泌尿外科后腹腔鏡術(shù)并發(fā)癥——預(yù)防策略與技巧

1、泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防策略與技巧預(yù)防策略與技巧u腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短和手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術(shù)u腹腔鏡腹腔鏡的設(shè)備更新設(shè)備更新和技術(shù)進(jìn)步也推動(dòng)了其在泌尿外科科的應(yīng)用u腹腔鏡鏡手術(shù)手術(shù)盡盡管“微創(chuàng)”，但，但并非并非“無(wú)創(chuàng)”u腹腔鏡手術(shù)的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無(wú)論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生發(fā)生率約為4% ，死亡率約為死亡率約為0.03 %0.03 %0 0.08%引引 言言術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥我國(guó)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥特點(diǎn)

2、我國(guó)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥特點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分類腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分類1. 與后腹腔制備后腹腔制備相關(guān)并發(fā)癥: 臟器損傷; 腹膜或胸膜損傷; 后腹腔外擴(kuò)張、充氣2. 與氣腹氣腹相關(guān)并發(fā)癥: 3. 與腔鏡操作腔鏡操作相關(guān)并發(fā)癥: 血管損傷; 臟器損傷; 腹膜破裂針對(duì)上述并發(fā)癥我們應(yīng)對(duì)的針對(duì)上述并發(fā)癥我們應(yīng)對(duì)的策略策略和和技巧技巧？策略與技巧策略與技巧1. 正確地制備后腹腔制備后腹腔2. 確定腔鏡下的解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志3. 腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化 我們強(qiáng)調(diào)，解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，腔鏡下的解腔鏡下的解剖有不同于開(kāi)放手術(shù)的特點(diǎn)剖有不同于開(kāi)放手術(shù)的特點(diǎn)u在腋后線十二肋緣下做皮膚切口

3、，血管鉗鈍性擴(kuò)張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進(jìn)入正確間隙u手指將腹膜自后往前推開(kāi)，進(jìn)一步用氣囊擴(kuò)大空間u手指引導(dǎo)下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免誤穿誤穿、誤擴(kuò)誤擴(kuò)、出血出血等并發(fā)癥后腹腔的制備后腹腔的制備后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志前腹膜返折前腹膜返折膈肌膈肌后腹膜返折后腹膜返折腎周筋膜腎周筋膜腰大肌腰大肌后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志白色絲網(wǎng)條索白色絲網(wǎng)條索腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈下腔靜脈下腔靜脈下腔靜下腔靜脈脈 腎靜脈腎靜脈后腹腔鏡后腹腔鏡解剖性解剖性腎上腺切除術(shù)腎上腺切除術(shù)u90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變良性病變

4、、瘤體較小瘤體較小u位置深深、毗鄰關(guān)系關(guān)系復(fù)雜復(fù)雜 疾病特點(diǎn)疾病特點(diǎn)手術(shù)難點(diǎn)手術(shù)難點(diǎn)u如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準(zhǔn)確地尋找和游離腎上腺準(zhǔn)確地尋找和游離腎上腺，是本術(shù)式的難點(diǎn)，是本術(shù)式的難點(diǎn)，也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵u利用福爾馬林浸泡的尸體進(jìn)行大體解剖和斷層解剖u腹腔鏡下進(jìn)行解剖重現(xiàn)和活體研究，界定“三個(gè)相對(duì)無(wú)血三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面、兩個(gè)血管帶管層面、兩個(gè)血管帶”策略與技巧策略與技巧三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面 第一個(gè)無(wú)血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間第一個(gè)無(wú)血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間第二個(gè)無(wú)血管層

5、面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間第二個(gè)無(wú)血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間 外上方血管帶第三個(gè)無(wú)血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間第三個(gè)無(wú)血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間 內(nèi)下方血管帶1. 外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過(guò)脂肪囊，包含腎上腎上腺上動(dòng)脈腺上動(dòng)脈2. 內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動(dòng)脈、下動(dòng)脈腎上腺中動(dòng)脈、下動(dòng)脈外上方血管帶外上方血管帶兩個(gè)血管帶兩個(gè)血管帶內(nèi)下方血管帶內(nèi)下方血管帶 根據(jù)腎上腺解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)和鏡下解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志，我們?cè)O(shè)計(jì)了后腹腔鏡后腹腔鏡解剖性解剖性腎上腺切除術(shù)腎上腺

6、切除術(shù)，總結(jié)為“兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn)兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn), , 三個(gè)解剖層面三個(gè)解剖層面”游離頂部游離頂部“吊帶吊帶”后腹腔鏡腎盂后腹腔鏡腎盂離斷離斷成型術(shù)成型術(shù)u預(yù)防吻合口漏吻合口漏和狹窄狹窄 u提高吻合質(zhì)量吻合質(zhì)量是防止此類并發(fā)癥的關(guān)鍵手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 腹腔鏡手術(shù)視野是二維二維平面，缺乏立體感立體感，易發(fā)生輸尿管扭曲扭曲、旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)，腎盂輸尿管吻合難度大吻合難度大u 如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過(guò)程中可能出現(xiàn)的扭曲扭曲、旋旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)？u 如何高質(zhì)快速高質(zhì)快速地完成吻合口的縫合？u 如何放置雙“j” 管？手術(shù)難點(diǎn)u 在裁剪時(shí)不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側(cè)部分，劈開(kāi)輸尿管外側(cè)壁，越過(guò)狹窄部u 然后將腎

7、盂瓣下角與輸尿管劈開(kāi)處下角用4-0可吸收縫線縫合固定u 先將后壁連續(xù)縫合，每?jī)舍樻i邊一次，既不會(huì)因收線過(guò)緊導(dǎo)致吻合口狹窄或過(guò)松導(dǎo)致吻合口漏，又可節(jié)約時(shí)間u 前壁采用間斷縫合 后壁連續(xù)、前壁間斷縫合后壁連續(xù)、前壁間斷縫合u 國(guó)外學(xué)者多在麻醉后手術(shù)開(kāi)始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙j管，這給術(shù)中輸尿管的裁剪及縫合帶來(lái)不便u 我們推薦術(shù)中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙j管順行置管順行置管后腹腔鏡后腹腔鏡保留腎單位保留腎單位手術(shù)手術(shù)u預(yù)防出血出血和尿漏尿漏，前者也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)放的主要原因u保持切緣陰性保持切緣陰性，是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵 手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)u術(shù)中是否控制腎蒂？u如何控制腎蒂？u如何保持切緣陰

8、性？u如何防止出血和尿漏？手術(shù)難點(diǎn)手術(shù)難點(diǎn) 術(shù)中是否控制腎蒂？術(shù)中是否控制腎蒂？u切除較大的、侵入腎實(shí)質(zhì)比較深的腫瘤時(shí)需要需要阻斷u減少出血保持創(chuàng)面視野清晰視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時(shí)也有助于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)集合系統(tǒng)破損策略與技巧策略與技巧u只阻斷動(dòng)脈只阻斷動(dòng)脈, ,還是動(dòng)靜脈都阻斷？還是動(dòng)靜脈都阻斷？u只阻斷動(dòng)脈時(shí)，是完全阻斷還是部分阻斷？只阻斷動(dòng)脈時(shí)，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？如何控制腎蒂？用無(wú)損傷血管鉗整個(gè)夾閉腎蒂血管用“哈巴狗” 分別夾閉腎動(dòng)靜脈u 我們?cè)O(shè)計(jì)了一種不完全阻斷不完全阻斷腎動(dòng)脈的技術(shù)：用止血帶繞過(guò)腎動(dòng)脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經(jīng)套管推進(jìn)至腎動(dòng)脈附近，根據(jù)術(shù)中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶現(xiàn)一般只用“哈巴狗”夾閉腎動(dòng)脈，控制阻斷時(shí)間30分鐘以內(nèi)如何保持切緣陰性？如何保持切緣陰性？術(shù)中腔內(nèi)用術(shù)中腔內(nèi)用b b超確定腫瘤邊界超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5-1cm切除腫瘤修補(bǔ)集合系統(tǒng)修補(bǔ)集合系統(tǒng)縫合腎實(shí)質(zhì)縫合腎實(shí)質(zhì)如何防止出血和尿漏？如何防止出血和尿漏？并發(fā)癥與手術(shù)難度手術(shù)難度相關(guān)系統(tǒng)、正規(guī)的體外體外和體內(nèi)模擬訓(xùn)練體內(nèi)模擬訓(xùn)練以及手