民航空管安全管理體系培訓(xùn)手冊(cè)_圖文

1、民航空管安全管理體系培訓(xùn)手冊(cè) 中國(guó)民航總局空中交通管理局2008年1月前 言2006年,國(guó)際民航組織完成對(duì)附件的修訂,要求各締約國(guó)在公共航空運(yùn)輸企業(yè)、通用航空運(yùn)輸企業(yè)、維修企業(yè)、空管單位、民用機(jī)場(chǎng)等建立和實(shí)施安全管理體系。中國(guó)民航對(duì)此做出了積極回應(yīng),并在中國(guó)民航安全生產(chǎn)“十一五”規(guī)劃中對(duì)全行業(yè)的安全管理體系有關(guān)工作進(jìn)行了全面規(guī)劃和部署,明確要求在2010年前建立全面符合國(guó)際民航組織要求的安全管理體系。建立有效的安全管理體系,培訓(xùn)是關(guān)鍵。為穩(wěn)步推進(jìn)空管安全管理體系建設(shè),民航總局空管局成立了研究小組,精心組織和籌劃編寫了民航空管安全管理體系培訓(xùn)手冊(cè),本手冊(cè)將作為培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及空管系統(tǒng)各單位進(jìn)行安全管理

2、體系培訓(xùn)的指導(dǎo)材料。在中國(guó)民航飛行學(xué)院空管學(xué)院、中國(guó)民航大學(xué)民航安全科學(xué)研究所、各地區(qū)空管局等單位的協(xié)助下,研究小組對(duì)國(guó)外安全管理體系進(jìn)行了大量調(diào)研,并完成了難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題的探討及研究,在此基礎(chǔ)上,完成了手冊(cè)的編寫、審核和校對(duì)工作。各級(jí)空管單位應(yīng)認(rèn)真領(lǐng)會(huì)安全管理體系的內(nèi)容實(shí)質(zhì)和民航總局相關(guān)要求,參考本手冊(cè)有關(guān)內(nèi)容,進(jìn)行各階段、各層次安全管理體系的培訓(xùn)。本培訓(xùn)手冊(cè)的內(nèi)容共10章,第1章為安全管理及安全管理體系總體介紹。第2章安全及安全管理、第3章風(fēng)險(xiǎn)管理、第4章安全評(píng)估介紹論述了安全管理的概念、程序與方法。第5章介紹空中交通服務(wù)(ATS安全管理,從國(guó)際民航組織的層面介紹了空中交通服務(wù)(ATS安全

3、及安全管理體系建設(shè)的要求。第6章介紹民航發(fā)達(dá)國(guó)家的安全管理體系,了解國(guó)際民航組織的安全管理手冊(cè)(SMM的框架內(nèi)容,美國(guó)FAA安全管理體系結(jié)構(gòu)內(nèi)容,英國(guó)及EUROCONTROL安全管理體系要求及建設(shè)規(guī)范。第7章介紹中國(guó)民航空管系統(tǒng)SMS的建設(shè)實(shí)施計(jì)劃。第8章講述我國(guó)民航空管安全管理體系結(jié)構(gòu)與組成。第9章至第10章探討了我國(guó)民航空管安全管理體系建設(shè)與運(yùn)行的步驟與方案、有關(guān)案例及注意問(wèn)題和要求。最后21個(gè)附錄列舉了各種案例、事例程序、方法,并列舉編寫培訓(xùn)手冊(cè)的國(guó)內(nèi)外有關(guān)參考文獻(xiàn)。按本培訓(xùn)手冊(cè)進(jìn)行安全管理體系的培訓(xùn)初級(jí)班需30學(xué)時(shí),中級(jí)班需24學(xué)時(shí),高級(jí)班需18學(xué)時(shí),具體參見空管安全管理體系培訓(xùn)大綱。

4、參加本手冊(cè)編寫、審核和校對(duì)的同志有:李京利、朱代武、孫瑞山、鄒國(guó)良、楊昌其、潘衛(wèi)軍、陳亞青、羅軍、袁樂(lè)平、崔振新、杜實(shí)、蘇杭、靳慧斌、鄒洪斌、呂人力、張建平、田合林、張鐵錚、張學(xué)慶等。在此,對(duì)參加編寫、審核和校對(duì)的全體人員表示衷心的感謝。民航總局空管局二八年一月目錄第一章安全管理體系概述 (61.1背景 (61.1.1 國(guó)際 (61.1.2 國(guó)內(nèi) (71.2安全管理與安全管理體系的概念 (81.2.1 安全的概念 (81.2.2 安全管理的概念 (81.2.3 安全管理體系(SMS定義及內(nèi)容 (91.3建立安全管理體系(SMS的必要性 (101.3.1 安全管理的必要性 (101.3.2 國(guó)際

5、民航組織的要求 (101.3.3 安全管理方法的變革 (131.3.4 實(shí)施SMS的重大意義 (141.4本手冊(cè)的使用 (151.4.1 目的 (151.4.2 適用對(duì)象 (151.4.3 手冊(cè)內(nèi)容 (15第二章安全及安全管理 (162.1對(duì)安全的理解 (162.1.1 綜述 (162.1.2 風(fēng)險(xiǎn)的概念 (162.1.3 事故與事故征候 (182.1.4 事故起因 (182.1.5 事故與事故征候發(fā)生的環(huán)境 (232.1.6 人為差錯(cuò) (332.1.7 安全管理周期 (372.2安全管理概要 (382.2.1 安全管理的原理 (382.2.2 影響系統(tǒng)安全的因素 (392.2.3 安全管理概

6、念 (422.3安全管理的責(zé)任 (492.3.1 對(duì)安全管理負(fù)有責(zé)任的各當(dāng)事方 (492.3.2 管理層的特殊安全責(zé)任 (542.3.3 責(zé)任和問(wèn)責(zé)辦法 (552.3.4 全球合作 (56第三章風(fēng)險(xiǎn)管理 (573.1概述 (573.2危險(xiǎn)識(shí)別 (573.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (593.4風(fēng)險(xiǎn)緩解 (63第四章安全評(píng)估 (674.1概述 (674.2安全評(píng)估定義 (684.3安全評(píng)估的基本原理 (694.4安全評(píng)估的目的 (694.5安全評(píng)估的原則 (694.6安全評(píng)估過(guò)程 (70第五章空中交通服務(wù)(ATS安全管理 (795.1空中交通服務(wù)的安全 (795.1.1 概述 (795.1.2 國(guó)際民航組織的要

7、求 (805.1.3 空中交通服務(wù)管理當(dāng)局的職能 (805.1.4 安全經(jīng)理 (SM (815.2空中交通服務(wù)安全管理體系 (81第六章民航發(fā)達(dá)國(guó)家的安全管理體系 (826.1概述 (826.2國(guó)際民航組織的安全管理手冊(cè)(SMM (836.2.1 ICAO SMM手冊(cè)的作用和地位 (836.2.2 ICAO的SMS要素 (836.2.3 ICAO的SMM的內(nèi)容框架 (836.3美國(guó)FAA安全管理體系 (846.3.1 美國(guó)FAA安全管理體系手冊(cè) (846.3.2 FAA-SMS指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容框架 (846.2英國(guó)安全管理體系 (856.3EUROCONTROL安全管理體系 (86第七章中國(guó)民航空

8、管系統(tǒng)SMS的建設(shè)實(shí)施計(jì)劃 (877.1中國(guó)民航空管系統(tǒng)SMS實(shí)施的范圍 (877.2中國(guó)民航空管系統(tǒng)SMS實(shí)施的主要工作內(nèi)容 (877.2.1 空管SMS涉及編寫與修訂的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件和手冊(cè) (877.2.2 SMS專項(xiàng)培訓(xùn) (877.2.3 SMS試點(diǎn)和全面實(shí)施 (887.3中國(guó)民航空管系統(tǒng)SMS實(shí)施總體工作計(jì)劃 (887.3.1第一階段 初始階段 (887.3.2第二階段 有關(guān)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件和手冊(cè)的編制 (897.3.3第三階段 試點(diǎn)階段 (897.3.4第四階段 培訓(xùn)階段 (907.3.5第五階段 全面實(shí)施階段 (907.3.6第六階段 持續(xù)改進(jìn)階段 (90第八章中國(guó)民航空管

9、安全管理體系的結(jié)構(gòu)與組成 (918.1概述 (918.2安全管理體系基礎(chǔ) (918.2.1 安全政策 (918.2.2 安全目標(biāo) (928.2.3 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) (928.2.4 文件管理 (958.3安全管理程序 (968.3.1 安全評(píng)估 (968.3.2 風(fēng)險(xiǎn)管理 (978.3.3 安全信息管理 (1028.3.4 事件調(diào)查與處置 (1068.3.5 安全教育和培訓(xùn) (1078.3.6 應(yīng)急保障程序 (1098.4監(jiān)督、測(cè)評(píng)與改進(jìn) (110第九章中國(guó)民航空管安全管理體系建設(shè) (1149.1建立與實(shí)施空管安全管理體系的關(guān)鍵任務(wù) (1149.1.1制定安全管理體系實(shí)施的總體策略 (1149

10、.1.2制定安全政策 (1149.1.3建立組織結(jié)構(gòu) (1149.1.4檢查現(xiàn)有的可用的安全管理功能 (1149.1.5制定詳細(xì)的安全管理體系實(shí)施計(jì)劃 (1159.1.6制定安全管理手冊(cè) (1159.1.7制定和實(shí)施以下程序 (1159.1.8明確員工的安全責(zé)任 (1169.2我國(guó)空管安全管理體系建設(shè)的步驟與方案 (1169.2.1 概述 (1169.2.2 安全管理體系建設(shè)的準(zhǔn)備和策劃 (1169.2.3 安全管理體系建設(shè)的實(shí)施和運(yùn)行 (1189.2.4 空管安全管理體系的改進(jìn)和提高 (1189.3我國(guó)民航空管安全管理體系建設(shè)應(yīng)注意的問(wèn)題 (1199.3.1 正確認(rèn)識(shí)和理解SMS (1199

11、.3.2 必須結(jié)合國(guó)情來(lái)建立和實(shí)施SMS (121第十章中國(guó)民航空管安全管理體系運(yùn)行 (12410.1運(yùn)行一個(gè)安全管理體系需要考慮的實(shí)際問(wèn)題 (12410.1.1 引言 (12410.1.2 安全辦公室 (12410.1.3 安全經(jīng)理 (SM (12610.1.4 安全委員會(huì) (12810.1.5 安全管理培訓(xùn) (13010.1.6 實(shí)施安全調(diào)查 (13310.1.7 傳播安全信息 (13510.1.8 書面交流 (13610.1.9 安全宣傳 (13710.1.10 安全信息的管理 (13910.1.11 安全管理手冊(cè) (14410.2我國(guó)民航空管安全管理體系運(yùn)行的各項(xiàng)要求 (14510.2

12、.1 關(guān)鍵安全人員的任用 (14510.2.2 安全管理手冊(cè)(SMM (14610.2.3 培訓(xùn)和教育 (14710.2.4 安全管理體系的不斷改進(jìn) (147附錄 (149附錄1安全管理的三項(xiàng)基礎(chǔ) (149附錄2關(guān)于進(jìn)行小組危險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估會(huì)議的指導(dǎo) (151附錄3ICAOPANS-ATM,D OC 4444第二章空中交通服務(wù)安全管理 (154附錄4安全經(jīng)理的職務(wù)說(shuō)明示例 (158附錄5影響空中交通服務(wù)中人的行為能力的人的因素問(wèn)題 (160附錄6空中交通服務(wù)程序的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (162附錄7英國(guó)空管公司(NATS的“S AFETY C ASE”樣例 (167附錄8中國(guó)民航空管系統(tǒng)SMS實(shí)施總體工作計(jì)

13、劃 (171附錄9我國(guó)空管安全管理體系建設(shè)的步驟與方案 (175附錄10名詞解釋 (176附錄11安全政策樣例(以空管分局為例 (177附錄12安全目標(biāo) (179附錄13空管安全目標(biāo)分解示意圖 (180附錄14涉及空管的風(fēng)險(xiǎn)舉例 (181附錄15危險(xiǎn)源控制單 (182附錄16風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告(含案例分析 (183附錄17事件調(diào)查報(bào)告表(樣例 (188附錄18制定應(yīng)急保障程序的情況 (190附錄19安全績(jī)效考核 (192附錄20空管安全管理體系差異分析表 (199附錄21安全文化建設(shè)要點(diǎn) (203參考文獻(xiàn) (204第一章安全管理體系概述1.1背景1.1.1 國(guó)際航空業(yè)上世紀(jì)在技術(shù)方面取得了舉世矚目的

14、巨大進(jìn)步。如果不是在控制和降低航空安全危險(xiǎn)方面也取得了類似的成就,是不可能取得如此大的進(jìn)步的。由于航空業(yè)在許多方面會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷害,因此,從飛行的初期開始,航空業(yè)內(nèi)人士就一直特別關(guān)注事故預(yù)防工作。通過(guò)規(guī)范地應(yīng)用最好的安全管理措施,大大降低了航空事件發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度。近百年來(lái),安全始終是民航業(yè)的首要問(wèn)題,全球空管界經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期不懈的努力,在保證空中交通安全方面取得了令人矚目的成就。但隨著現(xiàn)代民航業(yè)以資本密集、技術(shù)密集和高風(fēng)險(xiǎn)為標(biāo)志的高度規(guī)模化發(fā)展,現(xiàn)在和未來(lái)的空管系統(tǒng)安全問(wèn)題,已不僅是一個(gè)單純的空中交通管制技術(shù)問(wèn)題,它已經(jīng)成為一個(gè)更加系統(tǒng)性的安全管理問(wèn)題。2001年11月,國(guó)際民航組織(以下簡(jiǎn)稱

15、ICAO在附件11中建議各國(guó)在空中交通服務(wù)單位中建立安全管理體系( Safety Management System,以下簡(jiǎn)稱SMS,同年3月ICAO對(duì)附件14有關(guān)機(jī)場(chǎng)合格審定的條款作了重要修改,以“建議”的形式要求申請(qǐng)合格審定的機(jī)場(chǎng)從2003年11月27日起要提交有關(guān)SMS的文件,并于2005年11月24日后,機(jī)場(chǎng)都要運(yùn)行一個(gè)合適的SMS。2005年,ICAO 正式頒布了ICAO SMS手冊(cè)(DOC9859 AN/460,以此統(tǒng)一附件6的I、III 部分、附件11和附件14第I卷中與安全有關(guān)的規(guī)定,還要求各國(guó)對(duì)實(shí)施的SMS 進(jìn)行審計(jì)認(rèn)證。ICAO理事會(huì)于2004年12月17日召開的第173屆

16、會(huì)議批準(zhǔn)了ICAO 2005年至2010年的戰(zhàn)略目標(biāo),其中,安全為首要戰(zhàn)略目標(biāo),并在安全戰(zhàn)略目標(biāo)中提出:“支持各國(guó)在所有與安全相關(guān)的領(lǐng)域?qū)嵤㏒MS”,編寫并頒布ICAO SMS 手冊(cè)就是其中一項(xiàng)。在此基礎(chǔ)上,ICAO制定了一項(xiàng)全面的后續(xù)計(jì)劃來(lái)推動(dòng)SMS,協(xié)助各國(guó)協(xié)調(diào)一致地實(shí)施ICAO SMS手冊(cè)中有關(guān)安全管理的規(guī)定。在ICAO提出各國(guó)應(yīng)建立SMS的建議后,得到了許多國(guó)家的積極響應(yīng),許多國(guó)家民航當(dāng)局相繼發(fā)布了有關(guān)空管的SMS及其指導(dǎo)材料。例如:2000年7月,歐洲航行安全組織(Eurocontrol提出了“在空中交通服務(wù)中應(yīng)用體系性安全管理”的要求(ESARR 3;2002年9月,英國(guó)民航當(dāng)局(

17、CAA頒布了題為“空中交通管理的安全管理體系實(shí)施指導(dǎo)手冊(cè)”(CAP 730的文件,明確了英國(guó)民航當(dāng)局對(duì)空中交通服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施SMS的要求。2004年5月,美國(guó)民航局(FAA正式頒布了其針對(duì)空中交通服務(wù)的安全管理手冊(cè),并把SMS的設(shè)計(jì)、建立和實(shí)施作為未來(lái)發(fā)展航空安全的重要戰(zhàn)略措施。此外,加拿大、新加坡、香港等國(guó)家和地區(qū)都相繼建立了自己的SMS規(guī)定并取得了較好的效果。1.1.2 國(guó)內(nèi)中國(guó)民航空管系統(tǒng)一直以來(lái)非常重視航空安全。1999年,ICAO開始對(duì)各締約國(guó)民航當(dāng)局開展安全審計(jì),推動(dòng)了我國(guó)民航空管各單位相繼建立自己的規(guī)范化運(yùn)行手冊(cè),并按運(yùn)行手冊(cè)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和程序?qū)嵤┻\(yùn)行,這標(biāo)志著我國(guó)民航空管的安全管理發(fā)

18、生重大轉(zhuǎn)折,開始由經(jīng)驗(yàn)管理轉(zhuǎn)向科學(xué)管理。1999年,中國(guó)民航總局空中交通管理局成立了安全監(jiān)察處,加強(qiáng)了對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的分析和控制工作,規(guī)范了安全信息的收集和管理,并開發(fā)了中國(guó)民航空管安全信息管理系統(tǒng),開始嘗試對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行電子化、網(wǎng)絡(luò)化管理,安全狀況和安全風(fēng)險(xiǎn)信息管理水平有了巨大提高。但與世界民航發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我們?cè)诎踩L(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)信息等方面的差距仍舊很大,我國(guó)民航空管系統(tǒng)至今仍處在對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)管理理論的分析和前期準(zhǔn)備階段,發(fā)掘風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑和手段較為單一,主要還是來(lái)自于對(duì)不安全事件的分析。1999年11月,ATMB成立了獨(dú)立的安全管理部門開始負(fù)責(zé)全系統(tǒng)的安全管理與研究工作,逐步構(gòu)成SMS雛形;2

19、004年,AMTB在中國(guó)民航空管的“十一五規(guī)劃”中正式將建立完善的SMS納入到 2006-2010年的工作當(dāng)中;從2004年開始,中國(guó)民航空管系統(tǒng)開始進(jìn)行空管安全管理體系建設(shè)研究;2005年,AMTB開始規(guī)則與相關(guān)手冊(cè)的編寫及空管SMS 建設(shè)的規(guī)劃;2006年,中國(guó)民用航空總局設(shè)立了安全專項(xiàng)資金項(xiàng)目“空管安全管理體系建設(shè)”,具體開始了中國(guó)民航空管系統(tǒng)安全管理體系的建設(shè)。按照ICAO要求及“中國(guó)民航空管系統(tǒng)SMS的主要實(shí)施構(gòu)想”,有計(jì)劃地逐步實(shí)施SMS是中國(guó)民航空管系統(tǒng)安全管理的中期戰(zhàn)略目標(biāo),即采用現(xiàn)代安全管理系統(tǒng)工程方法,利用3年左右的時(shí)間,在中國(guó)民航空管系統(tǒng)內(nèi)協(xié)調(diào)一致地分步實(shí)施包括安全管理法

20、規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、安全管理決策支持工具建設(shè)和培訓(xùn)在內(nèi)的SMS 整體計(jì)劃,以最終全面實(shí)現(xiàn)中國(guó)民航空中交通系統(tǒng)安全管理的現(xiàn)代化。1.2 安全管理與安全管理體系的概念1.2.1 安全的概念為了理解安全管理,有必要了解“安全”的含義。依據(jù)一個(gè)人看問(wèn)題角度的不同,航空安全概念可能有不同的含義,例如:a零事故 (或嚴(yán)重事故征候,這是旅行大眾普遍持有的一種觀點(diǎn);b免于危險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn),即免于引起或可能引起傷害的因素;c員工對(duì)待不安全行為或狀況的態(tài)度 (反映企業(yè)的“安全”文化;d航空業(yè)固有風(fēng)險(xiǎn)的“可接受”程度;e危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程;f事故損失 (人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,以及對(duì)環(huán)境的損害 的控制。盡管消除事故 (和嚴(yán)重事

21、故征候 是人們渴望的,但百分之百的安全率是達(dá)不到的。即使盡最大的努力來(lái)避免,還是難免發(fā)生失效和差錯(cuò)。沒(méi)有任何人類活動(dòng)或人造系統(tǒng)能保證絕對(duì)的安全,即無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。安全是個(gè)相對(duì)的概念,因而“安全”系統(tǒng)中的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)是可接受的。安全逐漸被認(rèn)為是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理。按ICAO SMS手冊(cè)(DOC9859 AN/460對(duì)安全的定義,安全具有以下含義:安全是一種狀態(tài),即通過(guò)持續(xù)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程,將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降至并保持在可接受的水平或其以下。1.2.2 安全管理的概念最簡(jiǎn)單地說(shuō),安全管理涉及到危險(xiǎn)識(shí)別和系統(tǒng)防護(hù)機(jī)制的漏洞彌補(bǔ)。有效的安全管理是多學(xué)科的,需要在整個(gè)航空領(lǐng)域系統(tǒng)地采用各種方法,開展各種活

22、動(dòng)。有效的安全管理建立在三個(gè)限定基礎(chǔ)上,即:a全面的安全企業(yè)方法 它確定安全管理的大方向。企業(yè)方法以組織的安全文化為基礎(chǔ),包括組織的安全政策、目標(biāo)和最為重要的高層管理者對(duì)安全的承諾。b執(zhí)行安全標(biāo)準(zhǔn)的有效的組織工具 實(shí)施提高安全所必需的活動(dòng)和步驟需要有效的組織工具。這一基礎(chǔ)包括組織如何安排其日常事務(wù)以實(shí)現(xiàn)其安全政策、目標(biāo),如何制定標(biāo)準(zhǔn)和分配資源。主要關(guān)注放在危險(xiǎn)及其對(duì)安全關(guān)鍵活動(dòng)的潛在影響上。c安全監(jiān)督的正式體制 需要安全監(jiān)督的正式體制以確定組織是否始終遵循其企業(yè)安全政策、目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。安全監(jiān)督一詞特指國(guó)家作為其安全方案的一部分開展的活動(dòng)。對(duì)經(jīng)營(yíng)人或服務(wù)提供者來(lái)說(shuō),常用安全績(jī)效監(jiān)測(cè)一詞以涵蓋其在安

23、全管理體系下開展的這些活動(dòng)。1.2.3 安全管理體系(SMS定義及內(nèi)容ICAO對(duì)安全管理體系(Safety Management System, SMS的定義:安全管理體系是有組織的管理安全的方法,包括必要的組織結(jié)構(gòu)、問(wèn)責(zé)辦法、政策和程序。CAAC對(duì)安全管理體系(Safety Management System, SMS的定義:安全管理體系是指建立安全政策和安全目標(biāo),通過(guò)對(duì)組織內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任制度、資源、過(guò)程、程序等相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一系列要素進(jìn)行系統(tǒng)性管理,實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的管理體系。SMS的內(nèi)容各國(guó)略有不同,通常情況下,一個(gè)組織可以通過(guò)選擇多種方法來(lái)實(shí)現(xiàn)安全管理的需要,但是絕對(duì)不存在某一個(gè)

24、適合于所有組織的簡(jiǎn)單模型,組織應(yīng)根據(jù)自己的規(guī)模、復(fù)雜度、運(yùn)行方式、安全文化、運(yùn)行環(huán)節(jié)等情況來(lái)決定自己的安全管理結(jié)構(gòu)、安全工作思路和方法。通過(guò)對(duì)ICAO和英、美、歐洲航行安全局等國(guó)家或組織的SMS內(nèi)容的歸納了解,SMS的主要內(nèi)容包括:安全管理的政策和策略、安全目標(biāo)、安全管理的組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)分配、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全評(píng)估、安全監(jiān)督、安全培訓(xùn)與教育、運(yùn)行日常監(jiān)督檢查、事件調(diào)查、安全信息報(bào)告與管理和安全文化建設(shè)等。1.3 建立安全管理體系(SMS的必要性1.3.1 安全管理的必要性盡管極少發(fā)生重大航空災(zāi)難,但是較小的災(zāi)難性事故和各種各樣的事故征候卻較經(jīng)常發(fā)生。這些較小的安全事件也許正是安全隱患的苗頭。忽視這

25、些潛在的安全危險(xiǎn),可能為更嚴(yán)重事故數(shù)量的增加創(chuàng)造條件。事故 (和事故征候 造成經(jīng)濟(jì)損失。盡管購(gòu)買“保險(xiǎn)”能夠在一段時(shí)間內(nèi)分?jǐn)偸鹿实某杀?但是事故會(huì)帶來(lái)負(fù)面的商業(yè)影響。保險(xiǎn)可承保特定的風(fēng)險(xiǎn),但是還存在很多未保險(xiǎn)的成本。另外,還有一些不那么有形的 (但同樣重要的 成本,例如旅行大眾信任度的損失。了解一起事故耗費(fèi)的總成本,對(duì)理解安全經(jīng)濟(jì)至關(guān)重要。航空運(yùn)輸業(yè)未來(lái)的生存和發(fā)展很可能就取決于是否能夠使大眾對(duì)出行安全感到放心。因此,安全管理是航空業(yè)可持續(xù)發(fā)展的先決條件。1.3.2 國(guó)際民航組織的要求2001年11月,ICAO附件11就要求成員國(guó)在所有空中交通服務(wù)單位建立安全管理體系(SMS。ICAO附件十一

26、第2.26.1款指出:“各國(guó)必須施行系統(tǒng)性的、恰當(dāng)?shù)目罩薪煌ǚ?wù)安全管理計(jì)劃,以確?？展芊?wù)的安全水平”。從ICAO 的附件十一、空中交通管理(DOC-4444與SMS手冊(cè)的內(nèi)在關(guān)系來(lái)說(shuō),這個(gè)計(jì)劃的實(shí)施途徑可以理解為建立SMS。在所有的航空活動(dòng)中,安全都是第一位的。國(guó)際民用航空公約(Doc 7300 號(hào)文件 (通稱為芝加哥公約 第44 條闡述的國(guó)際民航組織的宗旨和目標(biāo)便反映了這一點(diǎn);該公約責(zé)成國(guó)際民航組織確保世界范圍內(nèi)國(guó)際民航安全、有序地發(fā)展。在制定對(duì)各國(guó)的安全管理要求時(shí),國(guó)際民航組織把安全方案和安全管理體系 (SMS 區(qū)分如下:安全方案是旨在提高安全水平的一整套規(guī)章和活動(dòng)。安全管理體系(SM

27、S是有組織的管理安全的方法,包括必要的組織結(jié)構(gòu)、問(wèn)責(zé)辦法、政策和程序。國(guó)際民航組織的標(biāo)準(zhǔn)和建議措施 (SARP (見國(guó)際民用航空公約的以下附件:附件6航空器的運(yùn)行第部分國(guó)際商業(yè)航空運(yùn)輸飛機(jī)和第部分國(guó)際運(yùn)行直升機(jī);附件11空中交通服務(wù)和附件14機(jī)場(chǎng)要求各國(guó)建立安全方案,以使航空運(yùn)營(yíng)達(dá)到可接受的安全水平?？山邮艿陌踩綉?yīng)由有關(guān)國(guó)家確定。雖然安全方案和安全管理體系的概念目前僅限于附件6、11 和14,但將來(lái)可將該概念擴(kuò)大到包括更多涉及運(yùn)行的附件。安全方案的范圍很廣,包括為實(shí)現(xiàn)方案目標(biāo)而采取的眾多安全活動(dòng)。,國(guó)家安全方案包含從航空器經(jīng)營(yíng)人以及提供空中交通服務(wù) (ATS、機(jī)場(chǎng)和航空器維修服務(wù)的組織的角

28、度講實(shí)施安全運(yùn)營(yíng)的規(guī)章和要求。安全方案可能包括有關(guān)多種多樣活動(dòng)的規(guī)定,如事故征候報(bào)告、安全調(diào)查、安全審計(jì)和安全宣傳。為了協(xié)調(diào)一致地實(shí)施安全活動(dòng),需要建立統(tǒng)一的安全管理體系。因此,根據(jù)附件6、11 和14 的規(guī)定,各國(guó)應(yīng)規(guī)定經(jīng)營(yíng)人、維修組織、空中交通服務(wù)提供者和驗(yàn)證合格的機(jī)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)人執(zhí)行國(guó)家認(rèn)可的安全管理體系。此種安全管理體系至少應(yīng):a確定實(shí)際和潛在的安全危害;b為了緩減風(fēng)險(xiǎn)/危險(xiǎn),確保實(shí)施必要的糾正措施;c對(duì)所達(dá)到的安全水平進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督和定期評(píng)估。經(jīng)國(guó)家認(rèn)可的一個(gè)組織的安全管理體系還應(yīng)明確劃分安全責(zé)任界線,包括高層管理者應(yīng)對(duì)安全直接承擔(dān)的責(zé)任。國(guó)際民航組織為實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和建議措施提供專門的指導(dǎo)材料,

29、包括有關(guān)安全管理的本手冊(cè)。本手冊(cè)包括管理安全和建立安全管理體系的基本概念以及一些用于實(shí)現(xiàn)國(guó)家安全方案目標(biāo)的系統(tǒng)過(guò)程和措施。可接受的安全水平在任何系統(tǒng)中都必須設(shè)定和測(cè)量績(jī)效成果,以便確定系統(tǒng)是否依照預(yù)期運(yùn)轉(zhuǎn),確定是否可能需要采取行動(dòng)以提高績(jī)效水平達(dá)到這些預(yù)期。引入可接受的安全水平這一概念是為了適應(yīng)對(duì)于現(xiàn)行的基于遵守規(guī)章和績(jī)效考核的方法的安全管理方法進(jìn)行補(bǔ)充的需求?？山邮艿陌踩椒从骋粋€(gè)管理監(jiān)督部門、經(jīng)營(yíng)人或服務(wù)提供者的安全目標(biāo) (或預(yù)期。從管理監(jiān)督部門與經(jīng)營(yíng)人/服務(wù)提供者之間的關(guān)系這個(gè)角度看,管理監(jiān)督部門按照它能接受的最低標(biāo)準(zhǔn)向經(jīng)營(yíng)人/服務(wù)提供者提出他們?cè)谶M(jìn)行其核心業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的安全績(jī)效目

30、標(biāo)。它是管理監(jiān)督部門測(cè)評(píng)安全績(jī)效可以依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。在確定可接受的安全水平時(shí)需要考慮諸如適用的風(fēng)險(xiǎn)水平、系統(tǒng)改進(jìn)的成本/效益和公眾對(duì)航空業(yè)安全的預(yù)期等因素。在實(shí)踐中,可接受的安全水平概念以兩種計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)/尺度來(lái)表示 (安全績(jī)效指標(biāo)和安全績(jī)效目標(biāo) ,通過(guò)各種安全要求來(lái)實(shí)施。以下解釋本手冊(cè)中對(duì)這些術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用:安全績(jī)效指標(biāo)是一種對(duì)一航空組織或航空業(yè)部門安全績(jī)效的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)。安全指標(biāo)應(yīng)該易于測(cè)量并同一個(gè)國(guó)家的安全方案的主要構(gòu)成部分或一個(gè)經(jīng)營(yíng)人/服務(wù)提供者的安全管理體系相聯(lián)系。因此,航空業(yè)各部門,如航空器經(jīng)營(yíng)人、機(jī)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)人或空中交通服務(wù)提供者,彼此之間的安全指標(biāo)將是不同的。安全績(jī)效目標(biāo)視何種安全績(jī)效水平對(duì)具體經(jīng)

31、營(yíng)人/服務(wù)提供者適宜和現(xiàn)實(shí)而定。安全目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量的,各利益相關(guān)者可接受的并和國(guó)家的安全方案相一致的。安全要求是為實(shí)現(xiàn)安全績(jī)效指標(biāo)和安全績(jī)效目標(biāo)所必需的。安全要求包括運(yùn)營(yíng)程序、技術(shù)、系統(tǒng)和方案,對(duì)此可規(guī)定可靠性、可獲得性、性能和/或精確度的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)。安全要求的一個(gè)例子是在今后的12 個(gè)月內(nèi)要在國(guó)內(nèi)的三個(gè)最繁忙的機(jī)場(chǎng)配置關(guān)鍵設(shè)備的可用性達(dá)到98%的雷達(dá)系統(tǒng)。一系列不同的安全績(jī)效指標(biāo)和目標(biāo)比使用單一指標(biāo)或目標(biāo)將使人們更好地了解一個(gè)航空組織或業(yè)界部門的可接受的安全水平。可接受的安全水平、安全績(jī)效指標(biāo)、安全績(jī)效目標(biāo)和安全要求之間的關(guān)系如下:可接受的安全水平是首要的概念;安全績(jī)效指標(biāo)是用來(lái)確定是否已達(dá)到

32、可接受的安全水平的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)/尺度;安全績(jī)效目標(biāo)是與可接受的安全水平相關(guān)的量化的目標(biāo);安全要求是實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的工具或手段。本手冊(cè)重點(diǎn)主要放在安全要求,即實(shí)現(xiàn)可接受的安全水平的手段上。安全指標(biāo)和安全目標(biāo)可能是不同的(例如,安全指標(biāo)是:對(duì)于航空公司經(jīng)營(yíng)人每100000 小時(shí)發(fā)生致命事故的次數(shù)為0.5 次;而安全目標(biāo)是:對(duì)于航空公司的運(yùn)營(yíng),致命事故率降低40%,也可能是相同的 (例如,安全指標(biāo)是:對(duì)于航空公司經(jīng)營(yíng)人,每100000 小時(shí)發(fā)生致命事故的次數(shù)為0.5 次,安全目標(biāo)是:對(duì)于航空公司經(jīng)營(yíng)人,每100000 小時(shí)發(fā)生致命事故的次數(shù)不多于0.5 次。很少會(huì)有國(guó)家統(tǒng)一的可接受的安全水平。更多的是在每

33、一國(guó)家內(nèi),由管理監(jiān)督部門和各經(jīng)營(yíng)人/服務(wù)提供者商定不同的可接受的安全水平。每一商定的可接受的安全水平應(yīng)與各經(jīng)營(yíng)人/服務(wù)提供者的運(yùn)營(yíng)環(huán)境的復(fù)雜性相稱。為安全方案確定可接受的安全水平并不能取代法律要求、管理要求,或其他既定的要求,也不能免除各國(guó)根據(jù)國(guó)際民用航空公約(Doc 7300 號(hào)文件 及其相關(guān)規(guī)定須履行的義務(wù)。同樣,為安全管理體系確定可接受的安全水平也不能使經(jīng)營(yíng)人/服務(wù)提供者免除根據(jù)相關(guān)的國(guó)家規(guī)章須履行的義務(wù)和由國(guó)際民用航空公約(Doc7300號(hào)文件 產(chǎn)生的義務(wù)。1.3.3 安全管理方法的變革鑒于預(yù)計(jì)全球航空活動(dòng)會(huì)繼續(xù)增加,人們擔(dān)心將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受水平的傳統(tǒng)方法可能是不夠的了。因此,理解和

34、管理安全的新方法正在逐漸形成。因此可從兩個(gè)不同的角度傳統(tǒng)角度和現(xiàn)代角度來(lái)考慮安全管理。 (1傳統(tǒng)角度在歷史上,航空安全著眼于遵守日益復(fù)雜的管理要求。到20 世紀(jì)70 年代末,這種方法一直運(yùn)作得很好,事故率處于穩(wěn)定狀態(tài)。然而,即使遵守了所有的規(guī)章和規(guī)則,事故仍然持續(xù)發(fā)生。這種安全管理方法對(duì)不希望發(fā)生的事件做出反應(yīng)的方式是規(guī)定防止事件再次發(fā)生的措施。此種方法不是確定最好的做法或需要的標(biāo)準(zhǔn),而是旨在確保滿足最低標(biāo)準(zhǔn)。整個(gè)致命事故率大約為10-6 (即每一百萬(wàn)次飛行發(fā)生一次致命事故 ,沿用這種方法進(jìn)一步提高安全水平已變得越來(lái)越困難了。(2現(xiàn)代角度為了在活動(dòng)量日益增加的情況下使安全風(fēng)險(xiǎn)保持在可接受水平,

35、現(xiàn)代安全管理方法正從純粹的反應(yīng)模式轉(zhuǎn)向更為主動(dòng)模式。除了基于國(guó)際民航組織的標(biāo)準(zhǔn)和建議措施的強(qiáng)有力的法律和管理要求的框架以及執(zhí)行這些要求之外,下面列舉的一些其他因素也被認(rèn)為在安全管理中是有效的。必須強(qiáng)調(diào)指出,這一做法可補(bǔ)充或加強(qiáng)各國(guó)和其他組織遵守國(guó)際民航組織的標(biāo)準(zhǔn)和建議措施和/或國(guó)家規(guī)章的義務(wù)。a應(yīng)用科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理方法;b高層管理者對(duì)安全管理的承諾;c促進(jìn)安全做法,鼓勵(lì)安全溝通,并像財(cái)務(wù)管理那樣同等注重結(jié)果地積極管理安全的企業(yè)安全文化;d有效實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作程序 (SOP,包括使用檢查單和簡(jiǎn)令;e鼓勵(lì)有效進(jìn)行事故征候和危險(xiǎn)報(bào)告的無(wú)懲罰環(huán)境 (或正義文化;f正常運(yùn)營(yíng)情況下安全相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、分析和共享

36、;g對(duì)事故和嚴(yán)重事故征候進(jìn)行充分的調(diào)查,查明系統(tǒng)安全缺陷 (而不僅僅是追究責(zé)任;h對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行綜合的安全 (包括人的因素 培訓(xùn);i通過(guò) (在公司或國(guó)家間 積極交流安全信息,共享安全教訓(xùn)和最佳做法;j旨在評(píng)估安全績(jī)效和減少或排除正在出現(xiàn)的問(wèn)題的系統(tǒng)的安全監(jiān)督和績(jī)效監(jiān)測(cè)。任何單一要素都無(wú)法滿足當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)管理的需要。而綜合運(yùn)用這些要素中的大部分將會(huì)提高航空系統(tǒng)抵御不安全行為和狀況的能力。然而,即使存在有效的安全管理程序,也不能保證可防止所有事故。1.3.4 實(shí)施SMS的重大意義按照ICAO要求,參照歐洲和FAA標(biāo)準(zhǔn),有計(jì)劃地逐步實(shí)施SMS計(jì)劃是中國(guó)民航空中交通管理系統(tǒng)安全管理的中期戰(zhàn)略目標(biāo)。SMS以

37、現(xiàn)代三論為基礎(chǔ)、以風(fēng)險(xiǎn)管理為核心,具有更加科學(xué)完整的理論基礎(chǔ)。它具有比傳統(tǒng)安全管理更加嚴(yán)格的定義,如SMS的安全、安全管理和安全管理體系概念;更加直觀明了的科學(xué)方法論,如基于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制的風(fēng)險(xiǎn)管理方法;更加系統(tǒng)性的方法和措施,如ICAO推薦了10項(xiàng)典型的安全管理方法和措施,而目前人們常見的內(nèi)部安全審計(jì)和安全評(píng)估只是其中之二。通過(guò)實(shí)施SMS,努力適應(yīng)現(xiàn)代化空中交通管理系統(tǒng)規(guī)?；?、技術(shù)密集和高風(fēng)險(xiǎn)條件下的安全管理新要求,加快實(shí)現(xiàn)中國(guó)民航空中交通系統(tǒng)安全管理的全面升級(jí),全面提供更加安全、高效和經(jīng)濟(jì)的空中交通服務(wù),逐步滿足國(guó)際民航組織的各項(xiàng)安全管理要求,持續(xù)改進(jìn)和提高中國(guó)民航空管系統(tǒng)的

38、安全保障水平。1.4 本手冊(cè)的使用1.4.1 目的編寫本手冊(cè)的目的是作為培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及空管系統(tǒng)各單位進(jìn)行安全管理體系培訓(xùn)的指導(dǎo)材料。1.4.2 適用對(duì)象本手冊(cè)適用對(duì)象廣泛,從民航空中交通管理部門到空中交通服務(wù)提供者不等,包括這些組織中的各級(jí)人員,從高層管理者到一線管制員。手冊(cè)中指導(dǎo)材料的應(yīng)用不僅僅局限于運(yùn)行人員,而對(duì)所有安全利害相關(guān)者,包括高層管理者都有重大關(guān)系。特別是,本手冊(cè)旨在適用于那些負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、實(shí)施和管理安全活動(dòng)的人員,即:a負(fù)責(zé)管理空管系統(tǒng)的政府官員;b空管系統(tǒng)的管理人員;c安全事務(wù)工作者。本手冊(cè)不是指令性的。然而,按照本手冊(cè)討論的理念、原則和做法,各單位應(yīng)能形成一套適合自身實(shí)際情況的安全

39、管理方法。1.4.3 手冊(cè)內(nèi)容本手冊(cè)中描述的方法和程序是參考ICAO SMM安全管理手冊(cè)(DOC9859 AN/460及民航發(fā)達(dá)國(guó)家安全管理方法和經(jīng)驗(yàn)編寫而成,也包含了中國(guó)民航多年的安全管理經(jīng)驗(yàn)。手冊(cè)內(nèi)容包括如下:第1章為安全管理及安全管理體系總體介紹。第2章至第4章論述安全管理。第5章介紹空中交通服務(wù)(ATS安全管理。第6章介紹民航發(fā)達(dá)國(guó)家的安全管理體系。第7章介紹中國(guó)民航空管系統(tǒng)SMS的建設(shè)實(shí)施計(jì)劃。第8章講述我國(guó)民航空管安全管理體系結(jié)構(gòu)與組成。第9章至第10章探討我國(guó)民航空管安全管理體系建設(shè)與運(yùn)行。21個(gè)附錄列舉了各種案例、事例程序、方法。第二章安全及安全管理2.1 對(duì)安全的理解2.1.

40、1 綜述正如第1章所討論的,安全是一種狀態(tài),在這種狀態(tài)下,產(chǎn)生傷害或損害的風(fēng)險(xiǎn)被限制在可接受的水平內(nèi)。帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的安全危險(xiǎn)可在安全遭到明顯破壞 (如事故或事故征候 后顯現(xiàn)出來(lái),也可在實(shí)際安全事件出現(xiàn)之前,通過(guò)正式的安全管理方案加以主動(dòng)識(shí)別。識(shí)別出安全危險(xiǎn)后,必須對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。清晰地理解風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì),可以確定風(fēng)險(xiǎn)的 “可接受性”。對(duì)于那些不可接受的風(fēng)險(xiǎn)必須采取措施。安全管理強(qiáng)調(diào)用系統(tǒng)的方法進(jìn)行危險(xiǎn)識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)管理從而使人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、財(cái)政、環(huán)境和社會(huì)損失最小化。2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)的概念由于安全是以風(fēng)險(xiǎn)來(lái)界定的,所以在考慮安全時(shí)必然會(huì)涉及風(fēng)險(xiǎn)這一概念。沒(méi)有絕對(duì)安全的事情。在對(duì)一個(gè)系統(tǒng)是否安全進(jìn)行

41、任何評(píng)估之前,必須先為該系統(tǒng)確定可接受的風(fēng)險(xiǎn)水平。風(fēng)險(xiǎn)通常被表述為可能性,然而風(fēng)險(xiǎn)的概念絕不僅限于可能性。我們不妨用一個(gè)假定實(shí)例來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn):假設(shè)根據(jù)評(píng)估,承載100人的纜車的支承纜繩失效,使得纜車下滑的可能性與承載12 人的電梯失效使得電梯下滑的可能性相同。雖然事件發(fā)生的可能性相同,但是纜車事故的潛在后果要嚴(yán)重得多。因此,風(fēng)險(xiǎn)包括兩個(gè)方面。評(píng)估與某一特定危險(xiǎn)有關(guān)的特定風(fēng)險(xiǎn)的可接受性時(shí),總要既考慮危險(xiǎn)發(fā)生的可能性,又考慮潛在后果的嚴(yán)重性。可根據(jù)如下三大類對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判別:a不可接受的高風(fēng)險(xiǎn);b可接受的低風(fēng)險(xiǎn);c介于以上兩類之間的風(fēng)險(xiǎn),考慮時(shí)必須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益。如果風(fēng)險(xiǎn)不符合預(yù)先確定的可接受標(biāo)準(zhǔn),

42、必須通過(guò)使用適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)緩解程序,嘗試將該風(fēng)險(xiǎn)降低至可接受水平。如果風(fēng)險(xiǎn)不能降低至可接受水平或可接受水平之下,在下列情況下,該風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)被認(rèn)為是可以容忍的:a風(fēng)險(xiǎn)低于預(yù)先確定的不可接受極限;b風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被降低至切實(shí)可能低的水平;c擬使用的系統(tǒng)或變更所帶來(lái)的效益足以證明接受該風(fēng)險(xiǎn)合乎情理。注:風(fēng)險(xiǎn)必須同時(shí)滿足上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)才能被列為是可以容忍的。即使風(fēng)險(xiǎn)被列為是可接受的 (可容忍的,如果找出了可以進(jìn)一步降低該風(fēng)險(xiǎn)的措施,并且這些措施不需要太多努力或資源即可實(shí)施,那么就應(yīng)該實(shí)施這些措施。ALARP (as low as reasonably practicable 這一縮寫被用于表示風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被降低至切實(shí)

43、可能低的水平。本文中,在確定何為“切實(shí)可能”時(shí),既要考慮進(jìn)一步緩解風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)可行性,也要考慮其成本。這可能包括進(jìn)行成本效益研究。 圖2-1 風(fēng)險(xiǎn)容忍度 (TOR 三角形表明某系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)為ALARP,意味著任何進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)的措施或者不可行,或者得不償失。然而,應(yīng)該切記,當(dāng)個(gè)人或社會(huì)“接受”了某個(gè)風(fēng)險(xiǎn)時(shí),這并不意味著這種風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被排除,一定程度的風(fēng)險(xiǎn)依然存在;但是個(gè)人或者社會(huì)已認(rèn)定,殘余風(fēng)險(xiǎn)足夠低,接受這種風(fēng)險(xiǎn)得大于失。圖2-1以圖形方式用風(fēng)險(xiǎn)容忍度(TOR三角形描述了這些概念。(該圖中,用三角形的寬度來(lái)表示風(fēng)險(xiǎn)程度。有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理的詳細(xì)指南見第3章。2.1.3 事故與事故征候附件13界定了事故

44、與事故征候,其大意如下:a事故是指發(fā)生在航空器運(yùn)行中的事件,造成:(1死亡或者嚴(yán)重傷害;(2航空器嚴(yán)重?fù)p壞,包括結(jié)構(gòu)損壞或需要大修;或(3航空器遺失或完全無(wú)法進(jìn)入。b事故征候是指除事故以外的與航空器運(yùn)行相關(guān)的,影響到或可能影響到運(yùn)行安全的事件。嚴(yán)重事故征候是指涉及可表明幾乎發(fā)生事故的情況的事故征候。國(guó)際民航組織的定義中使用“事件”一詞來(lái)表示事故或事故征候。從安全管理的角度看,僅注重于根據(jù)可能是主觀判斷或有局限性的定義來(lái)區(qū)分事故與事故征候是危險(xiǎn)的。許多事故征候每天都在發(fā)生,這些事故征候可能會(huì)也可能不會(huì)報(bào)告給調(diào)查機(jī)構(gòu),但是它們非常接近事故 常常具有非常高的風(fēng)險(xiǎn)。由于沒(méi)有導(dǎo)致傷害、損壞、或者只導(dǎo)致很

45、小的損壞,可能不對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。這很不幸,因?yàn)閷?duì)危險(xiǎn)識(shí)別而言,調(diào)查事故征候也許能夠比調(diào)查事故收到更有用的結(jié)果。事故與事故征候的不同可能僅僅在于某個(gè)偶然因素。實(shí)際上,事故征候可被看做是一個(gè)不希望發(fā)生的事件,該事件在略微不同的情況下,可能就會(huì)導(dǎo)致人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失,因此可能被列為事故。2.1.4 事故起因嚴(yán)重破壞系統(tǒng)安全的最強(qiáng)有力的證據(jù)是事故。由于安全管理的目標(biāo)是降低事故的可能性與嚴(yán)重性,因此理解事故與事故征候的起因?qū)τ诶斫獍踩芾硎潜夭豢缮俚?。因?yàn)槭鹿逝c事故征候是緊密相關(guān)的,所以沒(méi)有必要將事故的起因與事故征候的起因相區(qū)別。(1對(duì)起因的傳統(tǒng)看法在發(fā)生重大事故后,人們可能要問(wèn)如下問(wèn)題:a勝任工作的人員

46、如何以及為什么出現(xiàn)導(dǎo)致事故的差錯(cuò)?b這樣的事情會(huì)不會(huì)再次發(fā)生?一般來(lái)說(shuō),調(diào)查人員已經(jīng)對(duì)最終導(dǎo)致某個(gè)人做出某種不當(dāng)行為因而觸發(fā)事故的一系列事件或情況進(jìn)行了調(diào)查。這種不當(dāng)行為也許是判斷差錯(cuò)(例如偏離標(biāo)準(zhǔn)的操作程序、由于疏忽導(dǎo)致的差錯(cuò)或故意違規(guī)。按照傳統(tǒng)的方法,調(diào)查經(jīng)常著眼于找出造成事故的人員追究其責(zé)任(和給予懲罰。安全管理工作至多也就是把重點(diǎn)首先放在找出降低發(fā)生這種不安全行為的風(fēng)險(xiǎn)的方法上。然而,引發(fā)事故的差錯(cuò)或違規(guī)行為的發(fā)生似乎是沒(méi)有規(guī)律的。由于沒(méi)有某種模式可循,這種旨在降低或消除隨機(jī)事件的安全管理努力也許是無(wú)效的。對(duì)事故資料的分析經(jīng)常表明,事故發(fā)生前的情況已經(jīng)“具備事故發(fā)生的條件”。安全意識(shí)強(qiáng)

47、的人甚至可能一直在說(shuō),這些情況遲早會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。當(dāng)事故發(fā)生時(shí),通常是健康的、合格的、有經(jīng)驗(yàn)的、積極的和有能力的人員被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)導(dǎo)致事故的差錯(cuò)。他們(及其同事之前可能很多次出現(xiàn)這些差錯(cuò)或做出不安全行為,但沒(méi)有產(chǎn)生不利后果。另外,他們操作過(guò)程中的某些不安全狀況可能已經(jīng)存在了許多年,但沒(méi)有觸發(fā)事故。換句話說(shuō),存在著一種偶然因素。有時(shí),這些不安全狀況是由管理者的決策造成的;他們認(rèn)識(shí)到了風(fēng)險(xiǎn),但是需要與其他優(yōu)先事項(xiàng)進(jìn)行權(quán)衡。實(shí)際上,一線人員的工作環(huán)境常常由自己無(wú)法控制的組織和管理因素限定。一線人員僅是整個(gè)大系統(tǒng)中的一部分。為了取得成功,安全管理體系(SMS要求從另外一個(gè)角度認(rèn)識(shí)事故起因,這種認(rèn)識(shí)依賴于

48、對(duì)人員的整體工作環(huán)境(即系統(tǒng)進(jìn)行的審查。(2對(duì)起因的現(xiàn)代看法根據(jù)現(xiàn)代思想,發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起,每一項(xiàng)因素都是必不可少的,但是,其自身均不足以破壞系統(tǒng)的防護(hù)機(jī)制。主要設(shè)備失效,或者操作人員的差錯(cuò)很少成為破壞系統(tǒng)防護(hù)機(jī)制的單一原因。通常,這些破壞是由決策中人的失誤引起的,可能涉及到運(yùn)行層的實(shí)際失誤,也可能涉及有助于破壞系統(tǒng)固有安全防護(hù)機(jī)、制的潛在狀況。大多數(shù)事故都包括實(shí)際狀況和潛在狀況兩個(gè)方面。圖2-2 描繪了一個(gè)事故起因模型,該模型可以幫助理解事故起因中組織與管理因素 (即系統(tǒng)因素 之間的相互影響。航空系統(tǒng)中設(shè)置了各種“防護(hù)機(jī)制”來(lái)預(yù)防系統(tǒng)各個(gè)層次 (即一線工作場(chǎng)所、監(jiān)督層和高層

49、管理者 的不當(dāng)行為或者不當(dāng)決策。這個(gè)模型表明組織因素 (包括管理決策 雖然會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)致事故發(fā)生的潛在狀況,但同時(shí)也會(huì)有利于系統(tǒng)防護(hù)。 圖2-2 事故起因模型(根據(jù)James Reason 教授的圖形修改而成直接產(chǎn)生不利影響的差錯(cuò)與違規(guī)可被視為不安全行為;這些通常與一線人員 (飛行員、空中交通管制員、航空器維修工程師等 相關(guān)。這些不安全行為可穿透公司管理層、管理當(dāng)局等為保護(hù)航空系統(tǒng)設(shè)置的各種防護(hù)機(jī)制,從而導(dǎo)致事故。這些不安全行為可能是一般差錯(cuò)的結(jié)果,也可能是由故意違反規(guī)定的程序與做法的行為所導(dǎo)致。此模型承認(rèn)在工作環(huán)境中有許多可能影響個(gè)人或團(tuán)隊(duì)行為的差錯(cuò)或違規(guī)行為的產(chǎn)生條件。這些不安全行為發(fā)生在包括

50、潛在不安全狀況的操作環(huán)境中。潛在狀況是由早在事故發(fā)生前就做出的決策或行為造成的。其后果可能潛伏很長(zhǎng)一段時(shí)間。單獨(dú)地講,這些潛在狀況由于最初不被看做為失誤,因此通常不是有害的。只有當(dāng)系統(tǒng)防護(hù)機(jī)制被破壞時(shí),潛在不安全狀況才可能顯現(xiàn)出來(lái)。它們可能早在發(fā)生事故之前已經(jīng)存在于系統(tǒng)中,通常由決策者、管理者或其他在時(shí)間和空間上與事故發(fā)生關(guān)系甚遠(yuǎn)的人員造成。一線操作人員可使系統(tǒng)缺陷延續(xù)下去,例如那些由于下列原因造成的缺陷:設(shè)備或任務(wù)設(shè)計(jì)不妥、目標(biāo)沖突 (如正點(diǎn)服務(wù)與安全 、組織缺陷 (如缺乏內(nèi)部溝通、或者管理決策不當(dāng) (如維護(hù)項(xiàng)目延遲。有效的安全管理工作的目標(biāo)是從整個(gè)系統(tǒng)出發(fā),識(shí)別并減少這些潛在的不安全狀況,

51、而不是通過(guò)個(gè)人在局部范圍內(nèi)力圖使不安全行為最小化。這些不安全行為可能僅僅是安全問(wèn)題的癥狀,而不是起因。即使是在運(yùn)行最好的組織中,大多數(shù)潛在不安全狀況均始于決策者。這些決策者受到人的正常偏見和局限性以及時(shí)間、預(yù)算、政治等的實(shí)際限制因素的制約。由于某些不安全決策是不可避免的,因此,必須采取措施發(fā)現(xiàn)它們并減輕其不利后果。一線管理者做出的容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的決策可能表現(xiàn)為程序不當(dāng)、計(jì)劃不周或者忽視可識(shí)別的危險(xiǎn)。它們可能導(dǎo)致知識(shí)與技能不足或者操作程序不當(dāng)。一線管理部門與整個(gè)組織執(zhí)行其職能的好壞決定著差錯(cuò)或違規(guī)行為發(fā)生的背景。例如,在制訂可達(dá)到的工作目標(biāo)、安排任務(wù)與資源、管理日常事務(wù)、進(jìn)行內(nèi)部外部溝通等方面的管

52、理是如何有效進(jìn)行的?由公司管理層和管理當(dāng)局做出的易錯(cuò)決策常常是由于資源不足所造成的。然而,吝嗇加強(qiáng)系統(tǒng)安全的成本可能促成足以使經(jīng)營(yíng)人破產(chǎn)的代價(jià)高昂的事故。(3事故征候:事故的征兆不管使用什么事故起因模型,事故發(fā)生前通常都會(huì)有征兆。這些征兆常常在事后才會(huì)顯而易見。潛在不安全狀況也許在事故發(fā)生時(shí)就已經(jīng)存在。識(shí)別并確定這些潛在不安全狀況需要客觀而深入地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。盡管充分調(diào)查造成重大傷亡的事故非常重要,但是這可能不是識(shí)別安全缺陷的最有效方法。必須注意確保“生命高于一切” (媒體經(jīng)常在出現(xiàn)重大人員傷亡后對(duì)此大加渲染 不會(huì)妨礙對(duì)航空中的潛在不安全狀況進(jìn)行理性的風(fēng)險(xiǎn)分析。雖然通過(guò)事故調(diào)查來(lái)識(shí)別危險(xiǎn)非常

53、重要,但這是一種被動(dòng)的和代價(jià)高昂的改進(jìn)安全的方法。1:600 規(guī)則1969 年進(jìn)行的行業(yè)安全研究表明,每600 個(gè)報(bào)告的沒(méi)有造成傷害或損壞的事件,會(huì)有大約:30 個(gè)造成財(cái)產(chǎn)損壞的事故征候;10 個(gè)造成嚴(yán)重傷害的事故; 1 個(gè)造成重大或致命傷害的事故。 圖2-3 1:600 規(guī)則圖2-3 中的1-10-30-600比例表明,如果調(diào)查工作僅僅著眼于那些很少發(fā)生但造成嚴(yán)重傷害或重大損壞的事件,我們就錯(cuò)過(guò)了許多機(jī)會(huì)。導(dǎo)致此類事故發(fā)生的因素可能存在于許多事故征候中,并且在造成嚴(yán)重傷害或損壞前是可以識(shí)別的。有效的安全管理要求員工和管理者在危險(xiǎn)釀成事故前對(duì)其進(jìn)行識(shí)別與分析。航空事故征候造成的傷害和損壞通常低

54、于事故造成的傷害和損壞。因此,對(duì)這些事件宣傳就較少。原則上講,可以獲得與此類事件相關(guān)的更多信息(如活著的證人和未被損壞的飛行記錄器。由于沒(méi)有提起重大損害賠償訴訟之虞,調(diào)查過(guò)程的氣氛往往也不會(huì)那么充滿敵意。因此,應(yīng)有更好的機(jī)會(huì)來(lái)查出事故征候?yàn)槭裁窗l(fā)生,以及防護(hù)機(jī)制如何設(shè)置以防止其發(fā)展為事故。在理想的情況下,在事故發(fā)生前所有潛在的安全缺陷都可被識(shí)別出來(lái),并且可啟動(dòng)預(yù)防措施以改善這些不安全狀況。2.1.5 事故與事故征候發(fā)生的環(huán)境事故與事故征候在特定情況和條件下發(fā)生。這些特定情況和條件包括航空器與其他設(shè)備、天氣情況、機(jī)場(chǎng)和航班,也包括管理環(huán)境、行業(yè)環(huán)境及公司運(yùn)營(yíng)環(huán)境,還包括人的行為的排列組合。在任何

55、特定時(shí)間,上述一些因素都可能結(jié)合在一起構(gòu)成適宜事故發(fā)生的條件。了解事故發(fā)生的環(huán)境對(duì)安全管理至關(guān)重要。形成事故與事故征候發(fā)生環(huán)境的主要因素包括設(shè)備設(shè)計(jì)、輔助基礎(chǔ)設(shè)施、人的因素和文化因素、企業(yè)安全文化與成本因素。所有這些因素均在本節(jié)討論,只有成本因素在4.8中論及。(1設(shè)備設(shè)計(jì)設(shè)備 (工作 設(shè)計(jì)是安全航空運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)。簡(jiǎn)單而言,設(shè)計(jì)者關(guān)注下列問(wèn)題:a設(shè)備是否按照其設(shè)計(jì)的那樣工作?b設(shè)備是否與操作者配合良好?設(shè)備是否“方便用戶”?c設(shè)備是否與其安裝位置相適合?從設(shè)備操作者的角度講,設(shè)備必須“像廣告中介紹的那樣進(jìn)行工作”。人類工程學(xué)設(shè)計(jì)必須使差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn) (和后果 最小化。開關(guān)是否易于使用?控制作用是否是直

56、觀的?刻度盤和顯示器是否適合所有操作條件?設(shè)備是否有防錯(cuò)能力? (例如,是否有“是否確認(rèn)刪除此文件?”的設(shè)置?設(shè)計(jì)者也需要從設(shè)備維護(hù)者的角度考慮問(wèn)題。必須有足夠的空間使人能在通常的工作條件和正常人的體力和到達(dá)范圍限制下,進(jìn)行必需的維護(hù)。設(shè)計(jì)也必須包括有適當(dāng)?shù)姆答伖δ?以警示不正確的組裝。隨著自動(dòng)化的發(fā)展,設(shè)計(jì)考慮變得越來(lái)越明顯。不論是駕駛艙中的飛行員、控制臺(tái)前的空中交通管制員,還是使用自動(dòng)診斷設(shè)備的航空器維修工程師,新類型的人為差錯(cuò)的范圍都顯著擴(kuò)大了。盡管自動(dòng)化程度的提高已經(jīng)減少了許多類型事故發(fā)生的可能性,但是安全管理者現(xiàn)在卻面臨著自動(dòng)化所帶來(lái)的新的挑戰(zhàn),例如缺乏情境了悟性、工作枯燥乏味等。(

57、2輔助基礎(chǔ)設(shè)施從經(jīng)營(yíng)人或服務(wù)提供者的角度講,具備足夠的輔助基礎(chǔ)設(shè)施對(duì)于航空器的安全運(yùn)營(yíng)而言是必不可少的。這包括國(guó)家在以下幾方面充分履行自己的職能:a人員執(zhí)照的頒發(fā);b對(duì)航空器、經(jīng)營(yíng)人、服務(wù)提供者與機(jī)場(chǎng)進(jìn)行合格審定;c確保提供所需的服務(wù);d進(jìn)行事故與事故征候調(diào)查;e提供運(yùn)營(yíng)安全監(jiān)督。從飛行員的角度講,輔助基礎(chǔ)設(shè)施包括下列內(nèi)容:a適合運(yùn)營(yíng)類型的適航航空器;b充分而可靠的通信、導(dǎo)航和監(jiān)視 (CNS 服務(wù);c充分而可靠的機(jī)場(chǎng)、地面服務(wù)與飛行計(jì)劃服務(wù);d上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)于初訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)、飛行計(jì)劃的排定、飛行簽派或飛行跟蹤的有效支持。空中交通管制員關(guān)注下列內(nèi)容:a具備適合于運(yùn)營(yíng)任務(wù)的可用的通信、導(dǎo)航和監(jiān)視設(shè)備;b安全而快速地處理航空器起降的有效程序;c上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)于初訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)、排班計(jì)劃和一般工作條件的有效支持。(3人的因素在航空業(yè)這種高科技行業(yè)中,解決問(wèn)題的重點(diǎn)通常放在技術(shù)方面。然而,事故記錄一再表明至少四分之三的事故是由