分級(jí)的中晚期、帕金森病四主癥的出現(xiàn)已是疾病病理分級(jí)的中晚期 2、帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀可能獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生且、帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀可能獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生且 早發(fā)于運(yùn)動(dòng)癥狀早發(fā)于運(yùn)動(dòng)癥狀 3、帕金森病需要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、帕金森病需要

9、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 4、帕金森病治療目標(biāo)不僅要緩解運(yùn)動(dòng)癥狀，還要治療、帕金森病治療目標(biāo)不僅要緩解運(yùn)動(dòng)癥狀，還要治療 非運(yùn)動(dòng)癥狀和預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。非運(yùn)動(dòng)癥狀和預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。重新認(rèn)識(shí)帕金森病小節(jié)重新認(rèn)識(shí)帕金森病小節(jié)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-11治療治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-12指南的制定基礎(chǔ)不同指南的制定基礎(chǔ)不同中國(guó)指南美國(guó)AAN指南臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與臨臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與臨床研究相結(jié)合床研究相結(jié)合大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的總結(jié)的總結(jié)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-13綜合治療

10、綜合治療n藥物治療n手術(shù)治療n移植和基因治療 n康復(fù)治療n心理治療l左旋多巴lDR激動(dòng)劑lMAO-B抑制劑lCOMT抑制劑l金剛烷胺l抗膽堿藥l神經(jīng)保護(hù)治療：抗氧化劑自由基清除劑鐵螯合劑等胚胎黑質(zhì)細(xì)胞移植胚胎黑質(zhì)細(xì)胞移植腎上腺髓質(zhì)移植腎上腺髓質(zhì)移植基因治療：基因治療：THTH基因、基因、BDNFBDNF基因基因丘腦損毀術(shù)（丘腦損毀術(shù)（-刀，細(xì)胞刀刀，細(xì)胞刀）蒼白球損毀術(shù)蒼白球損毀術(shù)腦深部電刺激術(shù)腦深部電刺激術(shù)(DBS)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-14藥物治療藥物治療 首選、主要手段l效果：僅緩解癥狀 無法阻止疾病的進(jìn)展，無法治愈l原則：最小劑量達(dá)到滿意效果 保護(hù)

11、性治療l分類 癥狀性治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-15用藥原則用藥原則l原則：劑量滴定、細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效l選藥：病情、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)l劑量：最小滿意量，個(gè)體化l目標(biāo)：延緩進(jìn)展、控制癥狀 延長(zhǎng)癥狀控制的年限 減少藥物副作用和并發(fā)癥華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-16保護(hù)性治療保護(hù)性治療l目的：延緩疾病發(fā)展、改善癥狀l時(shí)機(jī)：確診即應(yīng)用l藥物： 司來吉蘭+Vit E：延緩進(jìn)展（9個(gè)月） 推遲L-dopa使用時(shí)間（DATATOP） 神經(jīng)保護(hù)有？無？ 多巴胺受體激動(dòng)劑：研究肯定 輔酶Q10：延緩疾病惡化（1200mg/d）2022-2-1

12、047-17PDPD患者的神經(jīng)保護(hù)和治療選擇患者的神經(jīng)保護(hù)和治療選擇AANAAN循證回顧循證回顧-2006-2006左旋多巴不會(huì)加速疾病的進(jìn)程沒有一種治療具神經(jīng)保護(hù)作用沒有證據(jù)支持維生素或食物添加劑能夠改善PD的運(yùn)動(dòng)功能鍛煉可能有助于改善運(yùn)動(dòng)功能言語治療可能有助于改善音量沒有一種手法治療有助于PD運(yùn)動(dòng)癥狀的治療M a c in to s h P IC Tim a g e fo rm a tis n o t s u p p o rte dNEUROLOGY 2006;66:976982華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-18治療帕金森病的常用藥物治療帕金森病的常用藥物 1

13、、苯海索：安坦、苯海索：安坦artane 2mg/片：中樞抗膽片：中樞抗膽 堿作用震顫、強(qiáng)直都有效堿作用震顫、強(qiáng)直都有效 2、金剛烷胺、金剛烷胺amantadine:非特異性非特異性NMDA受受 體拮抗劑；拮抗多巴胺重吸收體拮抗劑；拮抗多巴胺重吸收 3、美多芭、美多芭(多巴絲肼多巴絲肼):芐絲肼左旋多巴芐絲肼左旋多巴 (1:4),125/250 4、息寧、息寧(卡比多巴左旋多巴卡比多巴左旋多巴)sinemet CR Stalevo (卡比多巴左旋多巴卡比多巴左旋多巴+恩他卡朋恩他卡朋)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-19 5、鹽酸司來吉蘭、鹽酸司來吉蘭(金司平金司平

14、)MAO-BI 5mg/片片 5mg bid 6、雷沙吉蘭、雷沙吉蘭 1mg qd 7、甲磺酸溴隱亭、甲磺酸溴隱亭(受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑) 2.5mg片；片； 1.25mg bid2.5mg bid-tid 8、a-二氫麥角隱亭二氫麥角隱亭(克瑞帕克瑞帕)：麥角類：麥角類D1/D2受體受體 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 20mg/片片 5mg/d開始開始-30-60mg/d 9、比貝地爾、比貝地爾(泰舒達(dá)泰舒達(dá))：50mg/片片 12片片d bid - tid 非麥角類非麥角類D1/D2受體受體 -早期早期PD治療治療治療帕金森病的常用藥物治療帕金森病的常用藥物華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2

15、-1047-20 9、普拉克索、普拉克索(森福羅森福羅)： 非麥角類非麥角類D2/D3受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 0.25mg/片片1mg/片片 用法：用法：0.125mg tid,一周后一周后0.25mg tid 每周增加每周增加0.25mg;第第7周為周為1.5mg tid 維持量維持量(個(gè)體差異，經(jīng)濟(jì)個(gè)體差異，經(jīng)濟(jì)) “睡眠發(fā)作，抗抑郁作用睡眠發(fā)作，抗抑郁作用“ 10、羅匹尼羅、羅匹尼羅Ropinirole : 非麥角類非麥角類D2/D3受體激動(dòng)受體激動(dòng) 劑國(guó)內(nèi)無劑國(guó)內(nèi)無 11、卡麥角林、卡麥角林Cabergoline:長(zhǎng)效麥角堿類選擇性長(zhǎng)效麥角堿類選擇性D2受受 體激動(dòng)劑國(guó)內(nèi)無體激動(dòng)劑國(guó)內(nèi)無

16、 治療帕金森病的常用藥物治療帕金森病的常用藥物華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-21 12、托卡朋：答是美：、托卡朋：答是美：COMTI 100mg/片和片和- 200mg片片 13、恩托卡朋：珂丹、恩托卡朋：珂丹 COMTI 200mg/片與左片與左 旋多巴合用旋多巴合用 2001600mg 14、羅替高汀、羅替高汀(Neupro貼膜制劑貼膜制劑)：為非麥角類：為非麥角類 D3/D2/D1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑治療帕金森病的常用藥物治療帕金森病的常用藥物華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-22癥狀治療癥狀治療l早期PD治療l中期PD治療l晚期P

17、D治療 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-23早期早期PDPD治療治療定義：Hoehn-Yahr III級(jí)級(jí) 用藥時(shí)機(jī)：未造成心理或生理影響，暫緩用藥 影響日常生活和工作能力，開始治療 老年前（65y）, 且不伴智能減退選藥原則 老年（65y），或伴智能減退華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-2465y,65y,且不伴智能減退且不伴智能減退DR激動(dòng)劑司來吉蘭或加用Vit E復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑金剛烷胺和/或抗膽堿能藥：震顫明顯而其他抗PD 藥物效果不佳時(shí)選用抗膽堿能藥復(fù)方左旋多巴：、方案不佳時(shí)加用 有認(rèn)知功能減退，因特殊工作要求改善運(yùn)動(dòng)

18、癥狀者首選 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-2565y，或伴智能減退，或伴智能減退 復(fù)方左旋多巴：首選 DR激動(dòng)劑 必要時(shí)加用 MAO-B抑制劑 COMT抑制劑 苯海索：慎用，尤其是老年男性 嚴(yán)重震顫/嚴(yán)重影響日常生活可用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-26抗膽堿能藥抗膽堿能藥l苯海索（安坦）：12mg，tidl其他： 開馬君、苯甲托品、東莨菪堿 環(huán)戊丙醇、安克痙等選用l注意： 無震顫患者一般不用 老年患者慎用 狹角型青光眼及前列腺肥大者禁用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-27金剛烷胺金剛烷胺l用法：50100

19、mg，23次/日，末次在4pm前l(fā)效果：對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫有改善 對(duì)異動(dòng)癥有幫助l注意：腎功不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病慎用 哺乳期婦女禁用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-28復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴 （美多巴、息寧）l用法：初始量62.5125mg，23次/日， 據(jù)病情漸增至療效滿意且無副反應(yīng) 餐前1h或餐后1.5h服用l注意 活動(dòng)性潰瘍慎用慎用 狹角型青光眼、精神病禁用禁用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-29DRDR激動(dòng)劑激動(dòng)劑l首選藥物：已達(dá)成共識(shí)l機(jī)制：避免對(duì)紋狀體突觸后膜避免對(duì)紋狀體突觸后膜DR“DR“脈沖脈沖”樣激動(dòng)樣激動(dòng) 預(yù)

20、防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥l用法：小劑量開始，漸增至滿意療效且無副作用小劑量開始，漸增至滿意療效且無副作用l副反應(yīng)：與與L-dopaL-dopa類似類似 癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低 體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高高華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-30DRDR激動(dòng)劑激動(dòng)劑藥物起始劑量添加速度有效量用法溴 隱 亭0.625mg,qd0.625mg/ 5d3.7515mg/d分3次培高利特0.025mg,qd0.025mg /5d0.3751.5mg/d分3次泰舒達(dá)緩釋50mg,qd50mg/周100250mg

21、分3次二氫麥角隱亭2.5mg,bid2.5mg /5d3050mg/d分3次轉(zhuǎn)換劑量為轉(zhuǎn)換劑量為:=10:1:100:60麥角類受體激動(dòng)劑由麥角類受體激動(dòng)劑由于纖維化問題正淡出于纖維化問題正淡出市場(chǎng)市場(chǎng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-31左旋多巴左旋多巴 激動(dòng)劑激動(dòng)劑蘋果蘋果 s s 梨梨華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-32國(guó)外已上市國(guó)外已上市DR激動(dòng)劑激動(dòng)劑卡麥角林卡麥角林(cabergoline)羅匹尼羅羅匹尼羅(ropinirole)普拉克索普拉克索(pramipexole)羅替戈汀羅替戈汀(rotigoline)麥角乙脲麥角乙脲(

22、lisuride)阿樸嗎啡阿樸嗎啡(apomorphine) 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-33MAO-BMAO-B抑制劑抑制劑 司來吉蘭（司吉寧）l用法：2.5mg，bid，早、中午服用 避免晚間服用，免致失眠l注意 胃潰瘍慎用，禁與SSRI合用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-34COMT抑制劑抑制劑 恩托卡朋(entacapone) 或托卡朋l用法：100200mg,tid,po 1600mg/d 與復(fù)方左旋多巴合用，單用無效l副作用：腹痛、腹瀉、頭痛、多汗、口干 轉(zhuǎn)氨酶增高、尿色變淺l臨床試驗(yàn)：早期與復(fù)方左旋多巴預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)

23、癥發(fā)生？2022-2-1047-35l雄性SD大鼠單側(cè)黑質(zhì)紋狀體中注入6-OHDA后，恩他卡朋與L-dopa聯(lián)用的效果l恩他卡朋與L-dopa的早期聯(lián)用可以減少異動(dòng)癥的發(fā)生并能降低其嚴(yán)重程度 M a c in to s h P IC Tim a g e fo rm a tis n o t s u p p o rte d動(dòng)物研究動(dòng)物研究Marin C. Mov Disord, 2006, 21: 646653.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-36中期中期PD治療治療 (Hoehn-Yahr 級(jí))早期DR激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療，中期癥狀改善不明顯者，

24、添加復(fù)方左旋多巴 早期已用低劑量復(fù)方左旋多巴者，癥狀改善不明顯，宜酌增劑量，或添加DR激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺或COMT抑制劑華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-37晚期晚期PD治療治療 (Hoehn-Yahr 級(jí))l特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)復(fù)雜 藥物副作用與疾病自身進(jìn)展交織 應(yīng)對(duì)乏術(shù)！l早期治療正規(guī)治療十分重要l總體要求繼續(xù)改善癥狀處理運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-38改善癥狀改善癥狀運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥癥狀波動(dòng)：劑末現(xiàn)象、延遲“開”或無“開”反應(yīng)、不可預(yù)測(cè)的“關(guān)期”發(fā)作異動(dòng)癥非運(yùn)動(dòng)癥狀神經(jīng)/精神障礙自主神經(jīng)障礙姿勢(shì)反射障礙/凍結(jié)/慌

25、張步態(tài)睡眠障礙華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-39癥狀波動(dòng)治療癥狀波動(dòng)治療藥物選擇：復(fù)方左旋多巴藥物選擇：復(fù)方左旋多巴+ +長(zhǎng)半衰期長(zhǎng)半衰期DRDR激動(dòng)劑或激動(dòng)劑或COMT-ICOMT-I 或增加或增加MAO-BMAO-B抑制劑抑制劑增加服藥次數(shù)：總劑量不變，增加增加服藥次數(shù)：總劑量不變，增加L-dopaL-dopa次數(shù)，減少單次劑量次數(shù)，減少單次劑量改用控釋片：延長(zhǎng)改用控釋片：延長(zhǎng)L-dopaL-dopa作用時(shí)間，劑量對(duì)應(yīng)增加作用時(shí)間，劑量對(duì)應(yīng)增加2030% %飲食治療：減少全天蛋白攝入或重新分配蛋白飲食飲食治療：減少全天蛋白攝入或重新分配蛋白飲食嚴(yán)重嚴(yán)重“關(guān)期關(guān)

26、期”：阿樸嗎啡：阿樸嗎啡iHiH或連續(xù)給予或連續(xù)給予L-dopa/DRL-dopa/DR激動(dòng)劑（試驗(yàn)激動(dòng)劑（試驗(yàn)中）中）手術(shù)治療：最后手段手術(shù)治療：最后手段華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-40異動(dòng)癥治療異動(dòng)癥治療減少L-dopa用量L-dopa單藥治療者：先合用先合用DR激動(dòng)劑，漸減激動(dòng)劑，漸減L-dopa劑量劑量 加用加用COMT抑制劑（頭抑制劑（頭12d內(nèi)異動(dòng)癥會(huì)加重，需減內(nèi)異動(dòng)癥會(huì)加重，需減L-dopa）L-dopa劑量敏感者：改用水溶制劑，停用控釋片改用水溶制劑，停用控釋片連續(xù)輸注DR激動(dòng)劑或L-dopa：可同時(shí)改善異動(dòng)癥和癥可同時(shí)改善異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)狀波動(dòng)

27、 臨床試驗(yàn)進(jìn)行中金剛烷胺：文獻(xiàn)報(bào)道有效，可試用文獻(xiàn)報(bào)道有效，可試用手術(shù)治療：最后手段最后手段華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-41PDPD患者的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥治療患者的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥治療美國(guó)指南美國(guó)指南-2006華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-42減少異動(dòng)癥的藥物療效減少異動(dòng)癥的藥物療效藥物研究級(jí)別樣本量試驗(yàn)時(shí)間（周）結(jié)果金剛烷胺金剛烷胺(100mg,bid) vs安慰劑安慰劑II 243 金剛烷胺組金剛烷胺組Goetz量表異動(dòng)癥量表異動(dòng)癥評(píng)分降低評(píng)分降低24%（P0.004） 與安慰劑相比，金剛烷胺組最與安慰劑相比，金剛烷胺組最大異動(dòng)

28、癥評(píng)分下降了大異動(dòng)癥評(píng)分下降了17%（P0.02）氯氮平氯氮平(39.4mg/d) vs安慰劑安慰劑 III5010 氯氮平組每日伴有異動(dòng)癥的氯氮平組每日伴有異動(dòng)癥的“開開”期時(shí)間縮短期時(shí)間縮短1.7h 安慰劑組每日伴有異動(dòng)癥的安慰劑組每日伴有異動(dòng)癥的“開開”期延長(zhǎng)了期延長(zhǎng)了0.7h其他藥物的研究，包括右美沙芬、咪唑克生、美金剛、奈比隆、喹硫平、瑞馬西胺、利魯唑、沙拉左坦、他倫帕奈、bupidine、istradefylline不符合入選標(biāo)準(zhǔn)AANPractice ParameterNeurology 2006;66;983-995華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 47-43建建 議議l 可

29、以考慮對(duì)合并癥狀波動(dòng)的帕金森病患者使用金剛烷可以考慮對(duì)合并癥狀波動(dòng)的帕金森病患者使用金剛烷 胺來減少異動(dòng)癥（胺來減少異動(dòng)癥（C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）l 尚無足夠證據(jù)支持或反對(duì)氯氮平減少異動(dòng)癥的療效尚無足夠證據(jù)支持或反對(duì)氯氮平減少異動(dòng)癥的療效 （U U級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 氯氮平潛在的毒性包括：粒細(xì)胞缺乏 、癲癇發(fā)作、 心肌炎、體位性低血壓，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)白細(xì)胞數(shù)量AANPractice ParameterNeurology 2006;66;983-995華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-44PDPD非運(yùn)動(dòng)癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀 神經(jīng)精神障礙 自主神經(jīng)功能紊亂 跌倒 睡眠障礙華中科技大

30、學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-45精神障礙精神障礙 減量或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺抗膽堿能藥、金剛烷胺 司來吉蘭、司來吉蘭、DR激動(dòng)劑激動(dòng)劑 漸減L-dopa：上述措施無效上述措施無效 對(duì)癥處理：上述措施無效或上述措施無效或PD癥狀加重癥狀加重 認(rèn)知障礙和癡呆：膽堿酯酶抑制劑認(rèn)知障礙和癡呆：膽堿酯酶抑制劑 幻覺和譫妄：氯氮平、奧氮平幻覺和譫妄：氯氮平、奧氮平 抑郁：抑郁：SSRI 易激惹：勞拉西泮、地西泮易激惹：勞拉西泮、地西泮華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-46自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙 便便 秘：增飲水、高纖維食物；?？鼓憠A能藥秘：增

31、飲水、高纖維食物；?？鼓憠A能藥 乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉葉 泌尿障礙：減少晚餐后飲水；試用外周抗膽泌尿障礙：減少晚餐后飲水；試用外周抗膽堿能藥（奧昔布寧、托特羅定、莨菪堿）堿能藥（奧昔布寧、托特羅定、莨菪堿） 位置性低血壓：增加水鹽攝入；睡眠時(shí)抬高位置性低血壓：增加水鹽攝入；睡眠時(shí)抬高頭位不要平躺；彈力襪、忌快速起立頭位不要平躺；彈力襪、忌快速起立 -腎上腺素能激動(dòng)劑米多君腎上腺素能激動(dòng)劑米多君 告知：食物、高溫和用力會(huì)降低血壓食物、高溫和用力會(huì)降低血壓華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-47姿勢(shì)反射障礙姿勢(shì)反射障礙/ /凍結(jié)凍結(jié)/ /

32、慌張步態(tài)慌張步態(tài)l姿勢(shì)反射障礙：無有效治療無有效治療 預(yù)防：姿勢(shì)反射障礙多見于體位變換時(shí)預(yù)防：姿勢(shì)反射障礙多見于體位變換時(shí)l凍結(jié)和慌張步態(tài) 藥物無效，調(diào)整藥物無效，調(diào)整L-dopaL-dopa或或DRDR激動(dòng)劑劑量激動(dòng)劑劑量 調(diào)整重心、搖擺身體走路、踏步走、大步調(diào)整重心、搖擺身體走路、踏步走、大步走聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體走聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體 必要時(shí)拐杖、三角架或輪椅，做好防護(hù)必要時(shí)拐杖、三角架或輪椅，做好防護(hù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-48睡眠障礙睡眠障礙l表現(xiàn)：失眠、不寧腿綜合征、周期性肢動(dòng)癥表現(xiàn)：失眠、不寧腿綜合征、周期性肢動(dòng)

33、癥夜間夜間PD癥狀相關(guān)的失眠：加用癥狀相關(guān)的失眠：加用L-dopa控釋片控釋片 DR激動(dòng)劑或激動(dòng)劑或COMT抑制劑抑制劑異動(dòng)癥相關(guān)失眠：減少睡前異動(dòng)癥相關(guān)失眠：減少睡前L-dopa劑量劑量服用司來吉蘭或金剛烷胺者：減量或停用服用司來吉蘭或金剛烷胺者：減量或停用特發(fā)性失眠：短效鎮(zhèn)靜劑特發(fā)性失眠：短效鎮(zhèn)靜劑不寧腿綜合征和周期性肢動(dòng)癥：不寧腿綜合征和周期性肢動(dòng)癥：DR激動(dòng)劑激動(dòng)劑 增加睡前增加睡前L-dopa控釋片、小劑量氯硝西泮控釋片、小劑量氯硝西泮華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-49手術(shù)治療手術(shù)治療效果：效果：對(duì)震顫和對(duì)震顫和/ /或肌強(qiáng)直療效較好或肌強(qiáng)直療效較好 對(duì)

34、姿勢(shì)、步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效對(duì)姿勢(shì)、步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效方法：神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（方法：神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（DBSDBS）靶點(diǎn)：蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核靶點(diǎn)：蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核 丘腦底核丘腦底核DBSDBS對(duì)震顫對(duì)震顫/ /強(qiáng)直強(qiáng)直/ /運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩/ /異動(dòng)癥療效顯著異動(dòng)癥療效顯著 適應(yīng)癥：早期藥物治療顯效，長(zhǎng)期療效減退，且出現(xiàn)異動(dòng)癥者適應(yīng)癥：早期藥物治療顯效，長(zhǎng)期療效減退，且出現(xiàn)異動(dòng)癥者禁忌癥：禁忌癥：PDPD疊加綜合征疊加綜合征注意：注意：手術(shù)僅改善癥狀手術(shù)僅改善癥狀, ,不能根治不能根治, ,術(shù)后仍需用藥術(shù)后仍需用藥,

35、 ,可減少劑量可減少劑量 早期早期PDPD、藥物療效顯著者，、藥物療效顯著者，不宜手術(shù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 2022-2-1047-50建建 議議l可考慮采用丘腦底核（可考慮采用丘腦底核（STN）DBS來改善來改善PD患者的患者的運(yùn)動(dòng)癥狀、減輕癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥，減少抗運(yùn)動(dòng)癥狀、減輕癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥，減少抗PD藥物藥物用量（用量（C級(jí)證據(jù)），患者須知曉級(jí)證據(jù)），患者須知曉DBS的風(fēng)險(xiǎn)和益處的風(fēng)險(xiǎn)和益處l尚無足夠證據(jù)對(duì)蒼白球內(nèi)側(cè)部（尚無足夠證據(jù)對(duì)蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）和丘腦腹中間）和丘腦腹中間核核(VIM）的）的DBS能否有效減輕能否有效減輕PD患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥、患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥、減少抗減少抗PD藥物用量或改善運(yùn)動(dòng)癥狀提出任何建議（藥物用量或改善運(yùn)動(dòng)癥狀提出任何建議（U級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）l術(shù)前對(duì)左旋多巴有反應(yīng)者，預(yù)示術(shù)前對(duì)左旋多巴有反應(yīng)者，預(yù)示STNDBS的效果的效果更好更好(B(B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )AANPractice ParameterNeurology 2006;66;983-9952022-2-1047-51PDPD移植治療的現(xiàn)狀移植治療的現(xiàn)狀l胚胎腹側(cè)中腦組織異位移植到紋狀體幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果矛盾，幾項(xiàng)開放標(biāo)簽試驗(yàn)顯示獲益，有2項(xiàng)RCT研究顯示試驗(yàn)達(dá)到預(yù)期終點(diǎn)