疾病防治循證分析與評價ppt課件

1、疾病防治的循證醫(yī)學實踐疾病防治的循證醫(yī)學實踐1授人以魚授人以魚 不如不如授人以漁授人以漁2一位慢性腎功能衰竭患者就診，我們如何制定他一位慢性腎功能衰竭患者就診，我們如何制定他的治療方案呢？的治療方案呢？ 目前對這類患者可選擇的治療方案：目前對這類患者可選擇的治療方案： 保守治療保守治療 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析 腎臟移植腎臟移植 我們對這位患者應如何選擇治療方案呢？我們對這位患者應如何選擇治療方案呢？3針對每一位患者往往會有多種治療方案的選擇，針對每一位患者往往會有多種治療方案的選擇，患同一種疾病的患者，往往會選擇不同的治療方案?；纪环N疾病的患者，往往會選擇不同的治療方案。該患者我

2、們要考慮的因素：該患者我們要考慮的因素：年齡年齡原發(fā)疾病原發(fā)疾病腎功能損害的程度腎功能損害的程度有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥患者的意愿患者的意愿經濟狀況經濟狀況其他其他合理的治療方案合理的治療方案4最佳的防治干預措施？最佳的防治干預措施？評價其真實程度：對患者是否安全有效。評價其真實程度：對患者是否安全有效。不良反應或風險。不良反應或風險?；颊叩慕邮艹潭龋缽男匀绾??；颊叩慕邮艹潭?，依從性如何。社會經濟因素。社會經濟因素。其它。其它。科學的方法評價分析科學的方法評價分析最佳的循證醫(yī)學防治實踐效果最佳的循證醫(yī)學防治實踐效果5臨床使用的治療和預防措施，其來源有：臨床使用的治療和預防措施，其來源有：臨床隨機

3、對照試驗（臨床隨機對照試驗（RCT）系統評價系統評價（systematic review，SR）前瞻或回顧型的隊列分析（前瞻或回顧型的隊列分析（cohort study）非隨機的臨床對照研究非隨機的臨床對照研究回顧性病例對照研究回顧性病例對照研究病例總結分析病例總結分析基礎醫(yī)學研究結果基礎醫(yī)學研究結果etc最佳的方法最佳的方法67本章授課目的：本章授課目的： 學習如何運用循證醫(yī)學原理分析學習如何運用循證醫(yī)學原理分析和評價關于疾病防治方面的研究證據和評價關于疾病防治方面的研究證據8疾病防治方面的研究證據按研究疾病防治方面的研究證據按研究方法不同可分為兩類分類：方法不同可分為兩類分類：原始研究證據

4、二次研究證據9疾病防治原始研究證據的循證分析疾病防治原始研究證據的循證分析真實性真實性 (validity)(validity)重要性重要性 (importance) （臨床意義和價值臨床意義和價值）實用性實用性 (applicability)10疾病防治原始研究證據的真實性評價疾病防治原始研究證據的真實性評價RCT研究證據的關鍵因素1.分組是否真正隨機，（應有科學的隨機方法）分組是否真正隨機，（應有科學的隨機方法） 中小樣本量中小樣本量-分層問題分層問題2.診斷依據是否可靠，有否具體的納入及排除標準診斷依據是否可靠，有否具體的納入及排除標準3.組間的臨床基線是否一致組間的臨床基線是否一致4.

5、干預措施（干預措施）是否明確，是否采用了盲法干預措施（干預措施）是否明確，是否采用了盲法（單盲、雙盲、三盲）（單盲、雙盲、三盲）5.研究對象除接受試驗措施外，是否同時接受其它治療研究對象除接受試驗措施外，是否同時接受其它治療116.試驗觀測中的中間指標和終末指標是什么？試驗觀測中的中間指標和終末指標是什么？ （兩類指標要有機結合，綜合判斷，（兩類指標要有機結合，綜合判斷， 才能反映證據的真實價值）才能反映證據的真實價值）7.入組總例數在最終結論中是否完全？入組總例數在最終結論中是否完全？ （丟失數大于丟失數大于20%-？）？）8.統計學方法是否正確合理。統計學方法是否正確合理。12非RCT研究

6、證據：1.研究結果所提供的證據陰性研究結果所提供的證據陰性-可信可信 陽性陽性-？2.疑難雜癥、罕見病的研究證據疑難雜癥、罕見病的研究證據3.無先例疾病無先例疾病任何不客觀地將傳統的臨床醫(yī)學與循證醫(yī)學對立任何不客觀地將傳統的臨床醫(yī)學與循證醫(yī)學對立都是不科學的！都是不科學的！13原始治療性證據的重要性評價原始治療性證據的重要性評價真實性評價差差-放棄放棄真實真實-進行重要性評價進行重要性評價真實的證據真實的證據真正的陰性結果真正的陰性結果無應用價值無應用價值varicocele有爭議的結果有爭議的結果-需進一步研究需進一步研究真實有效的陽性結果真實有效的陽性結果-聯系實際聯系實際14一、評價臨床

7、治療效果究竟多大一、評價臨床治療效果究竟多大常用術語常用術語:EER:(experimental event rate)試驗組事件發(fā)生率CER:(control event rate)對照組事件發(fā)生率ARR :(absolute risk reduction)絕對危險降低率 ARR= CER EER RRR:(relative risk reduction)相對危險降低率 RRR=（ CER EER）/ CERNNT :(number needed to treat)得到一個有效病例需治療的病例數 NNT=1/ARR15例：例：組別病例數病死例數病死率RRRARRNNT試驗組74686809.

8、1%EER P16.2%0.6%167對照組74927279.7%CER P2血管緊張素轉化酶抑制劑治療AMI的病死率比較16血管緊張素轉化酶抑制劑治療AMI的病死率比較CEREERRRRARRNNT原始結果9.7%9.1%6.2%0.6%167 A（效果降低10倍）0.97%0.97%6.2%0.06%1667 B（效果提高10倍）97%91%6.2%6%16.7ARRARR、RRRRRR值越高值越高NNTNNT值越小值越小 該防治措施越好該防治措施越好 該疾病防治研究證據臨床效果價值越大該疾病防治研究證據臨床效果價值越大17上述例中上述例中ACEI治療治療AMI使患者受益，可：使患者受益，

9、可：RRR-RBI（ralative benefit increase） （相對效益增高率）相對效益增高率）ARR-ABI（absolute benefit increase） （絕對效益增高率）絕對效益增高率）如用于評價不良反應或有害事件時，如用于評價不良反應或有害事件時，RRR-RRI(relative risk increase) (相對事件危險增高率相對事件危險增高率)ARR-ARI(absolute risk increase) (絕對事件危險增高率）絕對事件危險增高率）NNT-NNH(number needed to harm) (治療多少病例中發(fā)生一例不良反應事件）治療多少病例中

10、發(fā)生一例不良反應事件）18血管緊張素轉化酶抑制劑治療AMI的不良反應比較組別病例數咳嗽發(fā)生率RRIARINNH試驗組746874210%EER P1150%6%17對照組74923194%CER P2例：例：19二、治療證據的效果之準確度如何二、治療證據的效果之準確度如何 1.治療效果的準確度就是可信的程度，常用治療效果的準確度就是可信的程度，常用95%可信區(qū)間（95%CI，confidence interval）來表示，來表示，可信區(qū)間越小，則可信度就越靠近真值，反之，可信可信區(qū)間越小，則可信度就越靠近真值，反之，可信度就差。度就差。 2. 檢驗、檢驗、t t檢驗及相關的統計學方法，進行顯著

11、檢驗及相關的統計學方法，進行顯著性檢驗，得出性檢驗，得出P P值。值。20效果準確性評價效果準確性評價95%可信區(qū)間（95%CI，confidence interval）SE=標準誤（SE）P1（1P1）+P2（1P2） n1 n295%CI=ARR+1.96SE21高血壓病治療試驗高血壓病治療試驗SE=P1（1P1）+P2（1P2） n1 n2 =81%（181% 64%（164%） 200 200=0.044（4.4%）組別病例數療效率RRRARRNNT鈣拮抗劑組20081%EER P126.5%17%6受體阻滯劑組20064%cER P2例：例：+22ARR 的的95%CI=ARR+1.

12、96SE=17%+1.960.044=8.4%25.6% =8.4% 25.6%的倒數的倒數NNT 的的95%CI= ARR 的的95%CI的倒數的倒數=1.2 423三、審慎評價中間指標與試驗指標的意義三、審慎評價中間指標與試驗指標的意義 中間指標和實驗室有關指標常用來評價中間指標和實驗室有關指標常用來評價干預措施或藥物的療效，但在循證醫(yī)學臨床干預措施或藥物的療效，但在循證醫(yī)學臨床實踐中，采用有終點硬指標的證據，以判斷實踐中，采用有終點硬指標的證據，以判斷臨床重要價值，指導臨床治療決策，是十分臨床重要價值，指導臨床治療決策，是十分重要的。重要的。24原始治療性證據的實用性評價原始治療性證據的

13、實用性評價證據真實可靠證據真實可靠有重要的臨床意義和價值有重要的臨床意義和價值結合病人的臨床實際環(huán)境結合病人的臨床實際環(huán)境 病人的具體病情病人的具體病情 病人的意愿和期望病人的意愿和期望權衡證據可否被接受權衡證據可否被接受25實用性評價需考慮以下情況：實用性評價需考慮以下情況：1、有效的證據是否與患者的病況一致、有效的證據是否與患者的病況一致2、可行性如何、可行性如何 技術可行性技術可行性 病人接受的可行性病人接受的可行性 經濟的可行性經濟的可行性263.實施的治療措施或藥物，要權衡利弊實施的治療措施或藥物，要權衡利弊 在確定應用證據于自己的患者和醫(yī)療條在確定應用證據于自己的患者和醫(yī)療條件的可

14、行性后，須進一步評價患者從應用此件的可行性后，須進一步評價患者從應用此證據預期可獲得有利和不利的結果如何。證據預期可獲得有利和不利的結果如何。 從臨床經驗角度可估計：如果對某種疾病不予從臨床經驗角度可估計：如果對某種疾病不予干預，其最大的有利或有害后果發(fā)生的概率有多大？干預，其最大的有利或有害后果發(fā)生的概率有多大？通常以安慰劑對照組的事件發(fā)生率通常以安慰劑對照組的事件發(fā)生率CER表示，即稱表示，即稱患者預期事件發(fā)生率患者預期事件發(fā)生率(patients expected event rate,PEER)并以此計算并以此計算RRR或或RRI，再評價其，再評價其NNT及及NNH。對。對PEER有作

15、過高或過低一點的估計，就有作過高或過低一點的估計，就能反映出患者受益或不利影響的情況，有利于診治能反映出患者受益或不利影響的情況，有利于診治決策。決策。27 PEER計算方法，可以從下列途徑獲得數據：當產生研究證據的患者與我們患者相似時，則直接用其CER為PEER；如與某一亞組患者的病情相似，則以該亞組的CER為PEER；如某一疾病臨床可發(fā)生相近的后果，且可為其后的獨立研究所證實，則亦可采用其CER為PEER；如找到另一研究與我們的患者相似亦可利用該CER為PEER。28 上述4種方法獲得的CER，均可用作PEER，并能計算擬采用的證據將對自己的患者帶來的利弊后果，其計算公式的演算過程如下：RRRPEERRRRCERCEREERCERCEREERCERARRNNT11111294、病人的期望及價值取向、病人的期望及價值取向 尊重病人，善于溝通，建立和諧的醫(yī)患關系尊重病人，善于溝通，建立和諧的醫(yī)患關系 治療的利弊比（likelihood o