循證醫(yī)學(xué)與前列腺增生癥的治療

1、循證醫(yī)學(xué)與前列腺增生癥的治療    【關(guān)鍵詞】  循證醫(yī)學(xué)前列腺增生癥（Benignprostate hyperplasia，BPH）是泌尿外科最常見的疾病之一。新技術(shù)和新方法的出現(xiàn)，極大地豐富了前列腺增生癥的治療。不斷涌現(xiàn)的治療方法一方面為臨床醫(yī)生提供了更多的選擇，另一方面過多的選擇有時(shí)也會(huì)給臨床醫(yī)生帶來一些困惑。不同的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的治療方法不一，即使對(duì)同一種治療所得出的結(jié)論也大相徑庭。面對(duì)一個(gè)具體病人的治療，臨床醫(yī)生應(yīng)該如何作出正確的選擇?例如，這個(gè)病人是等待觀察還是選擇手術(shù)?是選擇開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)?解決這些具體問題的最好方法是在臨床實(shí)踐中

2、引入和使用循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）。1 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定義:醫(yī)生慎重、準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用目前所能獲得的最佳證據(jù)，為自己所面臨的具體病人作出處理決策 1 。這種最佳的證據(jù)來自于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析（meta-analysis）。其他的證據(jù)當(dāng)然也重要，但不是最佳的?？煽啃杂兴档?1 。其質(zhì)量由高到低分為 2 :（1）隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià);（2）單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果;（3）設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究結(jié)果;（4）無對(duì)照組的系列病例觀察結(jié)果;（5

3、）專家意見。循證醫(yī)學(xué)是通過正確識(shí)別、評(píng)價(jià)和應(yīng)用最多的相關(guān)信息進(jìn)行臨床決策的科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的目的是進(jìn)行臨床決策，決策的依據(jù)是最多的相關(guān)信息，其過程是尋找、評(píng)價(jià)和利用目前的信息（證據(jù)）?？梢钥闯?，最好的證據(jù)是系統(tǒng)綜述和隨機(jī)對(duì)照研究，在臨床實(shí)踐中我們就應(yīng)該自覺的使用這兩種證據(jù)。2 在前列腺增生癥的治療中如何使用循證醫(yī)學(xué)對(duì)于一個(gè)前列腺增生癥病人，如何選擇治療方法?首先，應(yīng)該查找相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，先使用系統(tǒng)綜述的觀點(diǎn);如果沒有系統(tǒng)綜述，選擇隨機(jī)對(duì)照研究;如果有數(shù)個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，自己進(jìn)行系統(tǒng)綜述;如果只有1個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，可以使用這個(gè)研究的觀點(diǎn);如果都沒有，選擇專家意見或自己的經(jīng)驗(yàn)，然后根據(jù)病人的實(shí)際病情，結(jié)

4、合病人的要求，制定具體的方案。3 以循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)選擇前列腺增生癥的治療方法3.1 藥物治療 前列腺大小不僅決定手術(shù)方式的選擇，而且決定具體藥物的選擇（C級(jí)證據(jù)）。前列腺體積50ml，一線藥物治療選擇:-受體阻滯劑（哈樂、桑塔以及高特靈等）。在使用-受體阻滯劑的情況下，前列腺纖維肌肉組織間質(zhì)以及膀胱頸部的平滑肌會(huì)變得松弛，因而癥狀緩解;植物類藥舍尼通短期內(nèi)可改善患者的癥狀評(píng)分，但增加尿流率，縮小前列腺體積，以及減少剩余尿的效果不明顯（C級(jí)證據(jù)，來自Cochrane的綜述:4個(gè)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，444例患者，持續(xù)1224周）。舍尼通持續(xù)服用后能否改善上述客觀指標(biāo)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。5-還原酶抑制劑（保

5、列治）可改善癥狀，使尿流率增加，梗阻減輕（A級(jí)證據(jù)）。保列治適合前列腺體積較大者（B級(jí)證據(jù)）（2個(gè)安慰劑對(duì)照研究中，患者前列腺體積分別為47cm 3 和60cm 3 ），但改善癥狀緩慢，有時(shí)可延遲至6個(gè)月。但如果6個(gè)月仍無效，應(yīng)考慮外科手術(shù)。保列治雖可使前列腺體積縮小，但停藥幾個(gè)月后，前列腺體積即可回復(fù)到原來水平 3 。3.2 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP） 自1931年誕生以來 4 ，經(jīng)過幾十年的不斷改進(jìn)和發(fā)展，已成為一種成熟且廣泛開展的手術(shù)。目前TURP的治愈率可達(dá)85%90% 5 ，被稱為金標(biāo)準(zhǔn)。在歐美國家，TURP

6、占BPH手術(shù)的92%97% 6 。但是，長期以來TUR綜合征等一直未能得到有效的解決，發(fā)生率為7%29%。嚴(yán)重的TUR綜合征死亡率可達(dá)50%。Mebust綜合3885例TURP中 7 并發(fā)癥的發(fā)生率為5.2%30.7%，平均10%。3 個(gè)月內(nèi)死亡率為0.53%3.33%，平均2.01%。張良等 8 報(bào)道TURP并發(fā)癥，TUR綜合征為2.5%。3.3 經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)（transurethral vaporization of prostate，TUVP） 首先由Kaplan 9 于1995年報(bào)道。與傳統(tǒng)的TURP比較，療效完全相同，但并發(fā)癥明顯減少。TUVP最大的優(yōu)點(diǎn)是，術(shù)中的出血量、沖洗液

7、量和沖洗液吸收量均明顯少于TURP，術(shù)中無突然的血壓下降。一方面可以減少TUR綜合征發(fā)生，另一方面使手術(shù)更安全。因此，經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的適應(yīng)證已放寬，過去多數(shù)學(xué)者把TURP切除前列腺的重量限制在40g以內(nèi)，隨著TUVP的逐步成熟，超過100g的前列腺增生亦能成功地應(yīng)用TUVP治療。盡管如此，TUVP亦有不足之處，與TURP比較，前列腺窩內(nèi)較毛糙，具有焦化的組織。至于能否替代TURP仍需大組病例的結(jié)果和長期隨訪。楊忠新和王曉平等 10，11 采用汽化切除加電切術(shù)的方法，起到取長補(bǔ)短的作用，術(shù)中先用汽化切割，近外科包膜后用TURP切除碳化凝固層及殘余腺體、平整創(chuàng)面、修整前列腺尖部，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)

8、間，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性高，是治療BPH的有效方法。3.4 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（transurethral incision of prostate，TUIP） 1973年由Randi首先提出并開展，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少（嚴(yán)重的并發(fā)癥主要為直腸損傷），適合于輕、中度BPH。Christensen和Riehm等研究結(jié)果表明TUIP的短、長期效果均較明顯。纖維肌肉組織間質(zhì)以及膀胱頸部的平滑肌會(huì)變得松弛，因而癥狀緩解。在前列腺體積<30ml且無中葉增生時(shí)，可選擇經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）。3.5 經(jīng)尿道前列腺激光術(shù)（transurethral laservaporization of pr

9、ostate，TULP） TULP作為一種新的治療手段，是近年來開展的熱點(diǎn)。Kaplan 12 等比較了TULP和TUVP的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)二者均能改善癥狀，并提高尿流率。但TULP術(shù)后恢復(fù)比TUVP慢，TUVP術(shù)后尿路感染發(fā)生率7%，且用藥后10天內(nèi)治愈。而TULP組則高達(dá)83%，平均持續(xù)17.4天（345天）。最近有報(bào)道13 應(yīng)用激光凝固加氣化切割治療前列腺增生癥，可以彌補(bǔ)相互間的不足，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，TULP對(duì)解除膀胱出口梗阻癥狀確有一定療效，但結(jié)果出現(xiàn)較慢，無論是在留置尿管時(shí)間、近期梗阻癥狀的改善，還是在術(shù)后尿路感染、排尿刺激癥狀及再手術(shù)率等方面均不如TURP及TUVP，但在安全

10、性、手術(shù)操作、出血量、手術(shù)并發(fā)癥等方面優(yōu)于TURP，與TUVP相接近，故不能替代TURP及TUVP。3.6 放射性核素照射治療 經(jīng)尿道前列腺內(nèi)照射治療是近幾年開展的治療BPH的新方法。90Sr/90Y前列腺增生治療儀適應(yīng)證非常廣，尤其適合于合并心腦疾病及高危病人，為BPH患者提供了一種新的治療手段和思路，具有安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。由于射線在組織內(nèi)的射程較短，并且在治療器的輻射場(chǎng)中軔致輻射的劑量很?。ń?jīng)測(cè)試約2%），不會(huì)對(duì)深部組織和鄰近臟器造成輻射損傷，因此治療是安全可靠的。3.7 尿道支架（prostatic stents） 1980年Fabian首先介紹了用金屬螺旋支架，

11、置于后尿道前列腺段以解除BPH引起的膀胱出口梗阻，效果良好，但不能長期留置。1990年Chapple等 14 首次報(bào)道用網(wǎng)狀支架治療BPH，收到明顯效果，可以長期放置。1994年前后國內(nèi)開始應(yīng)用記憶合金網(wǎng)狀支架治療BPH 15 ，近期有效率91.0%93.3%。由于它可以在門診局麻下施行，而且效果良好。因此，特別適合于年老體弱，或有其他重要臟器疾患則不能忍受前列腺切除手術(shù)的病人。關(guān)于前列腺尿道支架適應(yīng)證，Anjum等 16 認(rèn)為對(duì)病人的選擇沒有一個(gè)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。Chiou等 17 認(rèn)為支架適用于若不治療就必須留置尿管的病人。Gesenberg等 18 報(bào)道，有15.4%病人前列腺尿道上皮增生引起梗

12、阻，需通過電切和電凝解除梗阻。劉士軍等 19 報(bào)道認(rèn)為，該治療僅適用于不愿開放手術(shù)及TURP的病人。3.8 經(jīng)尿道前列腺針刺消融（transurethral needle ablation of prostate，TUNA） 是指將射頻通過針狀電極經(jīng)尿道刺入前列腺組織中，使局部溫度達(dá)80100以上，引起前列腺組織凝固壞死，并脫落、吸收，達(dá)到治療目的。Bruskewitz等20 認(rèn)為針刺消融是一種有效的、侵襲性小和幾乎無并發(fā)癥的治療BPH的方法。但是，對(duì)較大的前列腺可能療效不佳，亦不宜用于中葉增生的治療。TUNA可以在門診且無需麻醉下進(jìn)行，但術(shù)后需留置導(dǎo)尿管。優(yōu)點(diǎn)是尿道粘膜和尿道周圍組織不受損傷

13、，屬微創(chuàng)手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。但遠(yuǎn)期療效尚須隨訪，并與TURP作療效比較。綜上所述，殘余尿量50ml，首選 1 -受體阻制劑，第一位的是哈樂（ 1a 受體阻制劑）。然后，對(duì)于前列腺較大者，可以選擇5-還原酶抑制劑（保列治）;微創(chuàng)手術(shù)首選TURP。而TUVP加TURP很有可能將來替代單純的TURP，但需要大宗病例的觀察。TULP可能很有前途，但也需要臨床的改進(jìn)和驗(yàn)證。其它的微創(chuàng)方法也是可行和有效的，但需要結(jié)合病人的病情和要求?？傊?，前列腺增生癥的治療方法很多，療效不一。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、耐受性、增生組織的部位、程度以及膀胱功能等多種因素，并應(yīng)參考病人的意愿，選擇適合病人的治療方法。也就是說，應(yīng)該把

14、循證醫(yī)學(xué)引用到前列腺增生癥的治療中來。 參考文獻(xiàn)1 王家良.循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，97.2 孫西釗，曾令奇，葉章群.循證醫(yī)學(xué)與泌尿外科臨床實(shí)踐.臨床泌尿外科雜志，2002，17（3）:98-99.3 孫西釗，曾令奇，葉章群.循證醫(yī)學(xué)與泌尿外科臨床實(shí)踐（續(xù)完）.臨床泌尿外科雜志，2002，17（5）:193-196.4 Kramolowsk EV，Tucker RD.The urological application of electrosurgery. J Urol，1991，146（3）:669-674.5 Holtgreme HL，Mebust WK，Dowd JB，et al. Transurethral prostatectomy: practice aspects of the dominant operation in American Urology. J Urol，1989，141（2）:248-253.6 Kirby RS，Mc Connel JD，F(xiàn)itzpatrick JM，et al. Textbook of benigh