動(dòng)物申請表-國泰綜合醫(yī)院

1、財(cái)團(tuán)法人國泰綜合醫(yī)院核準(zhǔn)編號:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)申請表本表請留存於貴機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用委員會(huì) （或小組）備查，毋須報(bào)送本會(huì)；惟如使用 猿猴、犬、貓進(jìn)行科學(xué)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)提供審核通過之申請表影本列為年度監(jiān)督報(bào)告之附件。一、計(jì)畫主持人： 職稱： 聯(lián)絡(luò)電話： 二、單位： 實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)：三、計(jì)畫 / 課程/ 試驗(yàn)名稱： 類別：醫(yī)學(xué)研究類 藥物及疫苗類 健康食品類 農(nóng)業(yè)研究類 教學(xué)訓(xùn)練類其他類別四、經(jīng)費(fèi)來源：五、 執(zhí)行期限：年 月至 年 月（請?zhí)顚懫鹩櫮暝拢┝?、?fù)責(zé)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之相關(guān)人員資料：姓名職稱參與實(shí)驗(yàn)期限具有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相關(guān)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)?zāi)陻?shù)123七、實(shí)驗(yàn)所需之動(dòng)物:動(dòng)物別/品系a使用量/年動(dòng)物來源b動(dòng)物飼養(yǎng)場所c是

2、否需要繁殖d1例如：國內(nèi)繁殖 場（國家實(shí)驗(yàn)動(dòng) 物中心）23註a： 保育類野生動(dòng)物請加註，並另依野生動(dòng)物保育法相關(guān)規(guī)定辦理。註b： 1.動(dòng)物來源可能為國內(nèi)外合法繁殖場（例如國家實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，樂斯科生物科技有限 公司，美國JAX實(shí)驗(yàn)室等）、其他國內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)之轉(zhuǎn)讓與贈(zèng)與（例如美國或歐 洲的大學(xué)，EMM等）、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動(dòng)物來源，再由照 護(hù)委員會(huì)（小組）評估適當(dāng)性與合法性。2. 自野外捕捉之動(dòng)物請加註，並另說明來源地區(qū)、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時(shí)須比照辦理。註 c： 如動(dòng)物飼養(yǎng)於非本機(jī)構(gòu)之其他場所，須提供該場所所屬機(jī)構(gòu)名稱、地址及該場所核準(zhǔn) 營運(yùn)之證明文件

3、（租借場地進(jìn)行 ）或?qū)徍送ㄟ^之動(dòng)物實(shí)驗(yàn)申請表 （委託或合作 ）。註 d ：如需繁殖實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 （ 指供作科學(xué)應(yīng)用目的使用者 ） ，請?zhí)顚懜戒浺?。八、?dòng)物飼養(yǎng)： 由動(dòng)物中心專人負(fù)責(zé) 由託養(yǎng)場所負(fù)責(zé) 由實(shí)驗(yàn)室人員負(fù)責(zé)，請說明其對動(dòng)物飼養(yǎng)之背景與訓(xùn)練：九、請簡述本研究之目的：十、請以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用 3Rs 之替代及減量原則，說明動(dòng)物實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物需求、動(dòng) 物種別及數(shù)量之必要性：（一）活體動(dòng)物試驗(yàn)之必要性，以及選擇此動(dòng)物種別的原因：（二）法源依據(jù)：（三）參考文獻(xiàn)：（四）說明動(dòng)物實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì) （動(dòng)物分組方法、每組使用動(dòng)物數(shù)量等 ） ：十一、 請以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)用 3Rs 之精緻化原則，說明實(shí)驗(yàn)中所進(jìn)行之

4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：（一）實(shí)驗(yàn)物質(zhì)之投予、採樣方法及其頻率：（二）動(dòng)物之保定、禁食、禁水、限制行動(dòng)（如代謝籠、跑步機(jī)、行為實(shí)驗(yàn)）的方法及時(shí)間：（三）麻醉（鎮(zhèn)靜）方法、劑量、投藥、手術(shù)方式與麻醉（手術(shù)）後的照護(hù)：（四）如何使動(dòng)物之緊迫或疼痛降至最低（例如：使用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑、添加環(huán)境豐富化物 件等，並依疼痛標(biāo)準(zhǔn)級別與實(shí)驗(yàn)?zāi)康模枋鰟?dòng)物疼痛處理方式 ） ：（五）實(shí)驗(yàn)預(yù)期結(jié)束之時(shí)機(jī)，以及動(dòng)物出現(xiàn)何種異常與痛苦癥狀時(shí)提前人道終止實(shí)驗(yàn)：十二、請說明實(shí)驗(yàn)結(jié)束後動(dòng)物之處置方式 （如復(fù)原處置、安樂死、屍體處理方法、轉(zhuǎn)讓 等;若為轉(zhuǎn)讓，請?zhí)峁┯?jì)畫實(shí)驗(yàn)申請書） ：十三、有無進(jìn)行危險(xiǎn)性實(shí)驗(yàn)，如生物危險(xiǎn) （含感染性物質(zhì)、致

5、癌藥物）、放射線及化學(xué)危險(xiǎn) （含 毒物）實(shí)驗(yàn)？ 無 有 如有，請?zhí)顚懴铝惺马?xiàng)：（一）實(shí)驗(yàn)之危險(xiǎn)性屬於 生物危險(xiǎn) 放射線 毒性化學(xué)危險(xiǎn) 1、進(jìn)行危險(xiǎn)物品實(shí)驗(yàn)施用之方法、途徑及場所：2、針對實(shí)驗(yàn)人員、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物以及飼養(yǎng)環(huán)境所採行之保護(hù)措施：3、實(shí)驗(yàn)廢棄物與屍體之處理方式：二）如屬生物危險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)，請陳述： 是否有生物安全委員會(huì)之核準(zhǔn)資料： 無 有三）如屬放射線或毒性化學(xué)危險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)，請說明本案向主管機(jī)關(guān)之申請狀況： （放射線物質(zhì)實(shí)驗(yàn)須經(jīng)行政院原子能委員會(huì)認(rèn)可;毒性化學(xué)實(shí)驗(yàn)須經(jīng)行政院環(huán)境保護(hù) 署認(rèn)可。） 尚未申請。 已申請，審核中。 通過認(rèn)可。申請人保證以上所填資料完全屬實(shí)，並確認(rèn)此申請案之執(zhí)行與運(yùn)作符合動(dòng)物

6、保護(hù)法及相關(guān)法規(guī)之規(guī)定。（若有申請補(bǔ)助計(jì)畫需檢附申請動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理 3R說明時(shí)，請?zhí)顚懜戒浂┥?請 人 簽 名 ：日期：日期：單位主管簽名：初番結(jié)果照案通過應(yīng)改善後複審不通過須改善或不通過之審查意見:評審人簽章:實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用 委員會(huì)（或小組）: 召集人簽章複審結(jié)果照案通過應(yīng)改善後複審不通過須改善或不通過之審查意見:評審人簽章：日期:日期:日期:日期:實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用 委員會(huì)（或小組） 召集人簽章附錄一（如有繁殖實(shí)驗(yàn)動(dòng)物時(shí)，請?zhí)顚懕颈怼＃?實(shí)驗(yàn)動(dòng)物繁殖表一、請說明本研究計(jì)畫須繁殖動(dòng)物的理由：、列舉所有需繁殖的動(dòng)物品種與品系、數(shù)量等:繁殖動(dòng)物總量：使用於實(shí)驗(yàn)的子代數(shù)量品種/品系：種原數(shù)量：

7、子代數(shù)量：品種/品系：種原數(shù)量：子代數(shù)量：品種/品系：種原數(shù)量：子代數(shù)量：三、動(dòng)物繁殖之負(fù)責(zé)單位：由動(dòng)物中心專人負(fù)責(zé)。由實(shí)驗(yàn)室人員負(fù)責(zé)，請說明其對動(dòng)物飼養(yǎng)之背景與訓(xùn)練:四、請說明種原動(dòng)物與子代的淘汰策略:五、未使用於實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物之處置方法：種原：子代：六、是否為基因改造動(dòng)物？否是：請?zhí)顚懴铝袉栴}：（一）請說明動(dòng)物是否有任何特殊表現(xiàn)型或先天性異常 ？否是：請說明：（二）是否需特殊照養(yǎng)？否是：請說明：（三）請說明篩選基因用採樣方法與採樣時(shí)間:附錄二（若有申請補(bǔ)助計(jì)畫需檢附3R說明時(shí)，請?zhí)顚懕菊f明。）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人道管理替代、減量及精緻化（3R）說明（範(fàn)例）本研究計(jì)畫涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，已考量替代（Replac

8、e）減量（Reduce）及精緻化（Refine） 之3R精神，將實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)最佳化，並說明如下：一、3R原則：本實(shí)驗(yàn)計(jì)畫已經(jīng)本人及機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用委員會(huì)（或小組）詳實(shí)審查，無其他替代方案。本實(shí)驗(yàn)計(jì)畫已經(jīng)本人及機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用委員會(huì)（或小組）詳實(shí)審查，已使用最少數(shù)量動(dòng)物。本實(shí)驗(yàn)計(jì)畫已經(jīng)本人及機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用委員會(huì)（或小組）詳實(shí)審查，已做到精緻化，或動(dòng)物福利最佳化。包含：已考慮並要求執(zhí)行動(dòng)物疼痛評估已考慮並要求執(zhí)行適當(dāng)減輕動(dòng)物痛苦方式（如：麻醉劑、止痛劑、設(shè)定人道 安樂死時(shí)機(jī)）其他（請說明）:二、教育訓(xùn)練：為促進(jìn)3R精神之落實(shí)，本研究實(shí)際負(fù)責(zé)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之相關(guān)人員之教育與訓(xùn)練經(jīng)歷：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物人道管理（例如：動(dòng)物福利、3R原則）實(shí)驗(yàn)專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練其他（請說明）：三、使用動(dòng)物來源：為確保本研究計(jì)畫實(shí)驗(yàn)品質(zhì)與效益，本實(shí)驗(yàn)之動(dòng)物來源為： AAALAC認(rèn)證繁殖機(jī)構(gòu)其他繁殖機(jī)構(gòu)（請?jiān)]明名稱及地址等）其他（請說明）四、監(jiān)督機(jī)制：為確保實(shí)驗(yàn)品質(zhì)與效益，本研究計(jì)畫相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之監(jiān)督機(jī)制為：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物照護(hù)及使用委員會(huì)（或小組），隸屬機(jī)構(gòu)層級 _醫(yī)學(xué)中心召集人職稱一汪志雄醫(yī)師_已設(shè)置專責(zé)專職獸醫(yī)師，並參與計(jì)畫審查及動(dòng)物照護(hù)與管理（張益豪103農(nóng)科產(chǎn)實(shí)動(dòng)字第0