護理文書書寫存在問題及缺陷的分析與對策

1、護理文書書寫存在問題及缺陷的分析與對策【摘要】目的分析護理記錄單書寫存在的問題，提髙護理記錄質(zhì)量。方法 從住院病歷中 隨機抽取護理記錄單920份，由護理質(zhì)控組進行質(zhì)量評價。結(jié)果護理記錄單書寫中存在的 缺陷依次為內(nèi)容缺乏連續(xù)性、記錄治療內(nèi)容多護理內(nèi)容少、缺乏個性化、語言表達不準(zhǔn)確、 記錄不及時、不全而、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不恰當(dāng)。結(jié)論加大護理記錄單的檢査與管理力度，重 視護理人員的法律知識、病歷書寫知識、專業(yè)知識、質(zhì)量監(jiān)控知識和文素質(zhì)的培訓(xùn)，以規(guī)范 護理記錄的書寫?！娟P(guān)鍵詞】護理文書;存在問題;分析與對策護理文書既是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。又是臨床護理、教學(xué)、科研的第 一手資料，也是醫(yī)療

2、事故進行技術(shù)鑒泄的重要證據(jù)。因此，要求護理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn) 確、及時、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認(rèn)識1。沈陽軍區(qū)第 202醫(yī)院從2005年醫(yī)院綜合目標(biāo)考核實施方案實施以來，質(zhì)控檢查分析護理記錄存在 問題與缺陷，并采取相應(yīng)的對策，規(guī)范護理記錄及書寫要求，以達到提髙質(zhì)量和法律效應(yīng)的 目的。現(xiàn)結(jié)合我院的具體情況探討如下。1資料與方法1.1 一般資料 我院護理部于2007年7月至2008年3月，共抽查25個病區(qū)出院病歷920份, 平均36.8份/病區(qū)，苴中一級護理病歷364份，病危患者病歷215份，死亡患者病歷72份。1.2方法由護理部組織護理文書質(zhì)量控制專職人員按照衛(wèi)生部下

3、發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范 （試行）的相關(guān)規(guī)立以及醫(yī)療文書規(guī)范與管理補充規(guī)左，每月抽查護理文書記錄并做 終末質(zhì)量評價。2護理文件書寫中存在的問題檢查中共發(fā)現(xiàn)護理記錄中存在書寫缺項總計167處，見表1。3原因分析3.1缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決 和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。本 組資料中有26處記錄缺乏連續(xù)性，例如患者術(shù)后切口疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，護理記 錄中始終未描述用藥后疼痛是否緩解，又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記 錄中未描述降溫后體溫變化情況等。表1護理記錄單書寫缺陷3.2護理記錄

4、內(nèi)容少，削弱其可靠性護理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護士為患者提 供護理服務(wù)的真實過程。醫(yī)療事故處理條例第三十二條明確規(guī)左，護理記錄是指護七根 拯醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。個別護士不是認(rèn)貞詢問病史和測量生命 體征后再書寫護理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純囤繞醫(yī)囑落實的再記錄，檢查中發(fā)現(xiàn), 有18處護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全而記載。如想者的基礎(chǔ)護理、皮膚 護理、心理護理等未記錄。3.3記錄缺乏個性化臨床護理實踐中，護理人員要根據(jù)患者的護理級別、病情及所采取的 具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c及想者的客觀情 況書寫，不能千篇一

5、律，要充分體現(xiàn)岀個性化的護理。檢査中發(fā)現(xiàn)有36處不同疾病、不同 患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個性化護理。3.4語言表達不準(zhǔn)確損害護理記錄的真實性護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情 變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確，檢查中有43處護理記 錄中岀現(xiàn)錯別字、漏字、標(biāo)點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而導(dǎo)致 記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤。3.5記錄不及時降低護理記錄的準(zhǔn)確性護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理想者過程 中的行為，是護理工作質(zhì)量具體化的記載,衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)1 。 客觀護理記錄的實質(zhì)就是按照患者實際發(fā)生的情況如實的記載

6、，不允許有任何的加工和修 飾。檢查中發(fā)現(xiàn)，有17處護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記、補記情況。有27處使用 非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等4 對策4.1強化護理人員的法律知識和自我保護意識法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國相 關(guān)法律要求，醫(yī)療護理記錄在記錄想者診治過程的同時，也是法律證據(jù)和線索2o教育護 士嚴(yán)格從法律的角度審視護理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，自覺認(rèn)真地書寫各種護理記錄，真正 理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權(quán)益的意義。4.2加強護理人員專業(yè)知識的培訓(xùn)醫(yī)院、科室每年有計劃、分步驟地進行各級護理人員專 業(yè)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是

7、加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施以 及護理體格檢查技能的培訓(xùn)。臨床工作中，通過開展護理査房組織疑難或死亡病例的討論、 隨醫(yī)生査房等形式，加強業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)。針對危重患者，指導(dǎo)護士如何觀察病情及護理措 施的要點，以不斷提高護士的專業(yè)技術(shù)和書寫水平。4.3認(rèn)真學(xué)習(xí)書寫標(biāo)準(zhǔn)開展病歷書寫競賽和舉辦病歷展覽規(guī)范護理記錄。4.4舉辦病歷展覽通過舉辦優(yōu)秀病歷和缺陷病歷展覽使護士有感性認(rèn)識，并從中得到啟示, 指導(dǎo)護士寫其所觀察的內(nèi)容和所做的內(nèi)容3。用樣板病歷教會護士如何正確書寫手中的每 一份病歷。4.5加強護理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控保證全程記錄質(zhì)量 護士每日自查護理記錄，避免漏記、 錯記;科室

8、護士長要隨時檢査及加強對護理文件書寫的基礎(chǔ)教育、形成過程、終末質(zhì)量三個 環(huán)肖的質(zhì)量控制、指導(dǎo)，并經(jīng)常進行考核;護理部每月左期檢查護理記錄的書寫情況，發(fā)現(xiàn) 問題及時糾正，對存在的問題匯總分類，并在護士長例會加以反饋，護七長針對反饋的問題 再進行檢査、改正，這樣循環(huán)往復(fù)，持續(xù)改進，將不安全因素消火于萌芽中。培養(yǎng)護七寫你 應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的實事求是的工作作風(fēng)，保證護理記錄的完整性和科學(xué)性。5體會護理文書書寫質(zhì)量是整個醫(yī)院護理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)，從法律意義上說，如果記錄不客 觀、不真實，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，會失去主動。同時護理文書書寫質(zhì)量也反映了護士的綜合 素質(zhì)和技術(shù)水平，護士缺乏書寫基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準(zhǔn)確 性。因此，提高護士整體素質(zhì)，讓護士掌握護理文書書寫規(guī)范，在護理工作中不僅要及時、 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真進行護理體檢，細(xì)致觀察病情，還要增強法律意識，客觀、真實地書寫 護理文書，是保證護理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵4?！緟⒖嘉墨I】1邢彩霞護理文書書寫中存在的問題及缺陷因素分析內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2007, 39(8):1011.2解穎護理記