會議討論ICSHPPT課件

1、經(jīng)典對白：“檢驗醫(yī)生是干什么的？”“看顯微鏡的”1、檢驗技術(shù)與項目眾多，但具有疾病診斷價值的依然是形態(tài)學。2、基于顯微鏡的形態(tài)學技術(shù)是我們檢驗技術(shù)人員的“靈魂”所在，在醫(yī)學技術(shù)高速發(fā)展的今天“地位依然”。叢玉隆教授在學術(shù)會議也多次提出”形態(tài)學技術(shù)人員是檢驗科最值錢的技術(shù)人才“。第1頁/共47頁患者臨床信患者臨床信息資料息資料血球儀出現(xiàn)警示或檢測結(jié)果異常：觀察直方圖散點圖啟動復檢程序(涂片鏡檢/手工分類或計數(shù))第2頁/共47頁外周血涂片鏡檢復查的內(nèi)容外周血涂片鏡檢復查的內(nèi)容 1、細胞數(shù)量細胞數(shù)量（油鏡、高倍鏡估計細胞數(shù)） 2、細胞形態(tài)細胞形態(tài)（RBCWBCPLT形態(tài)及分級） 3、細胞分布細胞分布

2、（紅細胞有無聚集及緡錢狀排列、白細胞有無聚集、血小板有無聚集及衛(wèi)星現(xiàn)象） 第3頁/共47頁紅細胞形態(tài)異常時：至少油鏡下觀察1000個紅細胞，計算% （分散平鋪區(qū)域觀察油鏡視野4-5個）白細胞形態(tài)分析與人工分類：建議油鏡觀察200個白細胞，白細胞減少患者可以100個，計算%血小板形態(tài)異常時：油鏡下觀察200-500血小，計算%第4頁/共47頁異常細胞的形態(tài)學報告方式（ICSH推薦標準2015)n1、對形態(tài)異常細胞進行簡單描述n2、報告有無異常細胞存在（紅細胞、白細胞、血小板異常報告及規(guī)范命名）n3、半定量報告方式，如輕度增多（+），中度增多（+），明顯增多（+）n4、百分數(shù)形式的分級定量報告，如

3、正常（50%）n（某些形態(tài)學異常發(fā)生率較其它異常發(fā)生率要低得多，如裂片紅細胞、原始細胞等，制定分級標準的時候要充分考慮這些因素）第5頁/共47頁na、紅細胞分布情況 （有無冷凝集等現(xiàn)象干擾，進一步處理）nb、紅細胞大小異常觀察（參考分級標準指南）nc、紅細胞形態(tài)異常觀察（參考規(guī)范命名及分級標準指南）nd、紅細胞染色異常觀察（參考規(guī)范命名及分級標準指南）ne、紅細胞結(jié)構(gòu)異常觀察（參考規(guī)范命名及分級標準指南）紅細胞部分（儀器可提示單一或多重參數(shù)異常，如：RBC/HB/HCT/MCV/MCHC/RDW/直方圖、散點圖異常）第6頁/共47頁 正常紅細胞形態(tài)：染色后紅細胞呈粉紅色，平均直徑7.5微米呈雙

4、凹圓盤狀，中心淡染區(qū)占1/3，形態(tài)結(jié)構(gòu)無異常。 參數(shù)異常時需觀察內(nèi)容：細胞分布、細胞大小、細胞形態(tài)、染色、細胞內(nèi)容物等。 形態(tài)有異常時至少油鏡下觀察1000個紅細胞，算%。指南推薦定性分級報告，但由于裂片紅細胞對TTP診斷有重要意義，應(yīng)獨立處理報告。第7頁/共47頁紅細胞分布異常一、不規(guī)則聚集不規(guī)則聚集：紅細胞不規(guī)則聚集形成葡萄狀細胞簇，通常冷凝集素引起。儀器結(jié)果RBC假性減低，MCHC、MCV假性增高。二、緡錢狀排列緡錢狀排列：通常出現(xiàn)在免疫球蛋白增高患者，特別是MM患者中。指南推薦：看到上述現(xiàn)象應(yīng)獨指南推薦：看到上述現(xiàn)象應(yīng)獨立報告立報告第8頁/共47頁紅細胞體積與染色異常1、紅細胞大小不等

5、： 指南推薦RDW作為大小異質(zhì)性指標，如果儀器沒有RDW參數(shù)，需將紅細胞大小不等進行報告2、如紅細胞直方圖出現(xiàn)雙峰： 報告雙群細胞并描述兩群細胞，（特別在IDA治療有效時容易出現(xiàn)，幫助臨床判斷）3、低色素紅細胞： 紅細胞中央淺染區(qū)擴大，大于紅細胞直徑1/3。指南推薦MCH評估低色素紅細胞，但也提供了分級報告規(guī)則。4、嗜多色紅細胞： 嗜多色紅細胞多為未成熟紅細胞，染成灰藍色，因為胞漿內(nèi)殘留RNA，一般較正常紅細胞體積略大。指南推薦對嗜多色紅細胞進行分析和分級報告，必要時進行網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。 第9頁/共47頁5、大紅細胞： 直徑大于8.5微米或MCV大于100飛升。（注意：新生兒紅細胞生理性增大；

6、網(wǎng)織紅細胞增多也可導致MCV增大。其他異常見于：MA、MDS、MPN、腫瘤化療后等）6、小紅細胞： 直徑小于7微米或MCV小于80飛升（健康嬰兒紅細胞較成人體積稍小。其他異常多見于IDA、靶紅增多、球形紅細胞增多等）第10頁/共47頁ICSH推薦百分比，分級報告：few/1+：N/A mod/2+：11-20(%) many3+：20%大紅細胞，大小不一低色素紅細胞嗜多色紅細胞小細胞，大小不一第11頁/共47頁異常紅細胞形態(tài)命名及分級報告推薦標異常紅細胞形態(tài)命名及分級報告推薦標準準 acanthocytes【棘紅細胞】形態(tài)特點：園形深染，伴隨2-202-20個不規(guī)則突出棘，長短不一，突起棒狀。

7、bite cells 【咬細胞】形態(tài)特點：紅細胞邊緣一個或多個弧狀缺陷，脾臟去除Heinz小體過程中形成；也可能與溶血或機械導致紅細胞膜脆性改變有關(guān)。few/1+：N/A mod/2+：5-20(%) many3+：20%few/1+：N/A mod/2+：1-2(%) many3+：2%第12頁/共47頁 blister cells【氣泡狀紅細胞】 G6PD deficiency (drug induced haemolysis) - frequent blister cells with associated damaged cellsfew/1+：N/A mod/2+：1-2(%) ma

8、ny3+：2% echinocytes【鋸齒狀紅細胞】 Renal failure cells with evenly spaced, short, blunt projectionsfew/1+：N/A mod/2+：5-20(%) many3+：20%第13頁/共47頁ovalocytes and elliptocytes【卵園和橢圓】 Hereditary elliptocytosis, iron deficiencyirregularly contracted cells【不規(guī)則收縮紅細胞】G6PD deficiency, Unstable haemoglobinFew1+：N/A ；

9、Mod/2+：12%； Many/3+：2%Few 1+：N/A Mod/2+：520% Many/3+：20/%第14頁/共47頁schistocytes【裂紅細胞】Microangiopathic haemolytic anaemia,TTP, HUS, DIC,Few1+：2%sickle cells【鐮狀紅細胞】Sickle cell anaemia and other sickle cell diseasesFew1+：N/A Mod2+：12% Many3+：2%第15頁/共47頁spherocytes【球形紅細胞】Few1+：N/A ； Mod2+：520% Many3+： 20

10、%Hereditary spherocytosis, ABO and warm AIHA,Clostridium perfringens sepsis, burnsstomatocytes【口形紅細胞】Alcoholic liver disease, hereditary stomatocytosisFew1+：N/A Mod2+ ：520% Many3+：20%第16頁/共47頁 target cells 【靶形紅細胞】Liver disease, haemoglobinopathies, thalassaemiaFew 1+：N/A Mod2+： 520% Many3+：20% tear

11、drop cells【淚滴樣紅細胞】myelofibrosisFew 1+：N/A Mod2+ ：520% Many3+：20%第17頁/共47頁basophilic stippling【嗜堿點彩】Lead poisoning, haemoglobinopathies,thalassaemia, abnormal haem synthesisFew 1+：N/A Mod2+： 520% Many3+：20%Howell-Jolly bodies 豪喬小體Hyposplenism, postsplenectomy, haemolyticanaemia, megaloblastic anaemia

12、Few 1+：N/A Mod2+：23% Many3+：3%第18頁/共47頁Pappenheimer bodies【帕彭海默小體】Sideroblasticanaemia,haemoglobinopathies,hyposplenismnucleated red blood cell 【有核紅細胞】按百分比報告（100個白細胞）Few 1+：N/A Mod2+：23% Many3+：3%第19頁/共47頁瘧原蟲：找到即報告，不建議分級報告；附紅體：找到即報告，不建議分級報告第20頁/共47頁血小板數(shù)量及直方圖異常：涂片鏡檢內(nèi)容A、血小板數(shù)量估計 （油鏡視野下數(shù)量估計：儀器計數(shù)誤差及計數(shù)干擾）

13、B、血小板分布情況 （有無PTCP、衛(wèi)星現(xiàn)象等，進一步糾正）C、血小板形態(tài)觀察 （有無異常血小板存在，規(guī)范命名并分級報告臨床）D、紅細胞形態(tài) （小RBC：可能干擾計數(shù)。紅細胞碎片紅細胞碎片：鑒別TTP等）E、看到小巨核要獨立報告第21頁/共47頁血小板形態(tài)與大小血小板形態(tài)與大小 血小板來自巨核細胞胞質(zhì)，灰藍色內(nèi)含紫紅色顆粒，直徑1.5-3微米，接近紅細胞的1/5-1/3大小。 大血小板大血小板：直徑3-7微米 巨大血小板巨大血小板：直徑10-20微米 灰色血小板灰色血小板：無顆粒血小板 注意： 1、正常情況下約有5%的大血小板出現(xiàn)；儲存在EDTA抗凝管中的外周血血小板體積會逐漸增大。 2、大血

14、小板影響儀器血小板計數(shù)（假性減低）第22頁/共47頁血小板大小及形態(tài)異常 ICSHICSH推薦百分比分級報告：推薦百分比分級報告： few1+few1+：N/A N/A mod2+mod2+：11-20(%) 11-20(%) Many320%Many320%第23頁/共47頁血小板分布情況血小板衛(wèi)星現(xiàn)象血小板衛(wèi)星現(xiàn)象PTCP現(xiàn)象第24頁/共47頁血小板減少時應(yīng)關(guān)注有無裂片紅細胞存在！ 案例1：患者張某某，女，48歲，“8小時前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)眩暈，陣發(fā)性發(fā)作，頭位改變誘發(fā)加重伴惡心，急診查頭顱CT未見異常，予以倍他司汀等治療仍反復眩暈”收住入院?；颊呒韧袕娭毙约怪撞∈?年，平時口服“流

15、磺胺嘧啶、美洛昔康”，停藥3周。入院查血常規(guī)儀器結(jié)果： WBC 6.9109, HGB 125g/L, PLT 88109,鏡下形態(tài)如下：第25頁/共47頁白細胞部分：以下情況需涂片復檢：A、數(shù)量明顯增高或明顯減低。B、儀器不分類或分類比例異常C、散點圖與直方圖異常第26頁/共47頁涂片鏡檢內(nèi)容 1、WBC數(shù)量估計 2、WBC分布情況（WBC聚集現(xiàn)象） 3、WBC形態(tài)觀察及分級報告 4、人工分類（如需要）第27頁/共47頁WBC增多，伴中性粒細胞增高A、原始細胞、原始細胞（獨立報告，按特定分級標準及百分比報告，提示臨床）B、幼稚細胞、幼稚細胞（早、中、晚階段比例，可以報幼稚粒細胞比例及分級標準

16、）C、粒細胞形態(tài)、粒細胞形態(tài)（中毒性改變形態(tài)觀察，比例及分級，獨立報告；粒細胞 的其他形態(tài)改變命名及分級報告）D、嗜酸、嗜鹼細胞比例與形態(tài)、嗜酸、嗜鹼細胞比例與形態(tài)（鑒別CML與類白很重要）E E、NRBCNRBC觀察觀察（淚滴紅和有核紅要獨立報告，并實驗室計數(shù)糾正。MF及腫瘤患者多見）第28頁/共47頁儀器警示幼稚粒細胞增多，明顯左移現(xiàn)象。指南推薦：獨立報告，按特定分級標準及百分比報告，提示臨床指南推薦：獨立報告，按特定分級標準及百分比報告，提示臨床第29頁/共47頁粒細胞形態(tài)異常n Auer rods：紅色棒狀小體主要見于急性髓系白血病。可以在原始細胞或早幼粒細可以在原始細胞或早幼粒細胞中

17、出現(xiàn)，胞中出現(xiàn)，APLAPL特別要重視！特別要重視！指南推薦：見到就報告指南推薦：見到就報告n柴捆細胞，見于見于APLAPL指南推薦：見到就報告第30頁/共47頁描述或分級報告：描述或分級報告：中度增多（中度增多（4%-4%-8%8%），明顯增多（），明顯增多（8%8%）n Vacuolation:空泡變性空泡變性常見于嚴重感染常見于嚴重感染,酒精中毒和長時間酒精中毒和長時間EDTA抗凝劑接觸亦可引起空泡變性抗凝劑接觸亦可引起空泡變性 nhypergranulation：中毒顆粒常為嚴重感染或炎癥反應(yīng)性表現(xiàn)常為嚴重感染或炎癥反應(yīng)性表現(xiàn) 描述或分級報告：描述或分級報告：中度增多（中度增多（4%-

18、4%-8%8%），明顯增多（），明顯增多（8%8%）第31頁/共47頁 Dohle小體該小體代表非特異性反應(yīng)性改變?nèi)鐕乐馗腥荆嗫沙霈F(xiàn)在MDS或經(jīng)粒細胞集落刺激因子治療后白細胞內(nèi) May-hegglin異常 終生含有，為常染色體顯性遺傳描述或分級報告：描述或分級報告：中度增多（中度增多（2%-2%-4%4%），明顯增多（），明顯增多（4%4%）描述或分級報告：描述或分級報告：中度增多（中度增多（2%-2%-4%4%），明顯增多（），明顯增多（4%4%）第32頁/共47頁n Pelger Huet常見于MDS、急性髓系白血病 nhypogranulation neutrophils 中性粒細胞顆

19、粒減少常見于MDS、急性髓系白血病推薦描述及分級報告：推薦描述及分級報告：中度增多中度增多（4%-8%4%-8%），明顯增多（），明顯增多（8%8%）指南推薦計數(shù)該細胞并將其作為成熟階段指南推薦計數(shù)該細胞并將其作為成熟階段細胞進行分類但應(yīng)給予相應(yīng)說明細胞進行分類但應(yīng)給予相應(yīng)說明 第33頁/共47頁 Chediak-higashi畸形畸形常染色體隱形遺傳，白細胞內(nèi)出現(xiàn)粗大溶酶體顆粒，少兒發(fā)病，常伴白化病，易嚴重感染 Alder-Reilly畸形畸形 常染色體隱形遺傳，常伴骨或軟骨畸形推薦描述及比例報告推薦描述及比例報告推薦描述及比例報告推薦描述及比例報告第34頁/共47頁單核細胞比例或絕對值增高

20、：涂片鏡檢復查A、原始細胞（原始細胞儀器可誤判，分類百分比，獨立報告）B、變性粒細胞（腫脹、空泡變性等儀器可誤判，規(guī)范命 名及報告）C、反應(yīng)性淋巴細胞（異淋） （儀器可誤判，規(guī)范命名及百分比分級報告）D、單核細胞增高（原始、幼稚、成熟單核，百分比報告）第35頁/共47頁單核細胞白血病不會在與淋巴細胞區(qū)域發(fā)生切跡，一般不與粒細胞顆粒重疊單核細胞增高（原始、幼稚、成熟單核，百分比報告）單核細胞增高（原始、幼稚、成熟單核，百分比報告）第36頁/共47頁急 淋（出現(xiàn)切跡）脂濁干擾：中性誤認為單核第37頁/共47頁淋巴細胞比例或絕對值增高：涂片鏡檢復查 A、正常淋巴細胞形態(tài)（大、小、顆粒等） B、淋巴細胞命名的規(guī)范：由于淋巴細胞的命名比較混亂，有反應(yīng)性淋巴細胞、異常淋巴細胞、激活淋巴細胞、不典型淋巴細胞 、異型淋巴細胞、turk細胞、免疫母細胞等。 所以指南規(guī)定：反應(yīng)性淋巴細胞(reactive lymphocyte)（不典型淋巴細胞atypical，懷疑反應(yīng)性）特指良性因素導致的，而異常淋巴細胞（abnormal lymphocyte)（不典型淋巴細胞atypical，懷疑腫瘤性）特指腫瘤性或克隆性的惡性淋巴細胞 C、反應(yīng)性不典型淋巴細胞的（