病歷質(zhì)控員工作記錄本

1、科 室：質(zhì)控員：喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊2017 年病歷質(zhì)控填寫說明及要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡 報相應(yīng)的考核組關(guān)于本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況， 寫出問 題分析、改進(jìn)措施及上個月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn) 的問題在本月的情況。4、質(zhì)量管理為實時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記 錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點表認(rèn)真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控總結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字?？剖也v質(zhì)控員工作職責(zé)病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作， 根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，每個月對住院病歷質(zhì)量實施

2、監(jiān)控與 評價，力爭做到非甲級病歷不出科室， 并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析 總結(jié)，負(fù)責(zé)本科室病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)， 記錄在科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本中。本年度培訓(xùn)計劃:病歷質(zhì)控員工作檢點表項 目 分 值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo) 準(zhǔn)病 案 首 頁10分準(zhǔn)確填寫首頁各 項不能空項。首頁醫(yī)療信息未填寫。5單項否決首頁醫(yī)療信息填寫不全。0.5/ 項血型書寫錯誤。5單項否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員 簽名。3缺主治醫(yī)師簽名。2缺住院醫(yī)師簽名。2門（急）診診斷或編碼欄未填寫。1門（急）診診斷填寫有缺陷。0.5入院診斷或編碼欄未填寫。2入院診斷填寫有缺陷。0.5出院診斷或編碼欄未填寫。2出

3、院診斷填寫有缺陷（每項）。0.5出院情況欄未填寫或填寫缺陷。0.5/ 項院內(nèi)感染欄未填寫。2手術(shù)編碼欄未填寫。2手術(shù)名稱欄填寫有缺陷。0.5項有病理報告，病理診斷未填寫。1病理診斷填寫有缺陷。0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤。2除單列項目以外的某項未填寫或 填寫有缺陷。0.2/ 項入 院 記 錄20 分1. 要求入院24小 時內(nèi)由住院醫(yī)師 完成入院記錄。2. 一般項目填寫 全。3. 主訴體現(xiàn)癥狀+ （部位）+（時間）；能導(dǎo)出第一診斷。4. 現(xiàn)病史必須與 主述相關(guān)、相符； 能反映本次疾病 起始、演變、診療 過程：要求重點突 出、層次分明、概 念明確、術(shù)語準(zhǔn) 確。有鑒別診斷資 料。5. 既往史、個人

4、 史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師 代寫視為缺入院記錄）。丙級未在患者入院24小時內(nèi)完成入 院記錄。3未按規(guī)定書寫再次或多次入院記 錄。1患者般項目填寫不全。0.2/ 項缺主述。3主訴描述有缺陷。1缺現(xiàn)病史。5主訴與現(xiàn)病史不符合。2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清。1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描 述不清。2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性 癥狀記錄。2發(fā)病后診治情況記述欠清楚。1癥狀描述不全（如疼痛五要素）。1缺既往史。2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有16. 體格檢查項目 全；要求全面、系 統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7. 有?？苹蛑攸c 檢杳。重要缺陷。缺個人史。2個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有 重

5、要缺陷。1缺婚育史。1缺家族史。2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有 重要缺陷。1缺體格檢杳。5體格檢查遺漏主要陽性體征。3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰 性體征。1體格檢查順序顛倒。1體格檢查記錄有缺陷。1表格病歷體格檢查記錄有漏項。0.2/ 項需與?？魄闆r的病歷缺專科情 況。3?？魄闆r記錄有缺陷。0.5/ 項輔助檢查缺項（無標(biāo)題或內(nèi)容）。2輔助檢查抄寫有缺陷。0.5/ 項缺初步診斷。3初步診斷書寫有缺陷。1缺住院醫(yī)師簽名。3病程 記 錄401.首次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小時內(nèi)完成，內(nèi)容 包括病例特點、初 步診斷、診斷依據(jù) 及鑒別診斷、診療缺首次病程記錄或首次病程記錄 中缺診斷依據(jù)及鑒別診斷與

6、診療 計劃。5單項否決缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確 認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。5單項否決首次病程記錄未在患者入院 8小3分病計劃四個部分。2. 日常病程記錄 要求：對病?；颊?每天至少記錄1 次；對病重患者至 少兩天記錄次； 對病情穩(wěn)定的患 者，至少3天記錄 一次。病程記錄內(nèi) 容要及時反映病 情變化、分析判 斷、處理措施、效 果觀察，要記錄更 改重要醫(yī)囑的原 因，輔助檢查結(jié)果 異常的措施。要記 錄診療過程需向 患者（家屬）交代 的病情和診治情 況及他們的意愿。 要有出院前天 病程記錄，內(nèi)容包 括患者病情變化情況及上級醫(yī)師 是否同意出院的 意見。3. 上級醫(yī)師首次 查房記錄應(yīng)當(dāng)于 患者入院48

7、小時時內(nèi)完成。首次病程記錄缺某部分。2/部分首次病程記錄某部分書寫有缺 陷。1/部分未按規(guī)定時間書寫日常病程記 錄。1/次病程記錄中未反映特殊檢查（治 療）的情況。2/次病程記錄中未對治療中藥物、治 療方式的改變進(jìn)行說明。3/次病情變化時無分析、判斷、處理 的記錄。3病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑 的理由。2/次對異常檢查結(jié)果無分析、判斷、 處理的記錄。3病程記錄中未反映特殊檢查（治 療）的情況。2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄。3未在6小時內(nèi)補記搶救記錄。2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變 化、搶救措施、參加搶救者的姓 名職稱。1/部分對危重癥者不按規(guī)定記錄病程。2醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)完成 交（

8、接）班記錄。1/次無交（接）班記錄。2/處交（接）班記錄有缺陷。1/處24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出（入）記錄。2/次程 記 錄40分內(nèi)完成，內(nèi)容包括 補充的病史和體 征、診斷及依據(jù)、 鑒別診斷分析、診 療計劃等。4. 上級醫(yī)師日常查 房要求：病危患者 每天、病重患者3 天內(nèi)、病情穩(wěn)定患 者5天內(nèi)必須有上 級醫(yī)師查房記錄。 對診斷不清、治療 效果不佳的疑難危 重病人必須有科主 任或副主任醫(yī)師以 上人員的查房記 錄。5. 手術(shù)科室相關(guān) 記錄：術(shù)前要有手 術(shù)者、麻醉師查看 病人的記錄；術(shù)前天病程記錄；術(shù) 前總結(jié)；二級以上 的手術(shù)要有術(shù)前 討論。手術(shù)記錄應(yīng) 當(dāng)由手術(shù)者書寫， 特殊情況下由第 助手書與時，應(yīng) 有

9、手術(shù)者簽名，應(yīng)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄。5單項否決缺階段總結(jié)。3/次階段總結(jié)有缺陷。2缺會診記錄單。2/次會診記錄有缺陷。1/次病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行 情況。1特殊檢查、操作無記錄。2/次特殊檢查、操作檢查有缺陷。1/次治療、檢查不當(dāng)或不合理。2/次缺死亡討論記錄。3死亡討論記錄有缺陷。1無上級醫(yī)師首次杳房記錄。2首次查房記錄未在患者入院后 48 小時內(nèi)完成。2首次查房記錄有缺陷（每次）。1危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師 以上人員查房記錄。5單項否決疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師 以上人員查房記錄。3住院1周以上缺副主任或副主任 醫(yī)師以上人員查房記錄。5日常查房記錄未按照規(guī)定時限完 成書寫

10、。2/次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記 錄。2缺出院前天記錄。2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前3于術(shù)后24小時內(nèi) 完成。術(shù)后首次病 程記錄要及時完 成；術(shù)后需連續(xù)記 錄二天病程記錄， 此三天內(nèi)要手術(shù) 者或主治醫(yī)師的 查房記錄?？偨Y(jié)。缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）。3開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)） 及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上 級醫(yī)師簽字。5單項否決缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記 錄。2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄。2無麻醉記錄。3麻醉記錄有缺陷。1/項無手術(shù)記錄。5單項否決手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷。2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完 成。3缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄。3術(shù)后病程記錄有缺陷。1無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看患者記錄。

11、1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。1 （每缺 天）缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人 的記錄。2出 院 記 錄10分內(nèi)容包括：主述、 入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、出 院情況、出院診 斷、出院醫(yī)囑。缺出院（或死亡）記錄。5單項否決未在出院后24小時內(nèi)完成出院 記錄書寫。3出院（死亡）記錄無主要診療過 程內(nèi)容。2出院（死亡）記錄某部分內(nèi)容1/部分不全。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。1無出院醫(yī)囑。2死亡記錄中死亡時間不具體或醫(yī) 囑體溫單不符。2死亡記錄中死亡原因不明確。2出院記錄缺醫(yī)師簽名。2輔 助 檢 查5分住院48小時以上 要有血尿常規(guī)化 驗結(jié)果。輸血前及 有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）前要求查 感染四項、乙肝五 項

12、、肝功。缺住院期間對診斷、治療有決定 作用的輔助檢查報告。5單項否決住院超過48小時缺血尿常規(guī)化 驗結(jié)果。1有醫(yī)囑但缺輔助報告單。1/項病程中已記錄某項輔助檢查結(jié) 果、缺相應(yīng)檢查報告單。1有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）、輸血前 缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五 項、感染四項、肝功）。2/項報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不 整齊或缺標(biāo)記。1/處基本 要 求 及 醫(yī) 囑1. 字跡清晰、無 錯別字、自造字， 不允許有任何涂 改。2. 打印病歷不能 有重復(fù)拷貝，要符 合有關(guān)規(guī)定。3. 簽名要能辨 認(rèn)。4. 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)傳染病漏報。5單項否決有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為 導(dǎo)致的原則性錯誤。5單項否決缺整頁病歷記錄造成病

13、歷不完 整。5單項否決有明顯涂改。5單項否決在病歷中摹仿他人或代替他人簽 字。5單項否決單5分準(zhǔn)確、清楚、每項 醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含 一個內(nèi)容并注明 下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。5傳染病及時上 報及登記。僅有書寫著印刷體姓名而無簽字 者。2/處排版格式、字體字號字型明顯混 亂無規(guī)律。3字跡潦早難認(rèn)或有二處以上錯別 字。2修改處缺修改日期或修改人簽 名。1/處正常修改明顯影響病歷整潔。1重復(fù)拷貝、同音錯字多或漏標(biāo)點、 不符合中文書寫習(xí)慣的排版。1/處簽名潦草不能辨認(rèn)。1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、 住院號等）。0.2/ 項用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫。1缺醫(yī)囑時間。0.5/ 處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名。1/

14、處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容。1/處知 情 同 意 書 及 病 情 評 估10手術(shù)同意書內(nèi)容 包括術(shù)前診斷、手 術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù) 后可能出現(xiàn)的并 發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、 患者簽名、醫(yī)師簽 名等。特殊檢查、 特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢 查、特殊治療項目 名稱、目的、可能缺特殊檢查、治療（含自費藥品、 醫(yī)用材料、設(shè)備、假體等）同意 書或無醫(yī)師、患者（委托人）簽 字。3/處缺手術(shù)、麻醉冋意書或缺患者/ 家屬、醫(yī)師簽字。5單項否決有創(chuàng)檢查（治療）同意書中無患 者/家屬、醫(yī)師簽字。5單項否決使用自費項目（包括自費藥品、 材料、檢查、治療等）缺患者簽 字的同意書。2/項分出現(xiàn)的并發(fā)癥及 風(fēng)險、患者簽名、 醫(yī)師簽名等

15、。病情 評估的時限、內(nèi) 容、評估人及家屬 簽字等。輸血治療、缺患者（委托人）簽 名的同意書。2自動出院，缺患者（委托人）意 見及簽名。3放棄搶救，缺患者（委托人）意 見及簽名。3知情同意書，書寫內(nèi)容缺陷。1/處病情評估重點氾圍突出、評估人 具有資質(zhì)（主管醫(yī)師及上級醫(yī)師 簽字）、評估時限要求（普通住 院患者病情綜合評估入院 48小 時內(nèi)完成；急危重癥患者12小時 內(nèi)完成評估；特殊情況除外）、 患者或家屬簽字等。0.5/ 項1月份病歷質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問 題追蹤（院級 考核）1月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份病歷，其中

16、運行病歷（歸檔病歷（）份）份，時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周1月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點2月份病歷質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問 題追蹤（院級 考核）2月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份病歷，其中運行病歷（歸檔病歷（）份）份，時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周2月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點3月份病歷質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問 題追蹤（院級考核）3月份病歷質(zhì)控工

17、作記錄（自查）工作量本月自查共（）份病歷，其中運行病歷（歸檔病歷（）份）份，時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周3月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點4月份病歷質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問 題追蹤（院級考核）4月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份病歷，其中運行病歷（歸檔病歷（）份）份，時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周4月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點5月份病歷質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措

18、施上月問 題追蹤（院級考核）5月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份病歷，其中運行病歷（歸檔病歷（）份）份，時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周5月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點6月份病歷質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問 題追蹤（院級考核）6月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份病歷，其中運行病歷（歸檔病歷（）份）份，時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周6月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點上半年工作總結(jié):7月份病歷質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問 題追蹤（院級考核）7月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份病歷，其中運行病歷（歸檔病歷（）份）份，時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周7月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點8月份病歷質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問 題追蹤（院級考核）8月份病歷