反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(ReA)的診斷及鑒別診斷

1、. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）的診斷及治療孫致遠(yuǎn).病例 患者因“踝、膝關(guān)節(jié)反復(fù)進(jìn)展性疼痛經(jīng)治療不緩解9月余”于2016年01月08日入住我院。 病史：患者2015年03月在無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)口服雙氯芬酸治療癥狀消退，后再次發(fā)作加重，藥物加量稍緩解，并于2015年05月并發(fā)左側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，仍予以口服消炎治療，并于2015年10月并發(fā)右側(cè)膝關(guān)節(jié)處腫痛，于12月就診省人醫(yī)，予以雙氯芬酸、地塞米松治療仍未有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)就診我院，擬以“1、踝、膝關(guān)節(jié)滑膜炎 2、風(fēng)濕病骨關(guān)節(jié)炎？”收治入科。病程中，患者無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶等不適主訴，飲食佳，睡眠差，二便可。 .體格檢查及輔檢 相關(guān)病史：20

2、15年03月曾因“尿頻、尿痛”自行口服抗感染藥物治療緩解，后無不適?；颊咛悄虿　⒏哐獕翰∈?。 職業(yè)史：該病人為染布廠職工，有接觸化學(xué)制劑史。 一般情況：男性，50歲，體重85kg，血壓140/100，糖尿病病史1年。36.537.5 輔助檢查：右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位提示：膝關(guān)節(jié)積液。（以影像學(xué)報(bào)告為準(zhǔn)） 檢查： 心電圖（2016-01-11）：竇性心律，電軸左偏。 胸部正位片（2016-01-11）：兩肺、心、膈未見明顯異常。 查體：神清，精神一般。脊柱無側(cè)彎，各棘突未見明顯壓痛，骶髂關(guān)節(jié)處無壓痛，腰椎前后及側(cè)屈犯方向活動(dòng)不受限，右膝關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，局部未見明顯皮膚破潰、感染滲液，足底角化明

3、顯。雙下肢活動(dòng)度稍受限。.視診.檢驗(yàn)報(bào)告（省人醫(yī)） 免疫球蛋白+補(bǔ)體（2015-12-17）：IGG，IGA，IGM，C3，C4均正常； 風(fēng)濕兩項(xiàng)（2015-12-17）：類風(fēng)濕因子，抗“O”正常，； 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體測定（2015-12-21）：25 RU/ml； 抗體16項(xiàng)（2015-12-22）：抗核抗體（-），抗nRNP/Sm（-），抗Sm（-）抗雙鏈DNA測定（-），抗Po（-），抗SSA等均陰性； ANCA、pANCA、PR3-cANCA、MPO-pANCA均陰性； 抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體測定（MCV）（2015-12-23）：（20U/ml）；.2016-01-08入院起治療

4、：頭孢西丁鈉 ，靜滴，2/日；硫酸阿米卡星 ，靜滴，2/日；雙氯芬酸鈉 50mg，口服，2/日；血常規(guī) （2016-01-09）：，N 80.5%，L 13.6%，嗜酸性粒細(xì)胞 1.2%（0.020.05%），Hb 110g/L，；尿常規(guī) （2016-01-09）：潛血2+；傳染四項(xiàng) （2016-01-09）：陰性；電解質(zhì)四項(xiàng)（2016-01-09）：（-）；凝血五項(xiàng) （2016-01-09）：（-）生化全套 （2016-01-09）：白蛋白 ，總蛋白風(fēng)濕兩項(xiàng) （2016-01-09）：抗鏈球菌溶血素O 64iu/ml（200），類風(fēng)濕因子 （）；血沉 （2016-01-09）：66mm/h；

5、主訴疼痛、腫脹緩解明顯，療效優(yōu)于外院。.血常規(guī)（2016-01-11）：，N 76.4%，L 14.9 %，嗜酸性粒細(xì)胞 1.2%（0.020.05%），Hb 111g/L，；血沉（2016-01-11）：91mm/h；一般細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（2016-01-11）：無細(xì)菌生長；主訴疼痛能耐受；2016-01-10持續(xù)治療：頭孢西丁鈉 ，靜滴，2/日；硫酸阿米卡星 ，靜滴，2/日；雙氯芬酸鈉 50mg，口服，2/日；2016-01-11調(diào)整用藥為：頭孢唑啉 ，靜滴，2/日；硫酸阿米卡星 ，靜滴，2/日；雙氯芬酸鈉 50mg，口服，2/日；抗核抗體兩項(xiàng)(2016-01-12)：ANA抗核抗體檢測（陰

6、性），dsDNA抗雙鏈DNA抗體（陰性）；HLA-B27（2016-1-12）：陽性；補(bǔ)體C3（2016-01-12）：2.04 g/L （）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（2016-01-12）：CCP 4.6 RU/ml（）結(jié)核感染T細(xì)胞體外釋放試驗(yàn)（TB-IGRA）（2016-1-13）：陰性；主訴疼痛能耐受；.2015-01-14調(diào)整用藥為：乳酸左氧氟沙星 ，靜滴，2/日；對氨基水楊酸異煙肼片 ，口服，1/日；利福平膠囊 ，口服，1/日；硫酸阿米卡星 ，靜滴，2/日；雙氯芬酸鈉 50mg，口服，2/日；血常規(guī)（2016-1-15）：，N 77.8 %，L 14 %，嗜酸性粒細(xì)胞 1.0 %（0.02

7、0.5 %），Hb 106 g/L，；血沉（2016-1-15）：83 mm/h；主訴前一日疼痛加重；主訴前一日疼痛加重 ；2015-01-15調(diào)整用藥為：柳氮磺吡啶 ，口服，2/日；甲氨蝶呤 10mg，口服，1/周；雙氯芬酸鈉 50mg，口服，2/日；主訴前一日疼痛加重、腫痛不能入睡 ；.2015-01-17當(dāng)日即調(diào)整用藥為：頭孢唑啉 ，靜滴，2/日；硫酸阿米卡星 ，靜滴，2/日；柳氮磺吡啶 ，口服，2/日；甲氨蝶呤 10mg，口服，1/周；雙氯芬酸鈉 50mg，口服，2/日；2015-01-18：血常規(guī)（2015-01-18）：，N 78.3%，L 14%，嗜酸性粒細(xì)胞 0.9%，Hb 1

8、14g/L，；血沉（2015-01-18）：90mm/h；生化全套（2015-01-18）：白蛋白 ；尿常規(guī)（2015-01-18）：當(dāng)日即主訴腫疼緩解 2015-01-19：血常規(guī)（2015-01-18）：，N 78.3%，L 14%，嗜酸性粒細(xì)胞 0.9%，Hb 114g/L，；血沉（2015-01-18）：90mm/h；生化全套（2015-01-18）：白蛋白 ；尿常規(guī)（2015-01-18）：主訴腫疼明顯緩解 .反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年10月ReA是一種與特定部位感染相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)炎，因此診斷時(shí)需注意尋找泌尿生殖道或腸道前驅(qū)感染的證據(jù)，同時(shí)具備脊柱關(guān)節(jié)

9、病常見的臨床表現(xiàn)，如典型的外周關(guān)節(jié)炎為以下肢為主的非對稱性寡關(guān)節(jié)炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽性家族史以及HLA-B27陽性等，有以上表現(xiàn)者診斷并不困難，但由于各種表現(xiàn)可在不同時(shí)期出現(xiàn)，所以診斷有時(shí)需要數(shù)月時(shí)間。發(fā)展為慢性ReA患者其關(guān)節(jié)炎和(或)皮損的表現(xiàn)類似銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和白塞病。目前多沿用1996年Kingsley與Sieper提出的ReA的分類標(biāo)準(zhǔn)：(1)外周關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)炎：下肢為主的非對稱性寡關(guān)節(jié)炎；(2)前驅(qū)感染前驅(qū)感染的證據(jù)：如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎腹瀉或尿道炎，則實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可有可無；如果缺乏感染的臨床證據(jù)，必須有感染的實(shí)驗(yàn)窒證據(jù)；(3)排除引起單

10、或寡關(guān)節(jié)炎的其他原因，如其他脊柱關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌ReA；(4) HLAB27陽性，ReA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如結(jié)膜炎、規(guī)膜炎、皮膚、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)病變等)，或典型脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)(如炎性下腰痛、交替性臀區(qū)疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA確診必須具備的條件。 .鑒別診斷 風(fēng)濕病 類風(fēng)濕 強(qiáng)直性脊柱炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA） 布氏桿菌關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 .風(fēng)濕病學(xué)診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年04月1、RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)(表2)診斷并不困難，但對于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤

11、診或漏診。對這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對可疑RA的患者要定期復(fù)查和隨訪。.2、2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)，即：至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或MRI)；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評分，總得分6分以上也可診斷RA。.強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年08月）一、AS紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984）：1、下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)

12、月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息時(shí)不減輕；2、腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；3、胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；4、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎24級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎34級(jí)；如患者具備4并分別附加13條中任何一條即可確診為AS。二、ESSG炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何1項(xiàng)即可：陽性家族史；銀屑??；炎性腸?。魂P(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側(cè)臀部交替疼痛；肌腱端病；骶髂關(guān)節(jié)炎。三、2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡50 x109L，中性粒細(xì)胞多在以上。滑液培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌。62急性風(fēng)濕熱：本病屬于廣義ReA的范疇，患者多為醫(yī)療條件較差地區(qū)的青

13、少年，發(fā)病較急，起病前2-3周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發(fā)熱和四肢大關(guān)節(jié)為主的游走性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛消退后不遺留骨侵蝕和關(guān)節(jié)畸形，患者還常同時(shí)伴發(fā)皮膚環(huán)形紅斑、心臟炎，檢查外周血白細(xì)胞增高，抗鏈“O”升高。63痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)于中老年男性，最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，最常累及足第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫和劇烈疼痛，多有高嘌呤飲食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸鹽結(jié)晶。64銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病多較緩慢，ReA主要與其5種臨床類型中的非對稱性少關(guān)節(jié)炎型相鑒別。此型常累及近端指(趾)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及膝和腕關(guān)節(jié)等四肢大小關(guān)節(jié)，少數(shù)可以遺

14、留關(guān)節(jié)殘毀。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者常有銀屑病皮膚和指(趾)甲病變。.65強(qiáng)直性脊柱炎：本病好發(fā)于青年男性。主要侵犯脊柱。但也可以累及外周關(guān)節(jié)，在病程的某一階段甚至可以出現(xiàn)類似ReA的急性非對稱性少關(guān)節(jié)，但患者常同時(shí)有典型的炎性下腰痛和X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎。65腸病性關(guān)節(jié)炎：本病除可有類似ReA的急性非對稱性少關(guān)節(jié)炎外，還伴有明硅的胃腸道癥狀如反復(fù)腹痛、膿血便、里急后重等，纖維結(jié)腸鏡檢查可以明確克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。67 白塞?。罕静』静∽?yōu)檠苎?，全身大小?dòng)靜脈均可受累，有反復(fù)口腔黏膜、生殖器潰瘍并伴眼炎。雖可有關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)炎，但通常較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反應(yīng)、結(jié)節(jié)紅斑等。

15、可有動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成。.7治療方案及原則治療方案及原則目前尚無特異性或根治性治療方法。和其他炎性關(guān)節(jié)病一樣，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。71一般治療：口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩解無需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，但應(yīng)避免固定關(guān)節(jié)夾板以免引起纖維強(qiáng)直和肌肉萎縮。當(dāng)急性炎癥癥狀緩解后，應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。72非甾體抗炎藥(NSAIDs)：本類藥物種類繁多，但療效大致相當(dāng)。具體選用因人而異可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍。是早期或晚期患者癥狀治療的首選。具體用法與不良反應(yīng)可參考強(qiáng)直性脊柱炎用藥。73抗生素：抗生素的治療仍有爭議。對于獲得性ReA短期使用抗生素

16、(氧氟沙星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)治療并發(fā)的尿道感染可能減少有ReA病史患者的關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但是對于已有的關(guān)節(jié)炎本身是否有益尚缺乏證據(jù)，另外也不推薦長期抗生素治療慢性ReA。而對于腸道型ReA，抗生素治療常常是無效的，并不推薦于ReA發(fā)生之后使用。.74糖皮質(zhì)激素：對NSAIDs不能緩解癥狀的個(gè)別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長期治療帶來不良反應(yīng)。外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避

17、免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會(huì)引起跟腱斷裂。75慢作用抗風(fēng)濕藥：當(dāng)NSAIDs不能控制關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)3個(gè)月以上或存在關(guān)節(jié)破壞的證據(jù)時(shí)，可加用慢作用抗風(fēng)濕藥，應(yīng)用最廣泛的是柳氮磺吡啶，對于重癥不緩解的ReA可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。具體用法與不良反應(yīng)可參考強(qiáng)直性脊柱炎用藥。76生物制劑：腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑已經(jīng)成功地用于治療其他類型的脊柱關(guān)節(jié)病，如強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等。但對ReA尚缺乏隨機(jī)對照的研究驗(yàn)證其有效性和安全性。一些小樣本的開放研究或病例報(bào)道表明其可能有效。目前國內(nèi)此類藥物有2種：重組人型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白和腫瘤壞死因子單克隆抗體，具體用法與不良反應(yīng)可參考強(qiáng)直性脊柱炎用藥。.8病程和預(yù)后病程和預(yù)后ReA的