四川省水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程--核備核定使用表格(A4格式)

1、.四川省水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程（ DB/T 2201-2016 ）備案、核備、核定用表附錄 H水利工程質(zhì)量核備與核定2附錄 I質(zhì)量缺陷備案（樣式）34.附錄 H水利工程質(zhì)量核備與核定（規(guī)范性附錄）H.1重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程核備表（樣式）表 H.1-1重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程核備報(bào)送資料清單表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-重要隱蔽（關(guān)鍵部位）核備-序號(hào)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程類別重要隱蔽單元工程關(guān)鍵部位單元工程監(jiān)理單位施工單位聯(lián)合簽證日期序號(hào)資料名稱份 數(shù)1重要隱蔽（關(guān)鍵部位） 單元工程質(zhì)量等級(jí)簽證表（見表H.1-2 ）_份2單元工程施工質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單_份3單元工程質(zhì)量評(píng)定表及

2、 “三檢 ”表等備查資料_份4地質(zhì)圖件、地質(zhì)編錄、地基評(píng)價(jià)意見_份5測(cè)量成果，包括開挖剖面圖等_份6檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）_份7影像資料_份8監(jiān)理抽查資料_份9設(shè)計(jì)變更資料_份10質(zhì)量缺陷備案表_份11其他 _份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對(duì)報(bào)送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）項(xiàng)目法人代表： （簽字）項(xiàng)目法人：（蓋章）年月日.表 H.1-2重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程質(zhì)量等級(jí)簽證表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位自評(píng)日期年月日1、自評(píng)意見：施工單位2、自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：自評(píng)意見終檢人員（簽名）抽查意見：監(jiān)理單位抽查意見聯(lián)合小

3、組核定意見保留意見備查資料清單聯(lián)合小組成員注：監(jiān)理工程師（簽名）1、核定意見：2、質(zhì)量等級(jí)：年月日（簽名）（ 1）地質(zhì)編錄（ 2）測(cè)量成果（ 3）檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）（ 4）影像資料（ 5）其他（）單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位運(yùn)行管理1、重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時(shí)，設(shè)計(jì)單位應(yīng)同時(shí)派地質(zhì)工程師參加 。備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目應(yīng)在“”內(nèi)打 “”，如有其它資料應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明資料的名稱。2、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定規(guī)程SL176-2007 附錄 F。.表 H.1-3重要隱蔽單元工程質(zhì)量核備意見表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-重要隱蔽核備-序號(hào)

4、工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼聯(lián)合小組鑒證日期項(xiàng)目法人報(bào)送日期序號(hào)工程質(zhì)量核備內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人：（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽名）項(xiàng)目日期：年月日法人意見.質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時(shí)間。2、資料規(guī)范性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料完整性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。項(xiàng)目站4、其它。責(zé)任監(jiān)督員意見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對(duì)于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報(bào)送。簽名：年月日項(xiàng)目站副站長意見簽名：年月日項(xiàng)目站站長意見簽名：年月日注：1

5、、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報(bào)送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、當(dāng)項(xiàng)目法人授權(quán)現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)有關(guān)工程質(zhì)量評(píng)定驗(yàn)收工作的管理時(shí)，項(xiàng)目法人認(rèn)定意見可由現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)質(zhì)量負(fù)責(zé)人（質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.1-4關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量核備意見表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-關(guān)鍵部位核備-序號(hào)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼聯(lián)合小組鑒證日期項(xiàng)目法人報(bào)送日期序號(hào)工程質(zhì)量核備內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見項(xiàng)目法人：（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年月

6、日.質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時(shí)間。2、資料規(guī)范性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料完整性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。項(xiàng)目站4、其它。責(zé)任監(jiān)督員意見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范），建議（予以備案、不予備案） 。對(duì)于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報(bào)送。簽名：年月日項(xiàng)目站副站長意見簽名：年月日項(xiàng)目站站長意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報(bào)送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、當(dāng)項(xiàng)目法人授權(quán)現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)有關(guān)工程質(zhì)量評(píng)定驗(yàn)收工作的管理時(shí)，項(xiàng)目

7、法人認(rèn)定意見可由現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)質(zhì)量負(fù)責(zé)人（質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。.H.2分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核備（定） （樣式）表 H.2-1分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核備（定）報(bào)送資料清單表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-分部核備（定）-序號(hào)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號(hào)資料名稱份 數(shù)1分部工程驗(yàn)收鑒定書_份2分部工程質(zhì)量評(píng)定表_份3分部工程質(zhì)量檢測(cè)資料_份4驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告_份5單元工程質(zhì)量評(píng)定匯總表（表H.2-2 ）_份6單元工程質(zhì)量評(píng)定資料_份7原材料、中間產(chǎn)品、混凝土（砂漿）試件等檢驗(yàn)與評(píng)定資料_份8金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機(jī)、機(jī)電產(chǎn)品等檢驗(yàn)及運(yùn)行試驗(yàn)記錄資料_份9監(jiān)理抽

8、查資料_份10設(shè)計(jì)變更資料_份11質(zhì)量缺陷備案表_份12質(zhì)量事故資料_份13單元工程劃分結(jié)果_份14其他 _份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對(duì)報(bào)送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）項(xiàng)目法人代表： （簽字）項(xiàng)目法人：（蓋章）年月日.表 H.2-2單元工程質(zhì)量評(píng)定匯總表工程名稱：項(xiàng)目法人全稱：單位工程名稱：施工單位全稱：分部工程名稱：監(jiān)理單位全稱：序號(hào)單元工程名稱單元工程部位完成完成評(píng)定終檢自評(píng)監(jiān)理復(fù)核工程編碼工程量時(shí)間時(shí)間人員結(jié)果工程師結(jié)果監(jiān)理單位審核：施工單位填表：填表日期：年月日.表 H.2-3分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核備（定）意見表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-分部核備（定）-序號(hào)工程名稱單位工

9、程名稱分部工程名稱所含單元工程個(gè)數(shù)驗(yàn)收日期序號(hào)工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見其中：重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程個(gè)數(shù)項(xiàng)目法人報(bào)送日期驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備(定 )結(jié)論項(xiàng)目法人：（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽名）日期：年月日.質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時(shí)間。2、資料規(guī)范性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料完整性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。項(xiàng)目站4、其它。責(zé)任監(jiān)督員意見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對(duì)于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報(bào)送。簽名：年月日項(xiàng)目站副站長意見簽名：年月日項(xiàng)目站站長

10、意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報(bào)送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.2-4分部工程施工質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期自年月日至年月日分部工程量評(píng)定日期年月日項(xiàng)次單元工程種類工程量單元工程合格個(gè)數(shù)其中優(yōu)良個(gè)數(shù)備注個(gè)數(shù)123456合計(jì)重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單位工程施工單位自評(píng)意見監(jiān)理單位復(fù)核意見項(xiàng)目法人認(rèn)定意見本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。優(yōu)良率復(fù)核意見：認(rèn)定意見：為% ， 重要隱蔽單元工程及關(guān)鍵部位單元工程個(gè)，優(yōu)良率為%。原材料質(zhì)量，中間產(chǎn)

11、品質(zhì)量，金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī)制造質(zhì)量，機(jī)電產(chǎn)品分部工程質(zhì)量等級(jí)：分部工程質(zhì)量等級(jí)：質(zhì)量。質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況：監(jiān)理工程師：現(xiàn)場(chǎng)代表：年月日年月日分部工程質(zhì)量等級(jí)：總監(jiān)或副總監(jiān)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：評(píng)定人：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）年月 日年月日年月 日核定（備）意見：工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定等級(jí)：核定（備）人： （簽名）負(fù)責(zé)人：（簽名）年月日年月日備注： 1、分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報(bào)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備。大型樞紐工程主要建筑物的分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報(bào)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定。2、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定規(guī)程SL176-2007 附錄 G。.H.3單

12、位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定（樣式）表 H.3-1單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定報(bào)送資料清單表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-單位工程核定 -序號(hào)工程名稱單位工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號(hào)資料目錄份 數(shù)1單位工程驗(yàn)收鑒定書_份2單位工程施工質(zhì)量評(píng)定表_份3單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料核查表（表H.3-3 ）_份4單位工程完工質(zhì)量檢測(cè)資料_份5單位工程外觀質(zhì)量評(píng)定表及相關(guān)核定資料（表H.3-4 ）_份6工程施工期及試運(yùn)行期觀測(cè)資料及分析結(jié)果_份7單位工程完工文件及相關(guān)圖件_份8質(zhì)量缺陷備案資料_份9質(zhì)量事故處理情況資料_份10分部工程遺留問題已處理情況及驗(yàn)收情況_份11未完工程清單、未完工程的建設(shè)安排及完成時(shí)間_

13、份12驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告_份13工程建設(shè)管理工作報(bào)告_份14工程建設(shè)監(jiān)理工作報(bào)告_份15工程設(shè)計(jì)工作報(bào)告_份16工程施工管理工作報(bào)告_份17其他_份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對(duì)報(bào)送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）項(xiàng)目法人代表： （簽字）項(xiàng)目法人：（蓋章）年月日.表 H.3-2分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表_工程分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表工程名稱：施工單位名稱：單位工程名稱：監(jiān)理單位名稱：單元工程數(shù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備（定）情況完成驗(yàn)收備序號(hào)分部工程名稱驗(yàn)收結(jié)論其中：重要隱蔽其中：關(guān)鍵部時(shí)間時(shí)間注總數(shù)核備（定）日期單元工程位單元工程結(jié)論監(jiān)理單位審核：施工單位填表：填表日期年月日.表 H.3-

14、3單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料核查表單位工程名稱施工單位核查日期年月日項(xiàng)次項(xiàng)目份數(shù)核查情況1水泥出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告2鋼材出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告3外加劑出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能指標(biāo)4粉煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)5防水材料出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告6原材料止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告7土工布出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告8裝飾材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告9水泥復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料10鋼材復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料11其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告12砂、石骨料試驗(yàn)資料13石料試驗(yàn)資料14中間混凝土拌和物檢查資料15產(chǎn)品混凝土試件統(tǒng)計(jì)資料16砂漿拌和物及試件統(tǒng)計(jì)資料17混凝土預(yù)制件（

15、塊）檢驗(yàn)資料18攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件19閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件20啟閉機(jī)出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件21壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件22金屬結(jié)構(gòu)閘門、攔污柵安裝測(cè)量記錄23及啟閉機(jī)壓力鋼管安裝測(cè)量記錄24啟閉機(jī)安裝測(cè)量記錄25焊接記錄及探傷報(bào)告26焊工資質(zhì)證明材料（復(fù)印件）27運(yùn)行試驗(yàn)記錄28產(chǎn)品出廠合格證、 廠家提交的安裝說明書及有關(guān)資料29重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料30機(jī)電電氣設(shè)備安裝測(cè)試記錄31設(shè)備焊縫探傷報(bào)告及焊工資質(zhì)證明32機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄3372 小時(shí)試運(yùn)行記錄34其他35實(shí)體主要建筑物實(shí)體質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告36質(zhì)量外觀質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告37重要隱蔽灌漿記錄、圖表.單位工程名稱

16、施工單位核查日期年月日項(xiàng)次項(xiàng)目份數(shù)核查情況38工程施工造孔灌漿樁施工記錄、圖表39記錄振沖樁振沖記錄40基礎(chǔ)排水工程施工記錄41地下防滲墻施工記錄42主要建筑物地基開挖處理記錄43其他重要施工記錄44質(zhì)量事故調(diào)查及處理報(bào)告、質(zhì)量缺陷處理檢查記錄45工程施工期及試運(yùn)行期觀測(cè)資料46綜合工序、單元工程質(zhì)量評(píng)定表及備查資料47資料重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程資料48分部工程、單位工程質(zhì)量評(píng)定表及備查資料49設(shè)計(jì)變更資料50其他資料施工單位自查意見監(jiān)理單位復(fù)查意見自查：復(fù)查：填表人：監(jiān)理工程師：質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人：（蓋公章）監(jiān)理單位：（蓋公章）年月日年月日監(jiān)督抽查意見抽查：項(xiàng)目站監(jiān)督檢查人員：（單位蓋章）

17、年月日備注：1、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定規(guī)程SL176-2007 附錄 G 表 G-3 ，表內(nèi)內(nèi)容結(jié)合水利工程特點(diǎn)進(jìn)行了局部調(diào)整。2、本表供單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料核查時(shí)使用；3、本表由施工單位內(nèi)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)逐項(xiàng)填寫并簽字。施工單位質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人簽字加蓋公章，若本單位工程是由分包施工單位與總包單位共同完成，則各施工單位負(fù)責(zé)收集、整理、填寫本單位所涉及的質(zhì)量檢驗(yàn)資料，并在填表人欄簽字，由總包單位質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人審查后簽字、蓋公章。再交該單位工程監(jiān)理工程師復(fù)查，填寫復(fù)查意見、簽字，加蓋監(jiān)理單位公章。4、核查情況欄內(nèi)，主要應(yīng)記錄核查中發(fā)現(xiàn)的問題，并對(duì)資料齊備情況進(jìn)行描述。5、核查應(yīng)按照

18、水利水電行業(yè)施工規(guī)范、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)定規(guī)程要求逐項(xiàng)進(jìn)行。6、核查意見填寫尺度：齊全 ：指單位工程能按第4 點(diǎn)所述要求，具有數(shù)量和內(nèi)容完整的技術(shù)資料。基本齊全 ：指單位工程的質(zhì)量檢驗(yàn)資料的類別或數(shù)量不夠完善，但已有資料仍能反映其結(jié)構(gòu)安全和使用功能符合設(shè)計(jì)要求者。對(duì)達(dá)不到“基本齊全 ”要求的單位工程，尚不具備評(píng)定單位工程質(zhì)量等級(jí)的條件。.表 H.3-4單位工程外觀質(zhì)量評(píng)定結(jié)論核定意見表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-單位工程外觀核定-序號(hào)工程名稱單位工程名稱評(píng)定組人數(shù)單位單位名稱專業(yè)職稱項(xiàng)目法人單位工程外施工單位觀質(zhì)量評(píng)定組監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位運(yùn)行管理單位評(píng)定日期項(xiàng)目法人報(bào)送日期序號(hào)核定內(nèi)容得分率質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見

19、認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見項(xiàng)目法人：（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）日期：年月日.項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見項(xiàng)目站副站長意見項(xiàng)目站站長意見質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見.質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時(shí)間。2、資料規(guī)范性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料完整性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對(duì)于不予核定的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報(bào)送。簽名：年月日簽名：年月日簽名：年月日簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報(bào)送核定內(nèi)容所對(duì)應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一

20、份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.3-5單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定意見表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-單位工程核定-序號(hào)工程名稱單位工程名稱其中：主要分部工程所含分部工程個(gè)數(shù)個(gè)數(shù)項(xiàng)目法人施工單位監(jiān)理單位驗(yàn)收日期項(xiàng)目法人報(bào)送日期序號(hào)工程質(zhì)量核定內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定結(jié)論認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見項(xiàng)目法人：（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽名）日期：年月日.項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見項(xiàng)目站副站長意見項(xiàng)目站站長意見.質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時(shí)間。2、資料規(guī)范性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料完整性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全

21、） ，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對(duì)于不予核定的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報(bào)送。簽名：年月日簽名：年月日簽名：年月日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報(bào)送核定內(nèi)容所對(duì)應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.3-6單位工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程項(xiàng)目名稱施工單位單位工程名稱施工日期自 年月日至年月日單位工程量評(píng)定日期年月日質(zhì)量等級(jí)質(zhì)量等級(jí)序號(hào)分部工程名稱序號(hào)分部工程名稱合格優(yōu)良合格優(yōu)良1829310411512613714分部工程共個(gè)，全部合格，其中優(yōu)良個(gè)，優(yōu)良

22、率%，主要分部工程優(yōu)良率% 。外觀質(zhì)量應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率%。施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故處理情況觀測(cè)資料分析結(jié)論施工單位自評(píng)等級(jí)：監(jiān)理單位復(fù)核等級(jí)：項(xiàng)目法人認(rèn)定等級(jí)：工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定等級(jí)：評(píng)定人：復(fù)核人：認(rèn)定人：核定人：項(xiàng)目經(jīng)理：總監(jiān)或副總監(jiān)：單位負(fù)責(zé)人：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）年月日年月日年月日年月日注：本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定規(guī)程SL176-2007 附錄 G。.H.4工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)核定（樣式）表 H.4-1單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定（樣式）_工程質(zhì)量核定申報(bào)書、工程建設(shè)項(xiàng)目法人名稱（全稱）_年_月 _日._工程質(zhì)量核定申報(bào)書批準(zhǔn)：審定：審核：

23、編寫：工程建設(shè)項(xiàng)目法人名稱（蓋公章）_年_月 _日.一、工程概況（工程批復(fù)過程、批復(fù)文號(hào)、概算投資、批準(zhǔn)的主要工程內(nèi)容、驗(yàn)收范圍及其完成情況）二、主要設(shè)計(jì)變更（主要設(shè)計(jì)變更及履行手續(xù)情況）三、質(zhì)量管理工作（項(xiàng)目法人、監(jiān)理單位、施工單位質(zhì)量體系建立和落實(shí)情況）四、質(zhì)量檢測(cè)情況（施工單位自檢、監(jiān)理單位見證取樣送檢、平行檢測(cè)與跟蹤檢測(cè)、項(xiàng)目法人委托檢測(cè)情況）五、存在問題及處理情況（質(zhì)量缺陷備案和質(zhì)量事故處理情況）六、遺留問題和尾工處理七、工程質(zhì)量的自評(píng)、復(fù)核、認(rèn)定結(jié)果八、附件1、項(xiàng)目法人委托檢測(cè)報(bào)告2、工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評(píng)定表（竣工驗(yàn)收階段提供）3、其它.表 H.4-2工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)核定報(bào)送資料清單

24、表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)核定-序號(hào)工程名稱項(xiàng)目法人監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號(hào)資料目錄份 數(shù)1工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評(píng)定表_份2單位工程質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論核定結(jié)果_份3項(xiàng)目劃分確認(rèn)文件_份4歷次驗(yàn)收及相關(guān)鑒定提出的主要問題的處理情況_份5竣工驗(yàn)收檢測(cè)報(bào)告_份6竣工驗(yàn)收鑒定書_份7工程建設(shè)管理工作報(bào)告_份8工程建設(shè)監(jiān)理工作報(bào)告_份9工程勘測(cè)、設(shè)計(jì)工作報(bào)告_份10工程施工管理工作報(bào)告_份11其他_份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對(duì)報(bào)送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）項(xiàng)目法人代表： （簽字）項(xiàng)目法人：（蓋章）年月日.表 H4-3項(xiàng)目名稱：分部工程數(shù)序號(hào)單位工程名稱其中：主要分部總數(shù)工程

25、監(jiān)理單位審核：施工單位填表：.單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表施工單位名稱：監(jiān)理單位名稱：質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)完成驗(yàn)收驗(yàn)收結(jié)論核定情況備注時(shí)間時(shí)間核定日期結(jié)論填表日期年月日.附錄 H.4-4工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)核定意見表編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-工程項(xiàng)目等級(jí)核定-序號(hào)工程名稱其中：主要單位工程所含單位工程個(gè)數(shù)個(gè)數(shù)項(xiàng)目法人設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位驗(yàn)收日期項(xiàng)目法人報(bào)送日期序號(hào)工程質(zhì)量核定內(nèi)容驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定結(jié)論認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見項(xiàng)目法人：（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽名）日期：年月日.質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時(shí)間。2、資料規(guī)范性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料完整性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。項(xiàng)目站4、其

26、它。責(zé)任監(jiān)督員意見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全），填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以核定、不予核定） 。對(duì)于不予核定的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報(bào)送。簽名：年月日項(xiàng)目站副站長意見簽名：年月日項(xiàng)目站站長意見簽名：年月日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報(bào)送的工程質(zhì)量核定內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.4-5工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評(píng)定表工程項(xiàng)目名稱工程等級(jí)建設(shè)地點(diǎn)主要工程量開工、竣工日期序單位工程名號(hào)稱123456單元工程、 分部工程合計(jì)評(píng)定結(jié)果

27、項(xiàng)目法人設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位自年月日評(píng)定日期年月日至年月日單元工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分部工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)單位個(gè)數(shù)其中優(yōu)良優(yōu)良率個(gè)數(shù)（個(gè)）其中優(yōu)良優(yōu)良率工程備注等級(jí)(個(gè) )（個(gè)）（ % ）（個(gè)）（ % ）加者為主要單位工程本項(xiàng)目單位工程個(gè)，質(zhì)量全部合格，其中優(yōu)良工程個(gè)，優(yōu)良率%，主要單位工程優(yōu)良率%。觀測(cè)資料分析結(jié)論監(jiān)理單位意見項(xiàng)目法人意見工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：總監(jiān)理工程師：法定代表人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位：（蓋公章）項(xiàng)目法人：（蓋公章）質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)：（蓋公章）年月日年月日年月日注：本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定規(guī)程SL176-2007 。.H.

28、5其他核備及備案項(xiàng)目核備表（樣式）表 H.5-1其他核備項(xiàng)目核備意見表（樣式）編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-核備 -序號(hào)工程名稱項(xiàng)目法人報(bào)送日期序號(hào)工程質(zhì)量核備內(nèi)容監(jiān)理單位意見質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見項(xiàng)目法人：（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽名）日期：年月日.質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時(shí)間。2、資料規(guī)范性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料完整性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意4、其它。見5、建議意見 ：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范） ，建議（予以備案、不予備案） 。對(duì)于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充完善后重新報(bào)送。簽名：年月日項(xiàng)目站副站長意見簽名：年月日項(xiàng)目站站長意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報(bào)送的工程質(zhì)量核備內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。.表 H.5-2其他備案項(xiàng)目備案意見表（樣式）編號(hào)：監(jiān)督注冊(cè)號(hào)-備案 -序號(hào)工程名稱項(xiàng)目法