后路胰十二指腸切除術

1、 Gong Jianping MD., PHD.后入路胰十二指腸切除術Posterior Appoach Pancreaticoduodenectomy(PD)for Pancreatic Adenocarcinoma. 概念：后入路胰十二指腸切除術，即先切斷胰腺鉤突和腸系膜上動脈間的聯(lián)系，最后切斷胰腺。Pessaux P, et al. Ann Chir. 2003;128(9):633-636. 術前不能明確腫瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝動脈變異適應癥適應癥準確性 75%陰性預測值 67%Bao PQ, et al. J Gastrointest Surg. 2008; 12:10-1

2、6.目前仍有很多患者術前不能明確胰頭腫瘤是否侵犯SMA多排CT預測腫瘤侵犯SMA carcinoma of the pancreatic head可疑胰頭癌侵犯腸系膜上血管SMASMA 大約9.8%-21%的變異的右肝動脈發(fā)自腸系膜上動脈，走行在胰頭后或胰頭內(nèi)，沿膽管右后側上行入肝。Shukla PJ, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:186-193.變異的右肝動脈或副右肝動脈變異的右肝動脈或副右肝動脈Replaced right Hep. ArterySMAPhilippe B,et al. Hepato-Bilio-Pancreatic Forum. 2010,

3、 Sep.Posterior Appoach PancreaticoduodenectomyEarly SMA DissectionXu YF, Gong JP, et al. HBPD INT. 2010; 9(4):346-350.Techniques- 遠處臟器轉移- 腹腔廣泛轉移- 腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結轉移探查：以下情況，放棄根治切除術腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結轉移游離胰頭十二指腸Kocher maneuver顯露腸系膜上動脈根部Jrgen Weitz, et al. J Am Coll Surg. 2010; 211(1):142-143. LRVSMACeliac Trunk

4、 SMA.分離腸系膜上動脈懸吊法如果發(fā)現(xiàn)SMA被侵犯放棄根治切除術，改行姑息性手術從腸系膜上動脈根部沿其走形分離如腫瘤侵犯結腸腸系膜，需將受侵犯部分一并切除。如腫瘤侵犯中結腸動脈，需將其一并切除。結腸血供不足，需行右半結腸切除術。分離腸系膜上動脈 清除SMA周圍淋巴組織及神經(jīng)叢SMASMARemove en-bloc將胰頭及后腹膜胰腺周圍組織整塊切除最后切斷胰腺Remove en-bloc retro-portal laminaPessaux P, et al. Eur J Surg Oncol. 2009; 35:1006-1010.SMA Discussion后入路早期發(fā)現(xiàn)腫瘤不能根治切除

5、early!SMA-first Technique早期確定SMA是否受累 對術前影像學判斷血管侵犯有疑問例，使外科醫(yī)生避免，因為胰頸已被切斷而不得不行姑息性手術的尷尬，而且姑息性手術后患者的遠期生存率差。Raut CP, et al. Ann Surg 2007;246:52-60.早期發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵犯Tseng JF,et al. J Gastrointest Surg. 2004; 8:935-950. 目前認為當門靜脈受腫瘤侵犯時可以將其安全地切除，其長期生存率與靜脈未受腫瘤侵犯的患者相似。 盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，使得夾閉靜脈后切除吻合更容易，縮短了夾閉血管的時間。早期發(fā)現(xiàn)異位肝動脈 先解剖腸系膜上動脈，找出異位右肝動脈，避免在切斷鉤突系膜時造成異位右肝動脈的損傷，進而危及膽腸吻合口。Paresh P et al. Am J Surg. 2005; 189:488-491.Pessaux P et al. J.Gastrointest.Surg. 2006;10:607-611.橫斷腺體時不易損傷脾血管 先行探查腸系膜上動脈可以在直視下顯露腸系膜上靜脈-門靜脈-脾靜脈匯合處，從胰腺背側解剖出脾靜脈，在適當?shù)奈恢们袛嘁润w，這樣既保證了切緣陰性，又保全了脾血管。評價-