神經(jīng)電生理監(jiān)測下腦干腫瘤的顯微外科治療

1、    神經(jīng)電生理監(jiān)測下腦干腫瘤的顯微外科治療神經(jīng)電生理監(jiān)測下腦干腫瘤的顯微外科治療Microsurgical Treatment of Brain Stem Tumors under the Intraoperative Neurophsiological Monitoring鞠延，方媛，惠旭輝，張躍康，游潮*JU Yan，F(xiàn)ANG Yuan，HUI Xuhui，et al.（四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川成都610041）（Department of Neurosurgery，West China Hospital，Sichuan Universit

2、y，Chengdu 610041，China）摘要:目的:探討神經(jīng)電生理監(jiān)測對腦干手術(shù)的指導意義，總結(jié)實施體會和改進方向。方法:回顧分析了既往2年內(nèi)，在電生理監(jiān)測下完成手術(shù)的48例腦干腫瘤病例資料。在總結(jié)手術(shù)療效的同時，就影像資料對臨床判斷的指導作用，手術(shù)指征的把握，電生理指標的選擇和意義等進行了討論。結(jié)果:運用聽覺腦干誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位等手段，為手術(shù)提供了強有力的支持。48例患者中，27例全切，15例大部切除，6例部分切除；術(shù)后無1例昏迷，一例因腦室炎死亡；神經(jīng)機能較術(shù)前相仿或改善者31例，癥候加重或出現(xiàn)新的廢損17例（治療隨訪，12例明顯恢復，達到術(shù)前神經(jīng)機能水平）。結(jié)論

3、:在手術(shù)入路日趨成熟的今天，多參數(shù)神經(jīng)電生理監(jiān)測對于提高手術(shù)療效、減少功能廢損，具有重要意義。它為術(shù)中選擇切入的安全區(qū)或探知神經(jīng)通路的完整性提供了有力支撐，但對于特定神經(jīng)機能評判仍存在不確定性，需要進一步研究。關(guān)鍵詞:腦干腫瘤；MEP；神經(jīng)電生理監(jiān)測中圖分類號R739.41文獻標志碼A文章編號10020179（2009）01000403Abstract:Objective:To discuss the significance of intraoperative neurophysiological monitoring （IOM） during brain stem surgery，and

4、summarize the experience and shortcomings of IOM.Methods:Fortyeight cases within 2 years were analyzed retrospectively，focusing on the surgical results and monitoring techniques.Results:IOM provided consolidated support for the brain stem surgerytotal resection was achieved in 27 cases，subtotal rese

5、ction in 15 cases and partial resection in 6 cases；there was no deterioration of mental status after surgery，and only one case of death due to ventriculitis.The neurological status remained stable or improved in 31 cases，while 17 cases showed exacerbation （among which 12 cases achieved significant i

6、mprovement during followup）.Conclusion:Although the surgical approaches presented no problem anymore，IOM established itself as one paths by which modern neurosurgery could improve surgical results while minimizing morbidity.IOM could provide the mapping of neuronal structures and test the integrity

7、of neuronal pathways，but uncertainty still remained which needs further investigation.Key words:brain stem tumor；MEP；IOM    腦干腫瘤的手術(shù)治療仍是神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)充滿挑戰(zhàn)性的工作。腦干所處的部位狹小、深在，又內(nèi)容包括網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、上下行的感覺運動傳導束、顱神經(jīng)核團、吞咽咳嗽眼球活動等復雜反射的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、呼吸循環(huán)中樞在內(nèi)的眾多神經(jīng)結(jié)構(gòu)。哪怕是輕微的損傷，也可能造成嚴重的后遺癥狀。術(shù)中憑借經(jīng)驗性判斷或單純影像技術(shù)的輔助，都難于明確腦干眾多神經(jīng)的定位

8、和功能狀態(tài)。因此，引入術(shù)中電生理監(jiān)測有助于達成功能與形態(tài)統(tǒng)一的目的，提高療效、減少功能廢損?，F(xiàn)將我科近2年來，神經(jīng)電生理監(jiān)測下完成的48例腦干腫瘤手術(shù)病例分析匯總?cè)缦隆?資料與方法1.1臨床資料:本組兒童患者23例，成人患者25例。年齡261歲，平均26.3歲。病程1周3年。病變位于中腦節(jié)段9例，累及橋腦29例，局限于延髓7例，彌漫性分布3例。起病后以顱神經(jīng)受損體征就診者達35例（包括動眼神經(jīng)核受損，凝視麻痹，外展障礙，面部麻木、咀嚼無力、中樞性面癱、前庭癥候、吞咽發(fā)聲障礙等）；呈現(xiàn)典型交叉癱癥候者23例；出現(xiàn)共濟失調(diào)7例；表現(xiàn)出顱內(nèi)高壓癥候者9例。1.2影像學檢查:所有病例都完成了術(shù)前磁共振

9、檢查（部分患者曾做頭顱CT，少數(shù)懷疑富血管性腫瘤的患者還完成了磁共振血管成像或血管造影檢查），術(shù)后以磁共振或CT隨訪（圖1，2，3，4）。膠質(zhì)瘤類患者的MRI呈現(xiàn)長T1、長T2改變，伴環(huán)形、不均質(zhì)或無強化，膨脹性生長居多，偶有外生性擴展（圖4），可有囊性變；海綿狀血管瘤在T2加權(quán)呈現(xiàn)典型的“爆米花”樣外觀，伴環(huán)形低信號的含鐵血黃素沉積帶；延髓背側(cè)是實體性血管母細胞瘤的好發(fā)部位，青壯年患者出現(xiàn)此部位均質(zhì)強化占位，需高度懷疑此可能性。1.3神經(jīng)電生理監(jiān)測下的手術(shù)治療:常規(guī)引入聽覺腦干誘發(fā)電位（BAEPs）及體感誘發(fā)電位（SEPs）。使用運動誘發(fā)電位（MEPs）既可以檢驗神經(jīng)傳導通路的完整性，又可以

10、通過主動刺激的方式，選擇術(shù)中切入的“安全地帶”（safe entryzone）1，2。根據(jù)腫瘤所在部位，將記錄電極至于雙側(cè)上斜肌記錄動眼神經(jīng)的活動；插入雙側(cè)外直肌監(jiān)測滑車神經(jīng)的功能；記錄電極插入咽后壁和舌肌，分別反映舌咽迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的功能；電極插入口眼輪匝肌，記錄面神經(jīng)功能。術(shù)中，運用單極刺激探針，以0.2 ms的時程、12 Hz的頻率、0.20.5 mA（最大不超過2 mA）強度，刺激腦干局部，通過記錄電極監(jiān)測的相應效應肌群的反映，判斷神經(jīng)核團的分布。手術(shù)根據(jù)病變部位采用不同的入路:中腦前、側(cè)方的病灶，采用顳下入路；中腦頂蓋病變采用改良的Poppens入路；四腦室底附近的病變多采用枕下

11、正中入路；腦干腹外側(cè)外生性占位多使用枕下乳突后入路。病變暴露不存在困難。2結(jié)果病理類型包括:膠質(zhì)瘤21例（級膠質(zhì)瘤11例，間變性5例，多形性膠質(zhì)母細胞瘤5例），毛細胞型星形細胞瘤2例，海綿狀血管瘤17例，血管母細胞瘤5例，轉(zhuǎn)移瘤2例（1例為腺癌轉(zhuǎn)移，另1例為大B非何杰金氏淋巴瘤轉(zhuǎn)移），纖維血管瘤1例。48例患者中，27例全切，15例大部切除，6例部分切除；術(shù)后無1例昏迷，一例因腦室炎死亡；神經(jīng)機能較術(shù)前相仿或改善者31例，癥候加重或出現(xiàn)新的廢損17例（治療隨訪324月，12例明顯恢復，達到術(shù)前神經(jīng)機能水平）。3討論3.1術(shù)前判斷與手術(shù)技巧:兒童組23例中，術(shù)前診斷與病例診斷吻合者達到了21例，

12、預判失誤發(fā)生在兩例毛細胞型星形細胞瘤患者身上；成人組25例中，準確判斷了22例，轉(zhuǎn)移瘤和纖維血管瘤共3例錯判。從以上數(shù)據(jù)可以說明，腦干占位的病理類型存在明顯的年齡分布特征，以此結(jié)合病史資料和影像學發(fā)現(xiàn)，可以比較準確地預判性質(zhì)。甚至有學者提出，完全可以用影像檢查和病例資料的分析，來判斷性質(zhì)，從而取代活檢。手術(shù)技巧方面，膠質(zhì)瘤以囊內(nèi)超聲碎吸切除為主，切除的程度取決于術(shù)者對界面的識別；圍繞含鐵血黃素帶分離邊界，多能全切海綿狀血管瘤；延髓實體性血管母細胞瘤應以整塊切除為宜，分塊將造成嚴重失血或因止血傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)；轉(zhuǎn)移性腫瘤的假包膜也是分離時良好的參考平面，腫瘤殘留可能成為術(shù)后再出血的原因4，5。&

13、#160;3.2IOM對麻醉的影響：IOM要求監(jiān)測肌電活動和監(jiān)測動作誘發(fā)電位，因此麻醉誘導過程中應少用或不用肌肉松弛劑。如果需要使用，也應選擇短效藥劑。術(shù)中可能存在多次電刺激，誘發(fā)顏面肌肉和軀體肌肉的運動，應選擇抗壓、抗形變能力較強的螺紋氣管導管，導管的固定一定要牢靠。刺激電極的電流強度要控制在2mA的限度內(nèi)，以免影響心電活動。以往，病變累及延髓節(jié)段的手術(shù)，術(shù)中常需要將自主呼吸保留；此舉需要減淺麻醉，控制不好還易引起嗆咳和意外出血。采用多參數(shù)的IOM后，術(shù)中不再需要保留自主呼吸，使麻醉過程更趨平穩(wěn)。3.3MEPs監(jiān)測的價值和局限：單純監(jiān)測聽覺腦干誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位，并不能夠全面反映腦干的功

14、能狀態(tài)。有些研究甚至得到了非常悲觀的結(jié)果:BAEP/SEP監(jiān)測的陽性率只有20%。MEPs的引入，得益于短程刺激技術(shù)（shorttrainofstimuli）的發(fā)展。它最初只用于評價皮質(zhì)脊髓束的功能狀態(tài)；將其原理擴展應用于皮質(zhì)延髓束功能的判定，可以為術(shù)者提供更多的有關(guān)顱神經(jīng)核團運動功能的信息；MEPs除了可以持續(xù)監(jiān)測運動傳導通路外，還可以通過腦干局部刺激的方法，探知顱神經(jīng)核團的分布、甚至是大腦腳皮質(zhì)脊髓束的定位。應用前述的刺激裝置和刺激方式，觀察對側(cè)肢體復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP），我們可以探知大腦腳處皮質(zhì)脊髓束的分布。MEPs

15、監(jiān)測也存在不足:由于它的形成經(jīng)過了多突觸的傳遞，因此波幅和潛伏期的波動較大，且容易受到麻醉的影響；同時，波幅和潛伏期的變動，也使它們與運動功能預后之間缺乏線性的關(guān)系（意即，我們無法從其波動值的大小來評判預后）。但當觀察到MEPs波幅明顯下降超過50%75%，則應高度警惕并尋找原因。對眼球運動、咳嗽、吞咽等反射弧復雜的核團監(jiān)測，缺乏重復性較高的監(jiān)測標準。自發(fā)肌電活動可能影響對MEPs的觀察，此類現(xiàn)象在咽部肌肉中表現(xiàn)的更明顯，表情肌、舌肌受影響較小。3.4IOM對手術(shù)方式的影響：顱底外科的先驅(qū)和同仁已經(jīng)總結(jié)了行之有效的手術(shù)徑路選擇的原則:最直接、暴露充分、創(chuàng)傷最小3。如今，入路的探討已經(jīng)不是我們關(guān)

16、注的問題。以往經(jīng)驗性切開腦干隆起處或無血管區(qū)，被證明是缺乏依據(jù)的；著意描述如何通過面丘或髓紋來定位，更是忽略了病理狀態(tài)下正常結(jié)構(gòu)都發(fā)生了扭曲、位移。利用單極探針探知重要核團分布后，設(shè)計四腦室底或腦干其他病變部位切開的范圍。腦干切口無需特殊工具牽開。多參數(shù)監(jiān)測的運用，從整體觀的角度全面反映了腦干多數(shù)顱神經(jīng)（核）、皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束、感覺傳導束等的功能狀態(tài)，為手術(shù)提供了有益的參考。延髓部位的手術(shù)不再需要維持自動呼吸。當無法確認富血管腫瘤的某支血管是否參與了腦干的供血，可以用暫時阻斷的辦法，然后觀察各項監(jiān)測指標的變化，決定可以離斷或保留該血管。IOM條件下，曾有一例反復術(shù)后延髓出血的海綿狀血管瘤

17、病例，先后接收了3次手術(shù)，最終順利康復出院，僅留有輕度運動功能障礙。本組病例中機能狀態(tài)保持或改進的比例達到了64.6%（31/48），死亡率4.2%，就是最好的證明。在手術(shù)入路日趨成熟的今天，多參數(shù)神經(jīng)電生理監(jiān)測對于提高手術(shù)療效、減少功能廢損，具有重要意義。它為術(shù)中選擇切入的安全區(qū)或探知神經(jīng)通路的完整性提供了有力支撐，但對于特定神經(jīng)機能評判仍存在不確定性，需要進一步研究改進。4參考文獻:1Sala F，Palandri G，Basso E，et al.Motorevoked potential monitoring improves outcome after surgery for intr

18、amedullary spinalcord tumors:a historical control studyJ.Neurosurgery，2006，58:11291143.2Akagami R，Dong CC，Westerberg BD.Localized transcranial electrical motorevoked potentials for monitoring cranial nerves in cranial base surgeryJ.Neurosurgery，2005，57:7885.3Porter RW，Detwiler PW，Spetzler RF.Surgical approaches to the brain stemJ.Oper Tech Ne