黃疸的鑒別診斷

1、精選課件1黃疸的鑒別診斷黃疸的鑒別診斷精選課件2黃疸鑒別診斷黃疸鑒別診斷 黃疸的定義：黃疸的定義： 由于血中膽紅素升高由于血中膽紅素升高 （34.2mol/L） 致使皮膚、粘膜、體液及其他組織發(fā)致使皮膚、粘膜、體液及其他組織發(fā)生生 黃染的癥狀和體黃染的癥狀和體 征稱(chēng)為黃疸。征稱(chēng)為黃疸。精選課件3膽紅素的正常代謝 膽紅素的正常代謝: 膽紅素的生成 膽紅素的運(yùn)輸 膽紅素的攝取 膽紅素的結(jié)合 膽紅素的排泄精選課件4膽紅素的正常代謝 （1 1）膽紅素的來(lái)源：）膽紅素的來(lái)源： 衰老的紅細(xì)胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素衰老的紅細(xì)胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素 的主要來(lái)源，占的主要來(lái)源，占80%-85%80%-85

2、%， （2 2）膽紅素的運(yùn)輸：）膽紅素的運(yùn)輸： 游離膽紅素于血循環(huán)中附著于游離膽紅素于血循環(huán)中附著于血清蛋白血清蛋白 上，形成膽紅素上，形成膽紅素- -清蛋白復(fù)合物，清蛋白復(fù)合物，運(yùn)載到運(yùn)載到 肝。肝。精選課件5膽紅素的正常代謝 （3 3）膽紅素的攝?。海┠懠t素的攝取： 在肝竇內(nèi)，膽紅素被肝細(xì)胞微突所攝在肝竇內(nèi)，膽紅素被肝細(xì)胞微突所攝 取，并將清蛋白與膽紅素分離，取，并將清蛋白與膽紅素分離， （4 4）膽紅素的結(jié)合：）膽紅素的結(jié)合： 游離膽紅素在微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)游離膽紅素在微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn) 移酶催化，與葡萄糖醛酸基相結(jié)合，形移酶催化，與葡萄糖醛酸基相結(jié)合，形 成結(jié)合膽紅素成結(jié)合膽紅

3、素精選課件6膽紅素的正常代謝 （5 5）膽紅素的排泄：）膽紅素的排泄：HbHb 膽紅素經(jīng)高爾基器運(yùn)輸?shù)矫?xì)膽管微膽紅素經(jīng)高爾基器運(yùn)輸?shù)矫?xì)膽管微 突、細(xì)膽管、膽管而排入腸道。肝臟突、細(xì)膽管、膽管而排入腸道。肝臟精選課件7膽紅素代謝正常膽紅素的代謝圖糞膽原尿膽原精選課件8黃疸的分類(lèi) Gilbert綜合征： Dubin-Johnson綜合征： Rotor綜合征： Crigler-Najjar綜合征： （克里格勒-納賈爾綜征） 溶血性黃疸 后天獲得性黃疸后天獲得性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 梗阻性黃疸先天性黃疸先天性黃疸精選課件9黃疸的分類(lèi) 依據(jù)發(fā)生部位分 部位 機(jī)制 原因 肝前性 膽紅素生成過(guò)多 溶血性

4、肝性 處理膽紅素的能力 肝細(xì)胞性 肝后性 膽紅素排泄障礙 梗阻性精選課件10黃疸的分類(lèi) 依據(jù)黃疸的性質(zhì)分類(lèi)： (1)溶血性黃疸 (2)肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸(梗阻性黃疸) 混合型黃疸 精選課件11發(fā)病機(jī)制 溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制： 紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，生成過(guò)量的非結(jié)合膽紅素，遠(yuǎn)超過(guò)肝細(xì)胞攝取、結(jié)合和排泄的限度，同時(shí)溶血性貧血引起的缺氧、紅細(xì)胞破壞釋出的毒性物質(zhì)，削弱肝細(xì)胞對(duì)膽紅素代謝功能，使非結(jié)合膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。精選課件12發(fā)病機(jī)制血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素尿膽原特點(diǎn)特點(diǎn)糞膽原精選課件13發(fā)病機(jī)制 肝細(xì)胞性發(fā)病機(jī)制： 肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中的

5、間接膽紅素增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素。直接膽紅素一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞返流入血液中。精選課件14發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)特點(diǎn)糞膽原尿膽紅素尿膽原總氮素直接膽紅素間接膽紅素血中血中精選課件15肝內(nèi)淤膽肝內(nèi)淤膽肝內(nèi)淤膽肝硬化肝硬化嬰兒期淤膽嬰兒期淤膽綜合征綜合征激素類(lèi)藥物激素類(lèi)藥物系統(tǒng)性感染系統(tǒng)性感染良性復(fù)發(fā)性黃疸良性復(fù)發(fā)性黃疸腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)肝內(nèi)膽管性疾病肝內(nèi)膽管性疾病原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎自免肝病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病藥物肝損傷藥物肝損傷肝內(nèi)淤膽病因肝內(nèi)淤膽病因妊娠期黃疸妊娠期

6、黃疸精選課件16發(fā)病機(jī)制 梗阻性黃疸發(fā)病機(jī)制：壓迫膽管膽管擴(kuò)張膽汁直接或由淋巴液反流入體循環(huán)血結(jié)合膽紅素增高肝內(nèi)膽管膽汁淤積破裂壺腹周?chē)?、肝癌或癌腫轉(zhuǎn)移、肝門(mén)腫物、膽道炎癥或結(jié)石 精選課件17發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)特點(diǎn)糞膽原血液總膽紅素直接膽紅素尿膽紅素尿膽原精選課件18先天性黃疸 先天性黃疸系指肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、先天性黃疸系指肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、 結(jié)合及排泄有先天性酶缺陷所致。結(jié)合及排泄有先天性酶缺陷所致。 GilbertGilbert綜合征：綜合征： 是由肝細(xì)胞攝取游離膽紅素障礙、微粒是由肝細(xì)胞攝取游離膽紅素障礙、微粒 體內(nèi)體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足而引起。而引起。 血清內(nèi)

7、非結(jié)合膽紅素增高，血清內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高， 肝功能試驗(yàn)正常，肝功能試驗(yàn)正常， 紅細(xì)胞脆性正常，紅細(xì)胞脆性正常， 膽囊顯影良好，膽囊顯影良好， 肝活組織檢查無(wú)異常肝活組織檢查無(wú)異常。檢查特點(diǎn)精選課件19先天性黃疸檢查 Dubin-Johnson綜合征： 毛細(xì)膽管排泄障礙， 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合正常。 血中結(jié)合性膽紅素增高。 肝外觀觀呈綠黑色， 肝細(xì)胞內(nèi)有彌漫的棕褐色色素顆粒。 膽囊顯影正常特點(diǎn)特點(diǎn)精選課件20先天性黃疸檢查 Rotor綜合征： 由于肝細(xì)胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽 紅素均有先天性缺陷， 血中結(jié)合性膽紅素增高為主。 吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn)減低。 膽囊造影多顯影良好，少數(shù)不

8、顯影。 肝活組織檢查正常， 肝細(xì)胞內(nèi)無(wú)色素顆粒。檢查特點(diǎn)精選課件21先天性黃疸 克里格勒-納賈爾綜征（Crigler-Najjar）： 是一種先天性非梗阻性非溶血性黃疸。 肝細(xì)胞內(nèi)缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶所致。 非結(jié)合性膽紅素不能形成結(jié)合性膽紅素， 因而血中非結(jié)合膽紅素濃度很高，可并發(fā)核黃疸。預(yù)后很差。精選課件22黃疸的臨床特點(diǎn) 溶血性黃疸的特征： 鞏膜輕度黃染，在急性發(fā)作時(shí)有發(fā)熱、 腰背酸痛，皮膚粘膜蒼白；無(wú)皮膚瘙癢 周?chē)芯W(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高周?chē)芯W(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高 骨髓增生旺盛，脾臟增大； 總膽紅素增高，一般不超 過(guò)85mol/L，主要為非結(jié) 合膽紅素增高；精選課件23黃疸的臨床特點(diǎn) 溶血

9、性黃疸的特征：溶血性黃疸的特征： 尿膽原增加，尿呈醬油色，慢性時(shí)尿內(nèi)含鐵血尿膽原增加，尿呈醬油色，慢性時(shí)尿內(nèi)含鐵血 黃素增加，黃素增加，2424小時(shí)糞中尿膽原排出量增加；小時(shí)糞中尿膽原排出量增加； 遺傳性球形細(xì)胞增多，紅細(xì)胞脆性增加，遺傳性球形細(xì)胞增多，紅細(xì)胞脆性增加， 地中海貧血脆性降低。地中海貧血脆性降低。精選課件24黃疸的臨床特點(diǎn) 肝細(xì)胞性黃疸特點(diǎn)： 皮膚、粘膜淺黃至深黃色， 輕度皮膚瘙癢， 肝臟病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退， 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中直接與間接膽紅素均增加， 尿中尿膽原及尿膽素增高。 肝功能損害。精選課件25黃疸的臨床特點(diǎn) 膽汁淤積性黃疸的特征：膽汁淤積性黃疸的特征： 膚色暗黃

10、，黃綠或綠褐色；膚色暗黃，黃綠或綠褐色； 皮膚瘙癢顯著，可有陶土樣大便；皮膚瘙癢顯著，可有陶土樣大便； 膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主；膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主； 尿膽紅素陽(yáng)性尿膽紅素陽(yáng)性。精選課件26黃疸鑒別診斷 （一）病史（一）病史 1.1.年齡與性別年齡與性別: : 新生兒、兒童和青少年多考慮遺傳因素。 中年患者多考慮膽系的結(jié)石。 40歲以上的患者癌性梗阻性黃膽機(jī)會(huì)多。 病毒性肝炎可在任何年齡發(fā)生。精選課件27黃疸鑒別診斷 原發(fā)性膽汁性肝硬化好發(fā)于女性， 胰腺癌、原發(fā)性肝癌以男性為多。 孕婦出現(xiàn)黃疸應(yīng)注意妊娠性肝內(nèi)膽汁 淤積、先兆子癇、妊娠脂肪肝等。精選課件28黃疸鑒別診斷 2.現(xiàn)病史

11、（1）病程經(jīng)過(guò)： 急性黃疸多見(jiàn)于急性肝炎、膽道結(jié)石以及急性 溶血； 黃疸緩慢或較隱匿發(fā)生時(shí)，要注意癌性黃疸或 慢性溶血。 急性病毒性肝炎的黃疸一般在起病后1-2周達(dá) 高峰，1-2個(gè)月內(nèi)消退； 精選課件29黃疸鑒別診斷 膽汁淤積性肝硬化及遺傳性高膽紅素血癥的黃 疸可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年； 慢性膽道疾病多有反復(fù)短暫發(fā)作史，黃疸呈波 動(dòng)性。 在慢性溶血的基礎(chǔ)上發(fā)生急性溶血危象時(shí)可迅 速出現(xiàn)深度黃疸。 癌性黃疸多呈進(jìn)行性。精選課件30黃疸鑒別診斷 （2）發(fā)熱： 肝膽系統(tǒng)伴有急性化膿性感染時(shí)常有高熱、 寒戰(zhàn)，上腹劇烈絞痛。 病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)病 人可發(fā)生高熱。 癌組織壞死或繼發(fā)感染也可引起發(fā)

12、熱。 溶血危象多先有高熱，隨即出現(xiàn)黃疸。精選課件31黃疸鑒別診斷 （3）腹痛及消化道癥狀： 隱痛多見(jiàn)于病毒性肝炎，黃疸出現(xiàn)前常有厭 食、飽脹等消化不良表現(xiàn)， 脹痛且進(jìn)行性加重應(yīng)注意肝癌； 右上腹陣發(fā)性絞痛多見(jiàn)于膽結(jié)石或膽道蛔 蟲(chóng)癥； 上腹及腰背痛提示胰腺癌。 精選課件32黃疸鑒別診斷 （4）其他伴隨癥狀： 急性溶血時(shí)有醬油色尿， 糞便顏色加深，不伴皮膚瘙癢； 肝細(xì)胞性黃疸時(shí)尿色加深，糞便顏色 淺黃； 膽汁淤積性黃疸時(shí)尿如濃茶，糞便為 淺灰或陶土色。精選課件33黃疸鑒別診斷 3.既往史： 有慢性肝病史者多為肝病復(fù)發(fā)。 急性上腹痛史，要注意膽結(jié)石及膽道蛔蟲(chóng)癥。 有過(guò)膽道手術(shù)史者，應(yīng)考慮是否有結(jié)石再

13、發(fā)、 術(shù)后膽道狹窄等。 對(duì)有手術(shù)史及輸血史者，要警惕急性病毒性肝 炎。精選課件34黃疸鑒別診斷 4.個(gè)人史： 要注意肝炎接觸史、服藥史、飲酒史。 5.家族史： 對(duì)有家族史者應(yīng)警惕遺傳性溶血性貧 血、UGT基因變異（吉爾伯綜合癥）以及 遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥。精選課件35黃疸鑒別診斷 （二）體征（二）體征 1.鞏膜皮膚黃染： 黃疸色澤： 皮膚呈檸檬色， 伴有瞼結(jié)膜蒼白； 肝細(xì)胞性：黃疸呈淺黃色或金黃色， 呈暗黃、黃綠和綠褐色， 有時(shí)可見(jiàn)眼瞼黃色瘤。 溶血性梗阻性精選課件36黃疸鑒別診斷 2.腹部體征 病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化均可有肝腫大，肝硬化進(jìn)一步發(fā)展時(shí)肝臟可縮小，伴有脾腫大。 溶血性黃疸

14、也可出現(xiàn)脾腫大。 膽總管結(jié)石一旦引起梗阻，膽囊可腫大。精選課件37黃疸鑒別診斷 胰頭癌、壺腹周?chē)?、膽總管癌引起肝外膽汁淤積時(shí)膽囊腫大，表面光滑、可移動(dòng)以及無(wú)壓痛是其主要特點(diǎn)，即所謂Courvoisier征。 有腹腔積液和腹壁靜脈 曲張，多見(jiàn)于失代償期肝 硬化以及其他原因所致的 門(mén)脈高壓、下腔靜脈阻塞等。精選課件38黃疸鑒別診斷 3.3.其他體征：其他體征： 急性黃疸伴全身淋巴結(jié)腫大： 傳染性單核細(xì)胞增多癥 淋巴瘤 惡性組織細(xì)胞增多癥 粟粒性結(jié)核。精選課件39黃疸鑒別診斷 （三）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（三）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 1.1.肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn) （1 1）膽紅素：）膽紅素： 非結(jié)合膽紅素增高

15、 尿膽紅素陰性 溶血性黃疸，尿膽原可顯著增高；尿膽原可顯著增高； 非結(jié)合膽紅素血癥的共同特征精選課件40黃疸鑒別診斷 梗阻性黃疸： TBIL DBIL 尿膽紅素陽(yáng)性 尿膽原及糞中尿膽原減少或缺如。 肝細(xì)胞性黃疸： TBIL DBIL UBIL 、尿膽原增加。精選課件41黃疸鑒別診斷 （2）血清酶學(xué)檢查： ALT、AST升高常為肝細(xì)胞損害的特征， ALP、-GGT升高常為膽汁淤積的特征。精選課件42黃疸鑒別診斷 （3 3）血漿凝血酶原時(shí)間：）血漿凝血酶原時(shí)間： 膽汁淤積性黃疸：膽汁淤積性黃疸： 肌注維生素K可使延長(zhǎng)的凝血酶原時(shí) 間恢復(fù)或接近正常。 嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝?。?凝血酶原合成障礙，凝血酶原時(shí)

16、間延 長(zhǎng)，維生素K糾正試驗(yàn)陰性。精選課件43黃疸鑒別診斷 （4 4）血脂測(cè)定：）血脂測(cè)定： 膽汁淤積性黃膽：膽汁淤積性黃膽： 膽固醇和甘油三酯均增高； 肝細(xì)胞性黃疸： 膽固醇水平明顯降低。精選課件44黃疸鑒別診斷 2.免疫學(xué)檢查 慢性肝炎活動(dòng)期： IgG明顯增高； 原發(fā)性膽汁性肝硬化： IgM顯著上升， M2M2型抗線(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性。型抗線(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性。 肝炎標(biāo)志物及AFP有助于病毒性肝炎及肝 癌診斷。精選課件45黃疸鑒別診斷 3.血液學(xué)檢查： 溶血性黃疸： 血中晚幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞可顯著增 高。 骨髓紅系統(tǒng)細(xì)胞增生活躍。精選課件46黃疸鑒別診斷 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥： 紅細(xì)胞脆性增加； 地

17、中海性貧血: 紅細(xì)胞脆性降低。 自身免疫性溶血性貧血及新生兒溶血性貧 血Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性.精選課件47黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查精選課件48黃疸的檢查 黃疸的確定有無(wú)？臨床加肝功直接膽紅素間接膽紅素病因診斷肝性溶血性梗阻性肝內(nèi)淤膽肝外淤膽確定部位鑒別診斷影像梗阻程度及病因精選課件49黃疸的檢查 黃疸的影像檢查步驟：B超無(wú)膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤CT檢查MRCP/ERCP/PTC分析臨床資料膽管擴(kuò)張肝內(nèi)淤膽肝組織活檢MRCP=核磁膽管顯影；ERCP=胰膽管逆行造影PTC=經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺精選課件50黃疸鑒別診斷 4.腹部超聲檢查 是黃疸鑒別診斷的首選方法 肝門(mén)及肝門(mén)以下梗阻，肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)

18、張， 非梗阻性肝內(nèi)膽汁淤積無(wú)膽管擴(kuò)張。 超聲波對(duì)診斷膽結(jié)石、膽總管癌、胰頭 癌和肝癌非常有價(jià)值。精選課件51黃疸鑒別診斷 5，CT檢查： 對(duì)了解有無(wú)膽管擴(kuò)張以及占位性病變有 較重要參考價(jià)值。 6，磁共振胰膽管造影（MRCP） 能顯示胰膽管的直徑、走向及有無(wú)梗阻 等，因此對(duì)梗阻性黃疸更具有診斷價(jià) 值，甚至可替代有創(chuàng)性ERCP檢查。精選課件52黃疸鑒別診斷 7. ERCP和PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影）： 兩者都可顯示膽管梗阻部位、梗阻程度 以及病變性質(zhì)。 ERCP較PTC創(chuàng)傷小，當(dāng)無(wú)膽管擴(kuò)張時(shí)， ERCP顯示膽管的成功率高，并能了解胰 腺病變對(duì)膽管的影響。 PTC更適用于高位膽管梗阻的診斷。精選課件53黃疸鑒別診斷 8.內(nèi)鏡檢查： 內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張有助于診斷肝硬 化。 超聲內(nèi)鏡： 十二指腸乳頭癌、 膽管癌或胰腺癌所致黃疸?？赏ㄟ^(guò)超聲內(nèi)鏡進(jìn) 行針刺進(jìn)行或組織檢查明確診斷精選課件54黃疸鑒別診斷 10.肝穿刺活體組織學(xué)檢查: 對(duì)癥先天性黃疸很有價(jià)值 尤其對(duì)遺傳性非溶血性黃疸的鑒別。 對(duì)有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者不宜進(jìn)行，以免并 發(fā)膽汁性腹膜炎。精選課件55黃疸鑒別診斷 黃疸是一種臨床表現(xiàn)多種病因可以出現(xiàn)， 鑒別診斷思路極為重要。 需要做以下工作： 詳細(xì)了解病史 仔細(xì)的體格檢查 認(rèn)真分析實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果， 以下是黃疸的診斷流程僅供參考。精選課件56黃疸病人的診斷思路病