無創(chuàng)呼吸機操作規(guī)范及注意事項(20190416091046)

1、.無創(chuàng)通氣技術(shù)【適應(yīng)證】1急性呼吸衰竭的早期應(yīng)用，作為氣管內(nèi)插管前的補救措施。2作為重癥患者脫機的過渡手段。3上氣道病變?yōu)橹?，如合并喉軟骨軟化或上氣道狹窄的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴重的聲門下水腫，通氣障礙。4急性重度哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。5成人呼吸窘迫綜合征（ARDS ）。6急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。7慢性呼吸衰竭。8重癥肌無力和神經(jīng)性呼吸障礙。9急性肺水腫。10 慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。11 慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。12 慢性限制性肺病。13 慢性阻塞性肺病合并肺性腦病。14 外科手術(shù)后合并呼吸功能不全。15 肺減容術(shù)后。16 睡眠呼吸暫停綜合征。17 肥胖低通氣綜合征。

2、【禁忌證】1患者無自主呼吸。2患者完全不配合。3患者伴有氣胸或縱膈氣胸時，需嚴密觀察病人。有肺大泡的病人科作為相對禁忌癥。4病人咳嗽無力，無法自行清除起到分泌物。5鼻衄6嚴重呼吸衰竭，必須立即插管者，7正壓通氣導致低血壓。8急性鼻竇炎及中耳炎。9以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。10 呼吸心臟驟停或血流動力學不穩(wěn)定者。11 非 CO 2 潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等。12 嚴重腹脹患者。【操作方法及程序】1盡早發(fā)現(xiàn)病人潛在的輔助通氣需求，早期使用無創(chuàng)通氣。2使用BiPAP 前應(yīng)進行全面體檢，獲取必要的臨床、生理參數(shù)。（ 1）采集病史及體格檢查

3、（至少應(yīng)包括以下幾項）：a.血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫；b. 皮膚顏色，末梢灌注情況c. 有無胸腹反常運動 d. 胸部聽診（ 2）實驗室數(shù)據(jù)（至少包括以下幾項）a. 動脈血氣b. 胸部 X 線檢查- 專業(yè)資料分享 -.c. 血氧飽和度檢查（SpO2 ）3啟用 BiPAP 呼吸機（ 1）上機前，醫(yī)生應(yīng)耐心解釋BiPAP 呼吸機的作用（ 2）首次使用 BiPAP 呼吸機時，醫(yī)護人員一定要用15-30分鐘的時間， 細心調(diào)節(jié)壓力，幫助病人成功使用呼吸機。如果沒有患者的理解和配合，無創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響（ 3）仔細選擇、佩帶鼻面罩（非常重要）a. 選擇病人感覺最舒服的最小的鼻罩或鼻面罩b. 必要

4、時選擇使用合適的鼻梁墊c. 調(diào)節(jié)頭帶松緊度，使沒有明顯的漏氣，但頭帶不能過緊。頭帶過緊可引起病人不適和的使漏氣增加。佩帶頭帶后可讓病人適當變換體位，以保證在不同體位下均無明顯漏氣（ 4）觀察DCP 面板（ BiPAP S/T-D）或監(jiān)視屏（BiPAP Vision） 上的漏氣量監(jiān)測，漏氣量值可作為鼻罩佩帶是否合適的參考（ 5）對于明顯焦慮的患者不應(yīng)過分強迫其使用鼻罩或面罩，可以試用接口器以使患者逐漸適應(yīng) BiPAP 壓力支持治療， 也可使用少量鎮(zhèn)靜劑。 如病人實在無法接受 BiPAP 治療，則可考慮換用其它通氣方式。4壓力的初始設(shè)定（ 1）IPAP ： 6-7cmH2O（ 2）EPAP ：4c

5、mH2O（ 3）吸氧流量- 將氧氣管接于病人鼻罩或面罩上。建議初始流量為5L/min5 BiPAP 模式 - 根據(jù)臨床情況選定（ 1） 同步模式（ S）（ 2） 同步 /時間控制模式（ S/T）（ 3） 時間控制模式（ T）（ 4）成比例輔助通氣（PAV ）6進一步調(diào)節(jié) BiPAP 呼吸機的參數(shù)的設(shè)置（ 1） IPAP- 每隔 10 分鐘左右調(diào)高2cmH2O, 以提高支持壓力，增加通氣量（ 2）EPAP- 每次調(diào)高2cmH2O 以增加功能殘氣量。當EPAP 調(diào)高后， IPAP 要相應(yīng)調(diào)高同等數(shù)值以保持支持壓力水平。一般情況不宜超過6cmH2O ，特別是COPD 病人（ 3）潮氣量估計值 = （

6、 IPAP-EPAP+2 ） *50ml（ 4） 給氧 - 適當調(diào)節(jié)給氧流量以保持滿意的氧合狀態(tài)（ 5）設(shè)置氣道壓力監(jiān)測器的高壓及低壓報警。（ 6）提醒病人如有任何不適、氣促加重應(yīng)及時報告醫(yī)生、護士（ 7）定期進行胸部 X 線檢查，觀察氣胸的好轉(zhuǎn)情況（ 8）病人上機后可以方面監(jiān)護病人a. 體格檢查b. 血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫c. 皮膚顏色，末梢灌注d. 是否動用輔助呼吸肌肉e. 有無胸腹矛盾運動f. 胸部聽診（ 9）實驗室檢查- 專業(yè)資料分享 -.a. 動脈血氣b. 胸部 X 線檢查c. 經(jīng)皮氧飽和度【 BiPAP 呼吸機使用過程中常遇問題的解釋及解決方法】1上機后出現(xiàn)不同步（ 1）病人跟

7、隨呼吸機送氣節(jié)奏調(diào)整自己的呼吸節(jié)律，結(jié)果使自主呼吸的吸呼轉(zhuǎn)換出現(xiàn)間歇，造成不同步（ 2）病人呼氣末短暫停頓，會感覺呼吸機送氣過早（ 3） 張嘴呼吸，導致漏氣過多（ 4）呼吸機同步控制系統(tǒng)故障，此時會出現(xiàn)完全沒有IPAP 與 EPAP 的轉(zhuǎn)換解決方法：（ 1） 前兩種情況主要由于病人初次使用 BiPAP 呼吸機， 精神緊張造成， 應(yīng)對病人進行耐心的輔導訓練，甚至親自示范，一般在短時間內(nèi)可以逐漸適應(yīng)（ 2）如果病人神志清楚，能夠配合，則提醒其閉口呼吸。如病人不能配合則可換用口鼻面罩2上機后患者主訴呼吸困難不改善或加重的可能原因（ 1）可能存在沒有發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣的禁忌癥（ 2）機器送氣時，病人因不適應(yīng)

8、而主動屏氣，造成吸氣時間過短（ 3）上機后，病人主動努力深呼吸，造成呼吸困難癥狀加重（ 4）精神緊張造成自我癥狀加重（ 5）吸入氧流量或氧濃度過低（ 6）支持壓力不夠（ 7） 病人內(nèi)源性 PEEP 過高，而 EPAP 不夠（ 8）病人主訴“呼吸困難加重”或“不舒服”，可能是由于其它原因而拒絕使用呼吸機的借口，如經(jīng)濟的或觀念的原因等等解決方法：（ 1）首先仔細排除禁忌癥，如自發(fā)性氣胸；（ 2）病人訓練，使其盡快適應(yīng)治療；（ 3）如有必要調(diào)節(jié)給氧量；（ 4） 如有必要調(diào)節(jié)壓力；（ 5）過度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑；（ 6）排除其他原因。3 潮氣量過小使用 BiPAP 呼吸機時，潮氣決定于病人自主

9、呼吸努力程度、支持壓力、氣道阻力及肺彈性阻力等多方面因素。在其它因素相對不變情況下，支持壓力（IPAP 與EPAP 之差）越大，病人所得到的潮氣量越大。解決方法：（ 1）加大 IPAP 及 EPAP 的差值4 CO2 潴留改善不理想（ 1）支持壓力過低，潮氣量過小。解決方法：加大PS 。（ 2）考察 EPAP 是否足夠，必要時適當提高EAPA （提升EPAP 時要同時提高IPAP 以保持組后的 PS ）（ 3）漏氣率不夠，科適當增加鼻罩出的漏氣量（ 4）減少管道死腔- 專業(yè)資料分享 -.（ 5）鼻罩處給氧量維持在45L/min（ 6）必要時家用呼吸興奮劑5潮氣量顯示的數(shù)值不穩(wěn)定因為 BiPAP

10、 所示的潮氣量是病人每次呼吸實際呼出潮氣量的估值，是一個實測值，受支持壓力、病人努力程度及氣道阻力和肺彈性阻力的影響，所以是變化的。6關(guān)于EPAP 的意義及設(shè)定（ 1）保持氣道內(nèi)持續(xù)氣流，減少反復呼吸；（ 2）PEEP 作用，增加 FRC ；（ 3）抵消病人內(nèi)源性PEEP ；（ 4）EPAP 一般設(shè)置在48cmH2O ，根據(jù)臨床需要及病人承受情況，必要時科調(diào)高至20cmH2O 。7關(guān)于吸入氧濃度（ 1）IPAP&EPAP 的設(shè)置（ 2）IPAP&EPAP 的壓差（ 3）潮氣量（ 4）呼吸比（ 5）呼吸頻率（ 6）吸入氧流量（ 7）管道意外漏氣（ 8）接氧位置（鼻面罩和呼吸機出氣

11、口）表一：鼻面罩供氧時不同條件下吸入氧濃度（FIO2 ）IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc36.351.747.8600cc37.451.781.415/5300cc35.247.347.8600cc34.150.680.3表二：呼吸機出氣口供氧時不同條件下吸入氧濃度（Fi O2 ）IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc24.229.840.4600cc25.529.542.115/5300cc25.230.543600cc27.929.236.6同等條件下鼻面罩給氧科獲得更高的氧濃度?！綛iPAP 呼

12、吸機的臨床應(yīng)用】1哮喘持續(xù)狀態(tài)，如無PaCO2 升高IAPA ： 810cmH2OEAPA ：， <5cmH2O2呼吸功能障礙合并慢性心功能不全、繼發(fā)肺水腫、氣促、心悸，PaCO2 升高、心率大于 100次 /分IPAP ：6-8 cmH2OEPAP ： 3 cmH2O同時用利尿劑3 成人呼吸窘迫綜合癥- 專業(yè)資料分享 -.通氣模式：S、或 S/T ；備用呼吸頻率；18 次 /分；IPAP ：14-16 cmH2OEPAP ： 4-6cmH2O4 急性呼衰I 型呼衰II 型呼衰慢性呼衰IAPA10cmH2O1518cmH2O10cmH2OEAPA23cmH2O3cmH2O23cmH2O給

13、氧濃度55%30%給氧量4L/ 分22.5/ 分5重癥肌無力或其他神經(jīng)性呼吸障礙該類疾病主要由于呼吸機進行性萎縮，造成呼吸功能障礙， 而肺功能完全正常，是無創(chuàng)呼吸機的絕對適應(yīng)癥。一般使用S/T 模式。6急性左心衰的緊急治療通氣模式 S/T，備用呼吸頻率：18-20次 /分IPAP ：起始 14-16 CmH2O，病情緩解，調(diào)整12-20 CmH2OEPAP ：起始 2-4 CmH2O，病情緩解，調(diào)整4-6 CmH2O吸呼比： 40% ；氧流量：5-8 升 /分，起始可高達10升/分7老年 COPD 康復期和急性肺水腫通氣模式 : COPD 康復期用S （自主呼吸）模式IPAP ：6-12 CmH2O ；EPAP ： 4-6 CmH2O o FiO2; 25-29%; o 1小時 /天8 COPD 合并急性呼吸衰竭通氣模式 :S/T ，備用頻率：14-18 次 /分IPAP ：起始 10 CmH2O，漸增至15-20 CmH2OEPAP ： 0 CmH2O【副作用】腹脹、面部皮膚壓瘡或鼻黏膜損傷。常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生?！咀⒁馐马棥? 對以肺內(nèi)滲出為