河北公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)：冀衛(wèi)受字（）第號(hào)河北省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位 (簽章 )河北省衛(wèi)生廳制填表須知1.簽署文件和填表前， 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)單位在填寫(xiě)單位名稱時(shí)，應(yīng)使用工商部門依法核準(zhǔn)的名稱全稱。3.所附資料均應(yīng)使用A4 規(guī)格紙張打印，建議中文使用四號(hào)字,英文使用 12 號(hào)字，所有外文均應(yīng)譯為規(guī)范中文；4.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆工整地填寫(xiě)表格，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”，不得空項(xiàng)，填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。單位名稱注冊(cè)地址郵編生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地址郵編法定代表人負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系人電話傳真建筑面積經(jīng)營(yíng)面積經(jīng)濟(jì)性質(zhì)職工

2、人數(shù)從業(yè)人數(shù)申請(qǐng)衛(wèi)生許可項(xiàng)目所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“” ） 1. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表 2. 工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照 3. 法定代表人或者負(fù)責(zé)人有效身份證明 4. 公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖 5. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度 6. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告 （使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的公共場(chǎng)所， 還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告）申請(qǐng)單位保證書(shū)本單位謹(jǐn)此確認(rèn)，申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位：（簽章）法定代表人：（簽字）年月日年月

3、日河北省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)表敬告1、所附資料均應(yīng)使用A4 規(guī)格紙張打印。2、本表申報(bào)內(nèi)容不得空項(xiàng)，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”。申請(qǐng)單位地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話郵政編碼傳真衛(wèi)生許可項(xiàng)目衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)變更內(nèi)容及理由：需說(shuō)明的有關(guān)問(wèn)題提供變更項(xiàng)目相關(guān)資料和文件： （請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“” ） 1. 衛(wèi)生許可證原件 2. 工商行政管理部門或有關(guān)部門出具的證明文件申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位：（簽章）法定代表人：（簽字）年月日年月日河北省衛(wèi)生廳制河北省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可

4、證復(fù)核申請(qǐng)表敬告1. 根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定，申報(bào)單位在衛(wèi)生許可證使用期限內(nèi)，于規(guī)定的復(fù)核時(shí)間提前30 日前申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證復(fù)核手續(xù)。2. 所附資料均應(yīng)使用 A4 規(guī)格紙張打印。3. 本表申報(bào)內(nèi)容均需打印，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”，不得空項(xiàng)。單位名稱：地址：郵編：聯(lián)系人：電話：衛(wèi)生許可項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：需說(shuō)明有關(guān)問(wèn)題：所附資料：（請(qǐng)?jiān)谒峤坏馁Y料前打“”） 1.衛(wèi)生許可證復(fù)核申請(qǐng)表 2.一年內(nèi)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告 （使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的公共場(chǎng)所，還應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告） 3.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明材料 4.原衛(wèi)生許可證申請(qǐng)單位保證

5、書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位：（簽章）法定代表人：（簽字）年月日年月日河北省衛(wèi)生廳制河北省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)表敬告1. 根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定， 申報(bào)單位應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生許可證有效期屆滿30 日前申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證延續(xù)手續(xù)。2. 所附資料均應(yīng)使用 A4 規(guī)格紙張打印。3. 本表申報(bào)內(nèi)容均需打印，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”，不得空項(xiàng)。單位名稱：地址：郵編：聯(lián)系人：電話：衛(wèi)生許可項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：需說(shuō)明有關(guān)問(wèn)題：所附資料：（請(qǐng)?jiān)谒峤坏馁Y料前打“”） 1. 衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)表 2.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明材料 3.衛(wèi)生許可證原件和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 4.一年內(nèi)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告（使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告） 5.與原提交衛(wèi)生許可申請(qǐng)材料無(wú)變化的說(shuō)明，或有變化內(nèi)容的相關(guān)材料申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申