急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)換主題講座課件(共36張)

1、中國腦血管疾病分類（1995）n腦梗塞動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞腦栓塞 心源性 動脈源性 脂肪性 其他腔隙性梗塞顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥出血性梗塞無癥狀性梗塞原因不明n腦出血（431）u高血壓性腦出血u腦血管畸形或動脈瘤出血u繼發(fā)于梗死的出血u腫瘤性出血u血液病源性出血u淀粉樣腦血管病出血u動脈炎性出血u藥物性出血u原因不明MRI是 鑒別非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。許多CT檢查診斷為非出血性腦梗死，MRI檢查卻為出血性腦梗死。出血性轉(zhuǎn)化混合性腦卒中n非同一概念。n混合性腦卒中：同一患者腦內(nèi)不同血管供血區(qū)同時或較短時間（48-72h）內(nèi)先后發(fā)生的出血和梗死。n出血性轉(zhuǎn)化：即梗死后出血，是在梗死基

2、礎(chǔ)上合并的出血，出血位于梗死的腦組織中。動脈梗死和靜脈梗死都有出血性轉(zhuǎn)化。形態(tài)多為點狀出血或融合成片狀的出血，大多位于灰質(zhì)。也可以形成血腫。（Eur Neurol 1994;34:6477）J.P. Mohr,Dennis W.Choi, James C.Grotta. et al.STROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,AND MANAGEMENT.Fourth Edition.Elsevier.2004,61-62 按病理分類急性缺血性腦卒中單純性腦梗死出血性腦梗死（出血性轉(zhuǎn)化 ）自發(fā)性藥物性蒼白的、貧血性梗死在梗死區(qū)內(nèi)僅偶見散在的紅細(xì)胞。 在梗死腦組織內(nèi)有相當(dāng)數(shù)

3、量的紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的密度足以在CT或MRI檢查中顯示有高密度或信號異常。 出血性轉(zhuǎn)化的分類nECASS分類（影像學(xué)分類）HI-1（出血性梗死I型 ）：沿著梗死灶邊緣小的斑點狀密度增高的出血點。HI-2（出血性梗死型 ）：梗死灶內(nèi)較大的融合的出血點，無占位效應(yīng)。PH-1（腦實質(zhì)血腫I型 ）：血腫體積不大于梗死區(qū)域的30%，伴有輕微的占位效應(yīng)。PH-2（腦實質(zhì)血腫型 ）：血腫體積大于梗死區(qū)域的30%，伴有明顯的占位效應(yīng)。AHI-1BHI-2CPH-1DPH-2只有PH-2是導(dǎo)致臨床癥狀加重和臨床結(jié)局不良的獨立危險因素u43%（28/65）腦梗死患者在發(fā)病后4周內(nèi)有出血性轉(zhuǎn)化。u時間：兩周內(nèi)（15例

4、），3-7天（7例），3天內(nèi)（4例）。u出血轉(zhuǎn)化的危險因素：有占位效應(yīng)的大梗死、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、意識障礙、累及皮質(zhì)的梗死、明顯的BBB破壞、CT增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化等。u心源性腦栓塞是出血轉(zhuǎn)化的常見病因。u僅有三例患者有癥狀加重（兩例為血腫，一例為雜合狀出血）uCT是敏感的檢查手段。u高血壓的有無和嚴(yán)重性，抗凝和右旋糖酐治療對出血性轉(zhuǎn)化無統(tǒng)計學(xué)影響。自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化不同類型的出血轉(zhuǎn)化A 血腫B 雜合型出血C 皮質(zhì)出血ABC發(fā)病當(dāng)時的CT發(fā)病3天后的CT病情加重并昏迷病理解剖HT-MRI（T1/T2-Weighted and proton density） and CT 3 week

5、s after stroke結(jié)論：A.68.6%（24/35）有 HT，且無臨床癥狀加重。 B.MR顯示梗死體積超過10cm3時，HT更常見。 C.HT最常見于中等大小和大的心源性腦梗死。 D.因梗死發(fā)生后未立即給予肝素治療，故未評 價抗凝治療是否可導(dǎo)致HT。A.約9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.5%（62/1125）為出血性梗死， 3.2%（36/1125）為腦實質(zhì)血腫。B.統(tǒng)計回歸分析表明，大梗死、心源性腦栓塞、入院時血小板偏低是HT 的獨立危險因素C.65例接受溶栓治療，8例（12.3%）有HT。D.腦實質(zhì)血腫的患者病情加重，臨床結(jié)局不良（死亡或殘疾占91.7%）。E

6、.腦實質(zhì)血腫與大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治療有關(guān)。后循環(huán)腦梗死出血性轉(zhuǎn)化在病因、影像學(xué)、臨床結(jié)局方面與前循環(huán)腦梗死類似。HT單純性腦梗死大梗死灶的水腫壓迫了軟腦膜血管，大梗死灶的水腫壓迫了軟腦膜血管，當(dāng)水腫消退時，通過軟腦膜血管叢當(dāng)水腫消退時，通過軟腦膜血管叢發(fā)生回流性再灌注，導(dǎo)致瘀點狀出發(fā)生回流性再灌注，導(dǎo)致瘀點狀出血或血腫形成。血或血腫形成。 Microbleeds(10 mm). Gradient echo MRI of the brain: small, rounded, hypointense areas (microbleeds) in the left basal

7、ganglia region and right cortico-subcortical frontal region.微出血與出血轉(zhuǎn)化在MRI上顯示的微出血是否預(yù)示著抗血小板、抗凝、溶栓治療后易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化？目前尚無一致結(jié)論。有兩項研究表明有微出血的患者給予溶栓治療是安全的(Cerebrovasc Dis 2004;17:238241；J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:7075)。但也有相反的研究結(jié)論（Stroke 2002;33;1457-1458）n特點溶栓治療后早期出現(xiàn)發(fā)病突然 自發(fā)產(chǎn)生病灶位于梗死中心區(qū)域分為癥狀性和無癥狀性 癥狀性顱內(nèi)出血

8、的定義：出現(xiàn)顱內(nèi)出血，臨床上NIHSS評分4分或4分以上。注：該定義并非精確，因為癥狀的惡化還有可能是因梗死灶的惡化引起的，并非所有的溶栓后顱內(nèi)出血都具有相同的臨床的癥狀。rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血（rt-PA related hemorrhage）溶栓藥物的臨床試驗和顱內(nèi)出血（1）藥物臨床試驗例數(shù)劑量起病時間（H）結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血（治療組vs安慰劑）rt-PANINDS I2910.9mg/kg3NIHHSS 24小時內(nèi)無改善5.6% vs 0%rt-PANINDS II3330.9mg/kg390天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果7.1% vs1.2%rt-PANINDS I+II6240.9mg/

9、kg390天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果6.4% vs0.6%rt-PAATLANTIS A1420.9mg/kg3No benefit無益11.3% vs0%rt-PAATLANTIS B6130.9mg/kg3No benefit無益6.7% vs1.3%rt-PAECASS-I6201.1mg/kg3No benefit無益19.8% vs6.8%rt-PAECASS-II8000.9mg/kg3No benefit無益8.8% vs3.4%rt-PAECASS-III8210.9mg/kg3.5-490天內(nèi)有較好的綜合結(jié)果2.4% vs0.3%Acute ischemic stroke-an e

10、vidence-based approach Edited by David M.Greer.P41N Engl J Med.2008;359(13):13171329.ECASS III的爭議點：1.伴糖尿病的患者入組率低2.NIHSS評分超過25分的危重腦卒中 患者未入組Lyden P.Thrombolytic Therapy for Acute strokeNot a Moment to LoseThe New England Journal of Medicine,2008,359(13):1393溶栓藥物的臨床試驗和顱內(nèi)出血（2）藥物臨床試驗例數(shù)劑量起病時間（H）結(jié)果癥狀性顱內(nèi)出血（

11、治療組vs安慰劑）rt-PA北京急救中心2060.7-0.9mg/kg690天內(nèi)有較好的結(jié)果1.47%-2.6%vs 0%尿激酶國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組465100-150萬U690天內(nèi)有較好的結(jié)果3.09%-4.52%vs 2.03%StreptokinaseASK3401.5 mU4No benefit無益，且死亡率過高13.2% vs3%StreptokinaseMAST-E3101.5 mU6No benefit無益，且死亡率過高21.2% vs2.6%StreptokinaseMAST-I6221.5 mU6No benefit無益6.0% vs0.6%AncrodSTAT5000

12、.082-0.167 IU/kg/h72390天內(nèi)有較好的結(jié)果5.2% vs2.0%Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血臨床試驗癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率ATLANTIS A11.3%PROACT II10.9%ECASSII8.8%ATLANTIS study7.2%NINDS study6.4%SITS-MOST1.7%注：每項研究中顱內(nèi)出血的發(fā)生率不同，主要是因治療的時間窗、藥物、給藥的時間和途徑、入選患者的嚴(yán)重程度的不同而導(dǎo)致。rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的

13、獨立危險因素（NINDS rt-PA study）nrt-PA溶栓治療n嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損n溶栓前的CT檢查提示有腦水腫和占位效應(yīng)的n在單變量分析時，高齡是危險因素，但控制其他危險因素后不再是有意義的危險因素。Intracerebral hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic stroke.The NINDS t-pa stroke study group.Stroke 1997;28:2109-2118rt-PA溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血的獨立危險因素（ECASS-I and ECASS-II data）nrt-PA溶栓治療n溶栓

14、前的CT掃描低密度區(qū)的范圍（MCA分布區(qū)33%）n充血性心衰的病史n高齡n收縮壓增高n有使用Aspirin史Stroke 1999;30:2280-2284Stroke 2001;32:438-441nThese data therefore suggest that rt-PA should not be withheld for fear sICH,even when risk factor for sICH are present.n不能夠因為害怕有顱內(nèi)出血并發(fā)癥而不給病人溶栓，即使病人存在有危險因素。n采取防范措施，盡可能減少顱內(nèi)出血的并發(fā)癥。Acute ischemic stroke

15、-an evidence-based approachEdited by David M.Greer.P46合理的防范措施n控制血壓在185/110mmHg以下n避免溶栓24小時內(nèi)同時服用抗血小板聚集藥物Acute ischemic stroke-an evidence-based approachEdited by David M.Greer.P46溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血n提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo)溶栓的時間溶栓藥物的劑量卒中的嚴(yán)重程度高齡高血壓：尤其是卒中后24小時內(nèi)高血壓高血糖：200 mg/dl (11.11 mmol/l)新興的生物學(xué)標(biāo)志物：MMP-9、PAI-1、 TAFI 、

16、cFN 注：為了減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，要嚴(yán)格控制患者的入選標(biāo)準(zhǔn)、治療前監(jiān)測血 糖濃度、溶栓后24小時內(nèi)嚴(yán)格控制血壓。溶栓相關(guān)的顱內(nèi)出血n出血后處理：迅速注射6-8U血小板和含有凝血因子的冷沉淀物；外科治療和一般顱內(nèi)出血一樣，但必須先應(yīng)用血小板和冷沉淀物穩(wěn)定顱內(nèi)出血抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血n抗凝藥物：卒中患者伴有房顫時常用的預(yù)防用藥。n服用抗凝藥物繼發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率： 每年1%5%n自發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生率： 服用抗凝藥物是非抗凝藥物人群的810倍?？鼓幬锵嚓P(guān)的顱內(nèi)出血n繼發(fā)出血的危險因素高齡治療時間治療強(qiáng)度高血壓病史相關(guān)病變：血管淀粉樣變、腦白質(zhì)缺血等抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血n使用華法令過程中，

17、INR高于2-3時，ICH的發(fā)生率將增加，高于4.5時，每增加0.5，ICH的危險性將會加倍，INR增加的程度還與血腫擴(kuò)大、死亡、預(yù)后相關(guān)注：治療過程中要檢測INR，力求達(dá)到平衡bleedingthromboembolism抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血n華法令引發(fā)出血時，要及時糾正機(jī)體凝血紊亂的狀態(tài)。 在一組回顧性研究中，研究人員對39位帶有機(jī)械性心臟瓣膜的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，13位患者在發(fā)生顱內(nèi)出血后48小時內(nèi)死亡，而26位經(jīng)過逆轉(zhuǎn)凝血紊亂而存活?？鼓幬锵嚓P(guān)的顱內(nèi)出血F華法令引發(fā)顱內(nèi)出血后的逆轉(zhuǎn)方案藥物劑量恢復(fù)到正常INR的時間備注維生素K510 mg intravenous624 h替代IX a

18、nd X因子需要至少24個小時，不建議單獨使用新鮮凍血漿2040 ml/kg1232 h需要大量，長時的使用 凝血酶原復(fù)合物2550 iU/kg (可以依據(jù)產(chǎn)品的不同而劑量有所改變)15 min每個因子的濃度不同，VII因子半衰期短，需要同時靜脈注射維生素K。潛在的致血栓前狀態(tài)的可能。重組活化人凝血因子VII1050 lg/kg15 min昂貴，半衰期短。潛在的致血栓前狀態(tài)的可能?？鼓幬锵嚓P(guān)的顱內(nèi)出血n出血控制后的抗凝治療治療的必要性：裝有人工瓣膜的患者，每年患缺血性卒中的風(fēng)險是4%，瓣膜血栓的風(fēng)險是1.8%治療的爭議性：對于出血之后的抗凝治療，如靜脈肝素或是皮下注射低分子肝素還是繼續(xù)華法令治療的效果現(xiàn)在還不明確抗凝藥物相關(guān)的顱內(nèi)出血n出血控制后的抗凝治療 尋求血栓栓塞和再發(fā)顱內(nèi)出血之間的平衡低風(fēng)險患者（如既往有深靜脈血栓或是肺栓塞）：再發(fā)顱內(nèi)出血的危險性大于抗凝治療的益處。高風(fēng)險患者（如人工瓣膜、既往有缺血事件的慢性房顫）：應(yīng)當(dāng)考慮恢復(fù)抗凝治療?？寡“寰奂幬锵嚓P(guān)的顱內(nèi)出血n最普遍、最常用的藥物：阿司匹林，主要用于心腦血管疾病的一、二級預(yù)防。 n阿司匹林引發(fā)腦出血的發(fā)生率： 每年0.05