血透時輸液和采血

1、精品首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院靳清 靜脈用藥和血液標本的采集是每一位透析護士在工作中常常遇到的問題， 如何正確的使用靜 脈藥物和采集標本是每一位護士都必須掌握的基本操作，本文就這方面的問題作一簡要介 紹。1靜脈用藥：靜脈輸液是通過外周表淺靜脈，應(yīng)用頭皮針進行穿刺，利用重力、壓力來進行輸液。在血液透析中， 首先應(yīng)該考慮藥物是在透析當中還是透析結(jié)束后輸注， 要根據(jù)藥物的分子量 來決定， 通常分子量大的藥物可以在透析過程中輸注， 分子量小的藥物因為可以通過透析器 膜，應(yīng)該在透析后輸注。1.1 鐵劑的使用血液透析患者用口服鐵劑是可以的，但很難保持轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20，血清鐵蛋白 >100

2、ng/ml 和 Hgb/Hct 在 11-12g/dl/33%-36% 。為了維持 Hgb11-12g/dl ，大多數(shù)血液 透析患者需要常規(guī)使用靜脈鐵劑治療貧血。輸入靜脈鐵時的注意事項： 首先要進行靜脈試驗：配置方法：蔗糖鐵 100 毫克 /5 毫升加入生理鹽水 100 毫升 第一次輸入應(yīng)先靜脈給予 25毫克的試驗劑量慢滴 20 分鐘，如果沒有即刻的過敏反應(yīng)發(fā)生， 再將剩余的 75 毫克鐵劑輸入，以后可以每次給予常規(guī)劑量，輸入時間大于 30 分鐘。 鐵劑的分子量大，不能通過透析膜，可以在泵前補液口進行輸入。1.2 促紅細胞生成素的使用促紅素通常有皮下注射和靜脈注射兩種方法。 血液透析患者應(yīng)首選

3、皮下注射的方法。 因為皮 下給予相同劑量的促紅細胞生成素， 其血中升高的促紅細胞生成素水平維持時間更長。 很多 比較皮下和靜脈方式給藥的資料表明， 皮下注射是有效的， 且在多數(shù)患者比靜脈注射方式更 有效。 因此貧血治療推薦首選皮下注射促紅細胞生成素方式。 采用皮下注射時， 應(yīng)變換每次 注射的部位。 血液透析患者經(jīng)過皮下注射與靜脈注射方式的比較， 皮下注射引起明顯的疼痛， 常常愿意接受靜脈注射的方法。 靜脈注射時應(yīng)注意：透析結(jié)束時， 將促紅素抽吸干凈， 不要 殘余藥液， 以免劑量不足， 由靜脈壺推注。 再抽吸 2 毫升空氣再次注入將靜脈壺上加藥管內(nèi) 殘余藥推入靜脈壺內(nèi)， 回血結(jié)束透析。 另外促紅

4、素是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白， 需要在 28 度避光保存，所以要注意現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜在室溫下長期放置。1.3 血及白蛋白的輸入輸血及白蛋白時應(yīng)從動脈補液口輸注， 利用血泵的轉(zhuǎn)動將血及白蛋白滴入， 另外如果患者是 無肝素透析，建議血及白蛋白應(yīng)從外周靜脈輸入，以免增加透析器的凝血。1.4 抗生素的使用 抗生素通常是每日一次，要在透析后輸入。2血液標本采集 正確收集采血標本對提高檢驗結(jié)果的準確性是至關(guān)重要的，所以我們采集標本必須要做到操作規(guī)范，加強責任心。了解采集標本的方式及 血樣的運輸、儲存等多種非疾病因素對檢驗結(jié)果的影響，使檢驗結(jié)果準確可靠。如果透后 BUN 血樣采集的時機不合適，即使使用相同的

5、公式計算 KT/V 也難以比較不同血 液透析單位的透析劑量， 制定準確的程序?qū)⒃黾油肝鰟┝康木_性和可比性。 為此， 血液透 析工作組制定了透析前、透析后采血測 BUN 的程序。透析前和透析后 BUN 的血樣必須取自同一次血液透析。測定 BUN 血樣采取必須遵循一定的方法，透析前 BUN 應(yīng)在透析前即刻采血，并防止鹽水 及肝素的稀釋。在取透析后的 BUN 血樣時，應(yīng)減慢或停止血泵運轉(zhuǎn)，以防血樣被再循環(huán)的血液稀釋，并使 BUN 反彈的影響降至最低。原理：血液透析中 BUN 濃度變化的準確性評價取決于血樣采集的正確。采集透析前和透析 后血樣必須控制下述因素：采血部位，應(yīng)用的針，血泵和透析液泵的轉(zhuǎn)速

6、，超濾率，透析開 始或結(jié)束時采血的時機。2.1 準確的 KT/V 、 URR、NPCR 測定需要做到透析前 BUN 的采樣必須在血液透析開始之前，并且確保血樣沒有被稀釋。透析后 BUN 的采樣必須在血液透析結(jié)束后，而且沒有通路再循環(huán)的影響。 實驗室的測量是準確的。2.2 透析前 BUN 采樣程序 為了防止透析的影響，透析前 BUN 的采集必須在透析開始之前進行。并避免鹽水或肝素稀 釋血樣，否則透析前 BUN 會被人為地降低，導(dǎo)致假性 KT/V 和 URR 降低、不正確的 V 升 高，以及假性 K 值降低。2.3 使用動靜脈內(nèi)瘺或移植血管時推薦的方法： 在連接動脈管路及沖洗穿刺針之前從動脈端取血

7、。確保在取血之前動脈針內(nèi)無鹽水和/或肝素?？梢苑乐寡獦拥南♂尅Ｈ绻和肝鲆呀?jīng)開始， 或動脈針內(nèi)已經(jīng)有肝素或鹽水， 為了防止采集已透析或被稀釋的血 樣，不要再取透析前 BUN 的血樣。2.4 使用靜脈插管時推薦的方法： 按透析單位的操作規(guī)程，首先從插管的動脈端抽出肝素或鹽水，這樣可以防止血樣的稀釋。 對于成年病人，使用無菌技術(shù)從插管的動脈端抽取10ml 血液。對于兒科病人按照導(dǎo)管的容量抽取 3-5ml 血液。如果在采樣后要回輸這些血液，便不要扔掉。目的：為了保證血樣不被肝素稀釋， 步驟 1將所有的稀釋液體進行了清除。 步驟 2 提供了更 安全的范圍。因為兒科病人體積小，他們的導(dǎo)管也較小，所以推

8、薦的抽取量也小。應(yīng)用新的注射器及標本容器抽取血樣， 如果需要回輸步驟 2 中抽取的血液， 則將其保存。 按 透析單位的操作規(guī)程開始血液透析。 回輸可減少血液的損失， 在血容量小的兒科病人尤其重 要。2.5 透析后 BUN 采樣程序2.5.1 推薦的減慢 /停止血泵采樣技術(shù)血液透析結(jié)束時，關(guān)掉透析液流速，將超濾率（UFR ）減至 50ml/hr 。使跨膜壓調(diào)至最低或關(guān)閉。停止透析但并不完全停止血流，這樣體外凝血的危險較低。減慢血流速至 50-100ml/min ，維持 15 秒，為了防止血流速降低時泵關(guān)閉，可能需要人工調(diào) 節(jié)靜脈壓低限。動脈針管路和動脈血路中無再循環(huán)的血液，然后減慢血泵流速或關(guān)閉血泵。2.5.2 減慢血泵流速的采樣技術(shù)血泵在 50 100ml/min 的轉(zhuǎn)速下，從最接近病人的動脈端采集透析后 BUN 血樣。從動脈端 采血是為了保證測定的血樣是未經(jīng)透析的血液。 關(guān)閉血泵， 按透析單位的規(guī)程給病人分離透 析管路。2.5.3 停止血泵的采樣技術(shù)立即關(guān)閉血泵，