有關留守兒童調查問卷

1、留守兒童家庭情況調查問卷答題說明：選擇題在選定的題號上打“2號，填空題將結果填在題后的第一局部留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè)工二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：D其他B經(jīng)商C外出打A、父母直接監(jiān)護活2、監(jiān)護人文化程度：B、由爺爺奶奶監(jiān)護D、其他C、獨立生A沒上過學以上3、監(jiān)護人主要責任：B小學文化C初中文化D咼中與A照顧日常生活平安 D進展思想品德教育4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：B催促輔導學習E其他C負責人身A關愛淡三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：D其他B沒方法推托C冷A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導：A、有B很少C無3、幫監(jiān)

2、護人干家務情況：A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：可多項選擇A、能得到學校的關心，父母在身邊關心。E、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。C、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。D、希望自己照顧自己的能力越來越強。E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望獲得自由，不被學校束縛。H、擺脫痛苦的世界。第二局部留守兒童心理狀況性格:A開朗C任性D暴躁F其他情感溝通情況:1、父親的文化程度:沒上過學小學文化C初中文D高中與以上2、母親的文化程度:沒上過學小學文化C初中文D高中與以上3、父親在外務工A、1年以1-3年C、3-5D、5年以上4、母親在外務工A

3、、1年以B、 1-3 年C、3-5D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次A一到三個月B三個月至半年C半年至一年D 一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式:B書信C其他7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次A 一周以B 一周到一個月C不固定D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了?A 一個月多10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次A每天B 一周以11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意家C不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親B母親E同學F朋友14、愿意和教師說心里話嗎？A愿意占八、15、你最希望和誰住在一起？B近半年D兩年以上?C一周到一個月B有時想C不想或很少想B愿意，

4、但希望常回C臨時監(jiān)護人D教師B說一C不愿意A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹C 一年D無所謂E同學朋友16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？A時常有B有時有C沒有或很少有 17、被別人欺負或被傷害的原因是沒有受過傷害可以不填該題：A父母不在，缺乏保護B自己膽小怕事C別人成心挑D其他18、你喜歡班集體嗎?B比較喜A喜歡C不喜歡19、你心有壓力嗎?A比較大般20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡般21、你喜歡與哪種人交往?A愛和同學交往往C不愛交往C沒有或很少B 一C不喜歡B與不良青少年交22、在心理上，我對一些事情的看法可多項選擇A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B如果政府努力幫助我

5、們，生活會好起來的。C我要努力學習，將來改變自己的經(jīng)濟現(xiàn)狀。D社會，別人都很關心我，我將來要回報他們。E、社會，別人都不關心我，我也不會去關心他們。F、我很有同情心，幫助，保護，保護小動物。G我總是害怕被身邊的人欺負。H我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？ 第三局部留守兒童學習狀況一、學習成績A優(yōu)B良C 一般D差二、學習態(tài)度1、你喜歡上學嗎？A喜歡B 一般C不喜歡2、不喜歡上學的原因是 3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用表達在選 C答案才填該題：A缺少監(jiān)視B因思念父母精力分散C其他三、學習滿意度1對自己目前的學習

6、狀況:A滿意B比較滿意C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是:A成績不理想B可以更好C不如別人或未到達父母的期望四、學習上的困難與求助對象1你在學習方面遇到的最大的困難是2、家里有人輔導你學習嗎？A有，能全面輔導B有，但是只能輔導一局部容C沒有人3、你對他她們的輔導滿意嗎?A滿意B比較滿意C不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決?A父母B教師C爺爺奶奶D同學和朋友E其他人五、在學習上我希望：可多項選擇A、希望得到更多的指點，輔導。B希望得到冋學們的關系，和冋學們起學習，玩耍C希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。D希望自己學習好，給父母爭光。E、希望得到教師更多的關注，關

7、心。F、希望有更好的經(jīng)濟環(huán)境，有更多的學習資料。G不想繼續(xù)在這里學習，希望和父母一起在城市學習。H不想讀書了，想自己去賺錢。第四局部留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1你平均每天看電視A 1小時以B1到2小時以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時有人管3、家里有人催促你的學習嗎？A有B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A要求嚴格B有時過問5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對B放任自流容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加7、監(jiān)護人主動與教師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時聯(lián)系系8、學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有B沒有C不清楚9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意B無所謂C不愿意10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？11、你的不良道德行為習慣主要有：C 2小時C沒有C根本不管C包C不參加C不聯(lián)C很少參加集體活A經(jīng)常有課堂違紀行為B有抽煙等不良行為D經(jīng)常撒謊欺騙教師和監(jiān)護人E其它不良行為12、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小摸E早戀F其他二、學校教育1、學校是否有關愛農(nóng)村留守兒童的機構？A有E沒有2