創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術(shù)應(yīng)用

1、創(chuàng)傷骨科的一般治療原則創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術(shù)應(yīng)用和新技術(shù)應(yīng)用創(chuàng)傷骨科：創(chuàng)傷骨科： 研究由于各種原因引起的創(chuàng)傷性骨與關(guān)節(jié)研究由于各種原因引起的創(chuàng)傷性骨與關(guān)節(jié)損傷，以及附著肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織的損傷，以及附著肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織的損傷修復(fù)與功能重建。損傷修復(fù)與功能重建。常見創(chuàng)傷：常見創(chuàng)傷：一、骨折治療的一般原則：一、骨折治療的一般原則：早期的早期的AO原則原則:解剖復(fù)位；解剖復(fù)位；骨折的穩(wěn)定固定；骨折的穩(wěn)定固定；保護(hù)骨及軟組織的血液保護(hù)骨及軟組織的血液供應(yīng)；供應(yīng)；1.患者及患肢早期、安患者及患肢早期、安全的活動。全的活動。演變與發(fā)展：演變與發(fā)展：“BO”恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；

2、根據(jù)骨折的根據(jù)骨折的“個(gè)性個(gè)性”和創(chuàng)傷和創(chuàng)傷程度，選擇絕對穩(wěn)定或相對穩(wěn)程度，選擇絕對穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的固定；定的固定；盡可能保護(hù)軟組織和血供；盡可能保護(hù)軟組織和血供；1.患者及患肢早期、安全的活患者及患肢早期、安全的活動。動?，F(xiàn)代現(xiàn)代AO理念的核心內(nèi)容：理念的核心內(nèi)容： 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和骨干骨折的生物學(xué)需求不同，治關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和骨干骨折的生物學(xué)需求不同，治療也不同；療也不同； 何時(shí)、如何進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，必須由骨折周圍軟何時(shí)、如何進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，必須由骨折周圍軟組織損傷程度和患者的肢體功能要求來決定。組織損傷程度和患者的肢體功能要求來決定。1、絕對穩(wěn)定、絕對穩(wěn)定 or 相對穩(wěn)定？相對穩(wěn)定？ 絕對與相對的區(qū)別

3、在于在生理負(fù)荷下，骨折端是絕對與相對的區(qū)別在于在生理負(fù)荷下，骨折端是否存在微小移位；否存在微小移位；相對穩(wěn)定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使相對穩(wěn)定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折間接愈合。骨折間接愈合。絕對穩(wěn)定不存在移位，無骨痂生成，骨折端直接愈合，絕對穩(wěn)定不存在移位，無骨痂生成，骨折端直接愈合，但較骨痂愈合要延遲。但較骨痂愈合要延遲。1、絕對穩(wěn)定、絕對穩(wěn)定 or 相對穩(wěn)定？相對穩(wěn)定？ 在固定技術(shù)方面，二者的區(qū)別在于是否應(yīng)用加壓在固定技術(shù)方面，二者的區(qū)別在于是否應(yīng)用加壓技術(shù)。技術(shù)。動力加壓技術(shù)示意圖動力加壓技術(shù)示意圖 一般骨干骨折，必須糾正短縮一般骨干骨折，必須糾正短縮/分離

4、、成角和旋轉(zhuǎn)移位，但完全分離、成角和旋轉(zhuǎn)移位，但完全的解剖復(fù)位不是必需的，一般采用相對穩(wěn)定固定技術(shù)（髓內(nèi)釘、的解剖復(fù)位不是必需的，一般采用相對穩(wěn)定固定技術(shù)（髓內(nèi)釘、橋接鋼板等），通過骨痂愈合。橋接鋼板等），通過骨痂愈合。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精確的解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精確的解剖復(fù)位對于避免關(guān)節(jié)不連續(xù)和不穩(wěn)定最為重要，因此應(yīng)絕對穩(wěn)定固定，對于避免關(guān)節(jié)不連續(xù)和不穩(wěn)定最為重要，因此應(yīng)絕對穩(wěn)定固定，骨折端直接愈合。骨折端直接愈合。2、軟組織損傷程度、軟組織損傷程度 骨折周圍軟組織損傷程度的正確評估是決定何時(shí)、骨折周圍軟組織損傷程度的正確評估是決定何時(shí)、如何

5、手術(shù)的基礎(chǔ)。如何手術(shù)的基礎(chǔ)。 軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明顯，應(yīng)待其消腫后，方可手術(shù)；顯，應(yīng)待其消腫后，方可手術(shù)；如軟組織廣泛損傷，可仔細(xì)清如軟組織廣泛損傷，可仔細(xì)清創(chuàng)后，予外固定支架固定，以創(chuàng)后，予外固定支架固定，以便為軟組織恢復(fù)提供足夠的穩(wěn)便為軟組織恢復(fù)提供足夠的穩(wěn)定性。定性。2、軟組織損傷程度、軟組織損傷程度 骨痂的大部分血供源自周圍的軟組織，因此，術(shù)中應(yīng)盡骨痂的大部分血供源自周圍的軟組織，因此，術(shù)中應(yīng)盡可能減少對周圍軟組織的損傷?？赡軠p少對周圍軟組織的損傷。骨端血供影響因素：骨端血供影響因素：軟組織損傷程度軟組織損傷程度手術(shù)入路手術(shù)入路內(nèi)固定方式內(nèi)固定方式內(nèi)固定內(nèi)固定-

6、骨接觸面積骨接觸面積內(nèi)固定類型內(nèi)固定類型避免方法：避免方法：盡量減少對軟組織的剝離；盡量減少對軟組織的剝離；盡量避免對骨折塊的直接盡量避免對骨折塊的直接操作；操作；微創(chuàng)手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；采用外固定架或內(nèi)固定架采用外固定架或內(nèi)固定架3、早期活動、早期活動 全身及局部的早期的、安全的活動以及康復(fù)訓(xùn)練，全身及局部的早期的、安全的活動以及康復(fù)訓(xùn)練，能有效刺激骨痂生成，促進(jìn)骨折的愈合，并減少術(shù)后能有效刺激骨痂生成，促進(jìn)骨折的愈合，并減少術(shù)后并發(fā)癥。并發(fā)癥。二、骨缺損的治療二、骨缺損的治療1、自體骨移植、自體骨移植 取髂骨移植，最常用，可用取髂骨移植，最常用，可用以治療較小的骨缺損以治療較小的骨缺損 取腓骨

7、移植，目前多用以取腓骨移植，目前多用以治療脛骨缺損及壞死的股治療脛骨缺損及壞死的股骨頭骨頭2、異體脫鈣骨移植、異體脫鈣骨移植來源廣泛，僅用以修復(fù)較小的缺損來源廣泛，僅用以修復(fù)較小的缺損凍干骨粉凍干骨粉松質(zhì)骨條松質(zhì)骨條注射用異體骨注射用異體骨3、同種異體骨移植、同種異體骨移植來源廣泛，可用以修復(fù)較大的缺損，但存在一定的免疫反應(yīng)來源廣泛，可用以修復(fù)較大的缺損，但存在一定的免疫反應(yīng)4、組織工程骨移植、組織工程骨移植 來源廣泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前來源廣泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段。大多處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段。研究進(jìn)展：研究進(jìn)展：羥基磷灰石生物復(fù)合

8、材料羥基磷灰石生物復(fù)合材料海藻酸鈣膠原材料海藻酸鈣膠原材料殼聚糖殼聚糖-磷酸三鈣支架材料磷酸三鈣支架材料羥基磷灰石羥基磷灰石-磷酸三鈣支架材料磷酸三鈣支架材料絲素蛋白絲素蛋白-羥基磷灰石材料羥基磷灰石材料新型雙相鈣磷陶瓷新型雙相鈣磷陶瓷明膠明膠-磷灰石仿生納米復(fù)合材料磷灰石仿生納米復(fù)合材料我們的研究：我們的研究： 左旋聚乳酸左旋聚乳酸/納米殼聚糖納米殼聚糖/納米納米 羥基磷灰石復(fù)合仿生支架羥基磷灰石復(fù)合仿生支架 國家國家“863”課題研究成果課題研究成果 具有良好的生物學(xué)性能具有良好的生物學(xué)性能 具有類似細(xì)胞外基質(zhì)的納米仿具有類似細(xì)胞外基質(zhì)的納米仿生結(jié)構(gòu)生結(jié)構(gòu) 進(jìn)一步開發(fā)，有望成為修復(fù)大進(jìn)一步

9、開發(fā)，有望成為修復(fù)大塊骨缺損的修復(fù)材料塊骨缺損的修復(fù)材料4、組織工程骨移植、組織工程骨移植PLLA/CSNF/nHA復(fù)合支架復(fù)合支架復(fù)合復(fù)合BMSCs植入體內(nèi)可修復(fù)羊大段骨缺損植入體內(nèi)可修復(fù)羊大段骨缺損我們的研究進(jìn)展：我們的研究進(jìn)展：三、軟組織缺損的修復(fù)三、軟組織缺損的修復(fù)軟組織涵蓋范圍廣泛，各類損傷迥然不同，很難軟組織涵蓋范圍廣泛，各類損傷迥然不同，很難制定統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案；制定統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案；每個(gè)缺損都各有特點(diǎn)，應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案。每個(gè)缺損都各有特點(diǎn)，應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案。1、不同軟組織裸露的治療原則、不同軟組織裸露的治療原則2、治療方案：、治療方案：植皮植皮旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)肌瓣肌

10、瓣帶蒂帶蒂肌瓣肌瓣帶蒂帶蒂皮瓣皮瓣 軟組織缺損的修復(fù)目前治療方法很多，即使同一情軟組織缺損的修復(fù)目前治療方法很多，即使同一情況的缺損，也可能有多種適合的治療方案。況的缺損，也可能有多種適合的治療方案。如何選擇？如何選擇？ 軟組織修復(fù)是一個(gè)由最簡單手軟組織修復(fù)是一個(gè)由最簡單手術(shù)到最復(fù)雜手術(shù)的重建階梯，根術(shù)到最復(fù)雜手術(shù)的重建階梯，根據(jù)缺損區(qū)的面積大小、深度、裸據(jù)缺損區(qū)的面積大小、深度、裸露的結(jié)構(gòu)和局部血管和供區(qū)皮瓣露的結(jié)構(gòu)和局部血管和供區(qū)皮瓣的情況，個(gè)體化治療。的情況，個(gè)體化治療。3、軟組織修復(fù)的推薦梯度順序、軟組織修復(fù)的推薦梯度順序自然愈合或負(fù)壓輔助閉合自然愈合或負(fù)壓輔助閉合局部成形術(shù)（菱形皮瓣

11、）局部成形術(shù)（菱形皮瓣）皮膚移植皮膚移植局部隨意皮瓣（旋轉(zhuǎn)、平移，或推進(jìn)皮瓣）局部隨意皮瓣（旋轉(zhuǎn)、平移，或推進(jìn)皮瓣）局部旋轉(zhuǎn)軸向皮瓣（半島狀皮瓣）局部旋轉(zhuǎn)軸向皮瓣（半島狀皮瓣）旋轉(zhuǎn)肌瓣旋轉(zhuǎn)肌瓣局部帶蒂皮瓣或肌瓣局部帶蒂皮瓣或肌瓣遠(yuǎn)距離帶蒂皮瓣（腹股溝皮瓣或交腿皮瓣）遠(yuǎn)距離帶蒂皮瓣（腹股溝皮瓣或交腿皮瓣）原位血管吻合的游離皮瓣或肌瓣原位血管吻合的游離皮瓣或肌瓣通過血管移植重建血運(yùn)的游離皮瓣或肌瓣通過血管移植重建血運(yùn)的游離皮瓣或肌瓣植皮植皮幾乎適用于各種原因引起的皮膚缺損，前提是植皮區(qū)有良好的基床。幾乎適用于各種原因引起的皮膚缺損，前提是植皮區(qū)有良好的基床。VSD負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引 通過減少組織液積

12、聚和水腫形成來促進(jìn)傷口愈合，并有利于減通過減少組織液積聚和水腫形成來促進(jìn)傷口愈合，并有利于減少傷口內(nèi)菌落，使毛細(xì)血管在負(fù)壓環(huán)境中擴(kuò)張而促進(jìn)肉芽組織生成。少傷口內(nèi)菌落，使毛細(xì)血管在負(fù)壓環(huán)境中擴(kuò)張而促進(jìn)肉芽組織生成。皮瓣移植皮瓣移植用于有肌腱、骨、關(guān)節(jié)面、血管、神經(jīng)等組織裸露的創(chuàng)面修復(fù)用于有肌腱、骨、關(guān)節(jié)面、血管、神經(jīng)等組織裸露的創(chuàng)面修復(fù)4、主要血管缺損的修復(fù)、主要血管缺損的修復(fù)自體靜脈移植（大隱靜脈）自體靜脈移植（大隱靜脈）人工血管移植人工血管移植無論是自體或人工血管移植，首要任務(wù)都是盡快恢復(fù)組織血供的再通無論是自體或人工血管移植，首要任務(wù)都是盡快恢復(fù)組織血供的再通5、周圍神經(jīng)缺損的修復(fù)、周圍神

13、經(jīng)缺損的修復(fù)自體皮神經(jīng)移植手術(shù)切口自體皮神經(jīng)移植手術(shù)切口 自體神經(jīng)移植：手術(shù)創(chuàng)傷大，自體神經(jīng)移植：手術(shù)創(chuàng)傷大，對供區(qū)影響較大對供區(qū)影響較大 同種異體神經(jīng)近年發(fā)展迅速，盧同種異體神經(jīng)近年發(fā)展迅速，盧世璧院士等人研究的世璧院士等人研究的“化學(xué)去細(xì)化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)胞神經(jīng)”已逐步應(yīng)用于臨床，并已逐步應(yīng)用于臨床，并達(dá)到了達(dá)到了70.2%的優(yōu)良率，但在修復(fù)的優(yōu)良率，但在修復(fù)速率方面仍需改進(jìn)。速率方面仍需改進(jìn)?；瘜W(xué)去細(xì)胞神經(jīng)移植化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)移植4cm四、斷肢（指）再植四、斷肢（指）再植 斷肢（指）再植的首要考慮問題是預(yù)期的再植后的斷肢（指）再植的首要考慮問題是預(yù)期的再植后的肢體功能，必須優(yōu)于假肢或截肢。肢體

14、功能，必須優(yōu)于假肢或截肢。再植再植義肢義肢再植一般考慮的因素：再植一般考慮的因素：年齡年齡損傷嚴(yán)重程度損傷嚴(yán)重程度斷離平面斷離平面斷離部分?jǐn)嚯x部分?jǐn)嚯x和再植的時(shí)間間隔（尤其是熱缺血時(shí)間）斷離和再植的時(shí)間間隔（尤其是熱缺血時(shí)間）多發(fā)或雙側(cè)斷肢多發(fā)或雙側(cè)斷肢斷離部分的節(jié)段性損傷斷離部分的節(jié)段性損傷患者一般情況患者一般情況患者康復(fù)的可能性（職業(yè)和智力）患者康復(fù)的可能性（職業(yè)和智力） 一般來說，年輕患者；清潔、銳利的斷離；極局限一般來說，年輕患者；清潔、銳利的斷離；極局限的擠壓斷離；近遠(yuǎn)側(cè)血管損傷較輕的撕脫性斷離；在離斷的擠壓斷離；近遠(yuǎn)側(cè)血管損傷較輕的撕脫性斷離；在離斷后后6h內(nèi)再植具有良好的預(yù)后功能

15、。內(nèi)再植具有良好的預(yù)后功能。再植修復(fù)的一般順序：再植修復(fù)的一般順序：斷肢再植：斷肢再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合靜脈吻合靜脈吻合動脈吻合動脈再清創(chuàng)再清創(chuàng)修復(fù)肌肉、肌腱修復(fù)肌肉、肌腱修復(fù)神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)1.關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面斷指再植：斷指再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合屈肌腱吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合伸肌腱吻合指背靜脈吻合指背靜脈修復(fù)指神經(jīng)修復(fù)指神經(jīng)吻合指動脈吻合指動脈1.關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面斷肢（指）再植斷肢（指）再植 如離段肢體毀損嚴(yán)重，還可移植自體鄰近肢體或相近肢體，如離段肢體毀損嚴(yán)重，還可移植自體鄰近肢體或相近肢體，重建重要肢體的功能。重

16、建重要肢體的功能。第第2趾移植重建拇指趾移植重建拇指五、關(guān)節(jié)功能重建：五、關(guān)節(jié)功能重建： 近關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受近關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損，甚至關(guān)節(jié)完全毀損。損，甚至關(guān)節(jié)完全毀損。 單純穩(wěn)定裝置受損（如交叉韌帶斷裂），可通過自體或單純穩(wěn)定裝置受損（如交叉韌帶斷裂），可通過自體或人工韌帶置換，重建功能；人工韌帶置換，重建功能； 近關(guān)節(jié)骨折，由于內(nèi)固定中遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，目前多傾向近關(guān)節(jié)骨折，由于內(nèi)固定中遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，目前多傾向人工置換重建關(guān)節(jié)功能；人工置換重建關(guān)節(jié)功能； 完全毀損的關(guān)節(jié)，亦可通過自體帶血管蒂骨移植，重建完全毀損的關(guān)節(jié)，亦可通過自體帶血

17、管蒂骨移植，重建關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)。前交叉韌帶重建前交叉韌帶重建取自體髕韌帶中取自體髕韌帶中1/3重建前交叉韌帶示意重建前交叉韌帶示意人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨頭置換：人工肱骨頭置換：人工股骨頭置換治療股骨頸骨折人工股骨頭置換治療股骨頸骨折人工股骨頭置換：人工股骨頭置換：腕關(guān)節(jié)重建：腕關(guān)節(jié)重建：腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損行自體帶血管蒂腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)行自體帶血管蒂腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)六、創(chuàng)傷畸形的矯正六、創(chuàng)傷畸形的矯正由于創(chuàng)傷自身的復(fù)雜性、治療不當(dāng)或術(shù)后過早負(fù)重等原因，由于創(chuàng)傷自身的復(fù)雜性、治療不當(dāng)或術(shù)后過早負(fù)重等原因，創(chuàng)傷愈合后可能會形成各種畸

18、形；創(chuàng)傷愈合后可能會形成各種畸形；在骨干主要表現(xiàn)為骨折畸形愈合（如旋轉(zhuǎn)、成角、短縮等在骨干主要表現(xiàn)為骨折畸形愈合（如旋轉(zhuǎn)、成角、短縮等畸形）；畸形）；在關(guān)節(jié)可由于穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)（如屈曲、過伸在關(guān)節(jié)可由于穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)（如屈曲、過伸或內(nèi)外翻等畸形）。或內(nèi)外翻等畸形）。并不是所有的畸形都需要矯正；并不是所有的畸形都需要矯正；畸形矯正的適應(yīng)癥：畸形矯正的適應(yīng)癥：p 疼痛疼痛p 導(dǎo)致周圍組織病變導(dǎo)致周圍組織病變肘外翻肘外翻-尺神經(jīng)麻痹尺神經(jīng)麻痹股骨干后成角股骨干后成角-膝反屈膝反屈p 代償部位晚期病變代償部位晚期病變下肢短縮下肢短縮-代償性脊柱側(cè)彎代償性脊柱側(cè)彎p 影響功能影響功能屈伸受限屈伸受限旋轉(zhuǎn)障礙旋轉(zhuǎn)障礙內(nèi)外翻畸形內(nèi)外翻畸形短縮畸形短縮畸形肱骨外髁陳舊性骨折致肘外翻肱骨外髁陳舊性骨折致肘外翻并尺神經(jīng)麻痹并尺神