食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀

1、 EGVBEGVB的基本概念的基本概念 （Esophageal gastric varices, ) 是門脈高壓癥（Portal hypertension, PHT）最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一l 肝炎肝硬化l 酒精性肝炎l 肝結(jié)節(jié)狀增生l 膽汁性肝硬化l 硬化性膽管炎l 血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥 (Portal hypertension, PHT)l 脾靜脈栓塞l 門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖l 門靜脈海綿竇樣病變l 布加綜合征l 肝靜脈閉塞l 縮窄性心包炎l 充血性心肌病 EGV-門脈高壓癥（PHT）最常見的臨床表現(xiàn)之一酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV（7080%）肝炎后肝硬化 EGV（3

2、0%）2 Y6 Y7- 8 Y 診斷EGV的金標準不足：對 I 級EGV的觀察者間信度一致率不等2.膠囊內(nèi)鏡用于拒絕行胃鏡的患者3.瞬間彈性圖最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%）預測EGV尚有爭議4.放射及血清學指標有研究表明，PLT計數(shù)脾臟體積909可預示EGV發(fā)生(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最嚴重的并發(fā)癥 EGVB EGV EGVB 25-40%第第1年年 20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVB EGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期間死亡率40-50% 15% 內(nèi)鏡、藥物、介入技術的提高，尤其是T

3、IPPS技術l門脈壓力 (HVPG10mmHg EGV發(fā)生 ) 篩查需要治療的患者及評估療效l曲張靜脈的體積l曲張靜脈血管壁及張力 內(nèi)鏡見紅色征l肝臟疾病的嚴重程度(Child C)及出血指數(shù)n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)門脈高壓病因上消化道出血癥狀n內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查確診方法(出血出血48小時內(nèi)小時內(nèi))充分準備、血流動力學穩(wěn)定時施行見曲張靜脈活動性出血（噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。n0707年美國胃腸病學會年美國胃腸病學會AGA AGA 肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南 n0606年中華消化病學會年中華消化病學會 食管胃靜脈曲張

4、出血的診治建議食管胃靜脈曲張出血的診治建議( (草案草案) )n0505年美國消化內(nèi)鏡學會年美國消化內(nèi)鏡學會ASGE ASGE 內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用n0303年中華消化內(nèi)鏡學會年中華消化內(nèi)鏡學會 食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案Am J Gastroenterol,2007,102(9)Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5)中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3)中華內(nèi)科雜志,2006,45(6)n1515年英國胃腸病學會年英國胃腸病學會BSG BSG 肝

5、硬化靜脈曲張出血防治指南肝硬化靜脈曲張出血防治指南 Gut 2015;0:125. doi:10.1136n 09 09年中華消化內(nèi)鏡學分會年中華消化內(nèi)鏡學分會 靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案中華消化內(nèi)鏡雜志 2010.1n預防初次出血：一級預防n急性靜脈曲張出血的治療n預防再次出血：二級預防肝硬化肝硬化EGVBEGVB的一級預防的一級預防分度食管曲張靜脈的大小IIIIII注氣時食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔 1. 普萘洛爾應作為一線藥物2. VBL適用于伴有NSBB禁忌癥的人群（1a，A級）3. 選擇NSBB或

6、VBL應參考患者意愿（1a，A級 ）4. 建議肝硬化患者診斷EGV須行內(nèi)鏡檢查（ 1a，A級） 和 (variceal band ligation，VBL)肝硬化患者肝硬化患者曲張靜脈曲張靜脈II/IIIII/III度度曲張靜脈曲張靜脈I I度度無靜脈曲張無靜脈曲張內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪(1(1年后年后) )內(nèi)鏡套扎治療內(nèi)鏡套扎治療普奈洛爾普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪(23(23年后年后) ) 復查內(nèi)鏡時機（復查內(nèi)鏡時機（2a2a，B B級）級）u一級預防人群：一級預防人群：I 級靜脈曲張且紅色征陽性IIIII級靜脈曲張 以上兩類人群，無論肝功能如何均應行一級預防（ 1a，A級）u預防措施預防措施l 以

7、藥物預防為主l 慎用內(nèi)鏡治療和外科手術 EGVB EGVB的一級預防的一級預防VBL vs NSSB EGVB EGVB的一級預防的一級預防內(nèi)鏡內(nèi)鏡 & & 藥物預防藥物預防 EGVB EGVB的一級預防的一級預防內(nèi)鏡硬化療法內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭議早期研究的結(jié)果令人鼓舞最近的研究顯示沒有益處一項多中心RCT提示硬化治療組的死亡率明顯比對照組高 建議：硬化治療不應用于EGVB一級預防 u 不推薦作為一級預防的治療措施質(zhì)子泵抑制劑單硝酸異山梨酯內(nèi)鏡硬化劑治療TIPSS 和 外科分流術 EGVB EGVB的一級預防的一級預防肝硬化急性肝硬化急性EGBLEGBL的治療的治療 復蘇和初

8、步治療復蘇和初步治療 藥物治療藥物治療 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 介入治療介入治療 預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥 對患者進行評估對患者進行評估 采集病史（基礎疾病、酗酒史等） 查體（生命體征、血流動力學、陽性體征） 輔助檢查（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲）復蘇和初步治療復蘇和初步治療 液體復蘇及血制品液體復蘇及血制品 限制性液體復蘇（首選代血漿，確保收縮壓100mmHg） 血流動力學穩(wěn)定且Hb80g/L者，無需輸血 NICE推薦：出血量大時進行大量輸血，PLT1.5倍輸凝血因子 聯(lián)合用藥可降低UGB治療失敗率，但無生存受益 （1a，A級） VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無生存受益 （1a，

9、A級） 與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無差別 所有懷疑或確診EGVB的患者均應使用（1a，A級） 不推薦使用，除非伴消化性潰瘍（ 1b，B級）藥物治療藥物治療u上消化道內(nèi)鏡的時機嚴重急性UGB、病情不穩(wěn)定者，復蘇后立即內(nèi)鏡（5，A級）其余UGB患者，應入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡（2b，A級） 控制出血控制出血-內(nèi)鏡及介入治療內(nèi)鏡及介入治療u優(yōu)先選擇 作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級）u 可移除的覆膜金屬食管支架(SX-Ella Danis) 可放置兩周u 急性出血72h內(nèi)、有效止血后,盡早行 TIPSS（1b，B級）有急性出血的Child B級 或Child評分14分的Child C級患者 靜脈

10、曲張?zhí)自委熿o脈曲張?zhí)自委?（VBLVBL） 1a，A級曲張靜脈注射治療曲張靜脈注射治療 (EIS) (EIS) 可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX-Ella Danis) 可在原位放置兩周TIPSSu 控制出血有效u 增加肝性腦病的危險u 適用于藥物和內(nèi)鏡治療無效u EGV等待肝移植的患者u經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(PTVE)u經(jīng)球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術（BORTO） * 適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例u脾動脈栓塞術u 控制EGV急性出血、預防再出血均有效u 適用于藥物及內(nèi)鏡治療無效，無法TIPSu 圍手術期病死率高u 術后肝性腦病發(fā)生率高u 保護氣道u 預防感染u 預防肝性腦病u 保護

11、腎臟功能u 防治水與電解質(zhì)、代謝紊亂預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥靜脈曲張出血靜脈曲張出血善寧或特利加壓素善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療急診內(nèi)鏡治療繼續(xù)善寧或特利加壓素繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天天觀察觀察制定預防方案制定預防方案早期復發(fā)早期復發(fā)再次急診內(nèi)鏡治療再次急診內(nèi)鏡治療反復或不能控制出血反復或不能控制出血氣囊壓迫氣囊壓迫考慮考慮TIPSTIPS肝硬化肝硬化EGVBEGVB的二級預防的二級預防EGVBEGVB二級預防二級預防u有EGVB病史的患者應常規(guī)行內(nèi)鏡下治療u急性EGVB終止后的患者應繼續(xù)接受治療u預防目的：根除曲張靜脈。EGVBEGVB二級預防二級預防藥物預防藥物預防 普萘洛爾可明顯

12、降低出血率 卡維地洛降低門脈壓力的作用更強 ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但無生存受益 有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B級) 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積EGVBEGVB二級預防二級預防內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療比 EIS 更適合作為內(nèi)鏡下預防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少1.急性出血時視野欠清，影響操作2.方法: 從食管胃結(jié)合部開始套扎，螺旋形向口側(cè)移動進行套扎3.每根靜脈按需結(jié)扎多個套扎圈，兩個環(huán)之間間隔1.5cm左右EGVBEGVB二級預防二級預防EGVBEGVB二級預防二級預防n推薦NSBB+

13、VBL聯(lián)合治療作為二級預防（1a，A級）n結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇NSBB或VBL單一治療作為二級預防（1a，B級）n卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物（1b ，B級）nNSBB單藥時，無需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征（1a，A級）n患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈。EGVBEGVB二級預防二級預防p每隔24周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）p成功消除曲張靜脈后，患者應分別在3、6個月后復查內(nèi)鏡；對于所有復發(fā)的曲張靜脈，應立即行VBL，直至曲張靜脈被消除（1b，B級）p不推薦使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B級)nVBL和NS

14、BB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應行TIPSS，支架考慮四氟乙烯覆膜支架（1a，A級）nChild A級或 B級無法行TIPSS，可予外科分流術（1b，B級）EGVBEGVB二級預防二級預防介入或外科手術介入或外科手術急性胃靜脈曲張出血的治療急性胃靜脈曲張出血的治療急性胃靜脈曲張出血的治療最佳治療方案最佳治療方案1. 胃-食管靜脈曲張(gastroesophageal varices,GOV)-1 遵循食管靜脈曲張治療策略（2b，B級）2. GOV-2 和孤立胃靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV）早期內(nèi)鏡組織膠注射術早期內(nèi)鏡組織膠注射術（1a1a，A A級級） 凝

15、血酶（4，C級）3. 也可行TIPSS（3a，B級） 注射點： 采用靜脈內(nèi)注射 注射方法：三明治夾心打法 注射量：根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇組織膠注射量胃底靜脈曲張組織膠注射胃底靜脈曲張組織膠注射急性胃靜脈曲張出血的治療nGOV和IGV-1患者可先球囊壓迫止血，直至其他標準治療（2b，B級）n條件允許，建議緊急TIPSS治療（3a，B級）n如果TIPSS不可行（門靜脈血栓等），可行逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術（B-RTO）或外科分流術(3a，B級)急性胃靜脈曲張出血的治療出血控制失敗后出血控制失敗后1.GOV-1應被列為VBL監(jiān)察項目（2b，B級）2.內(nèi)鏡下組織膠注射術可用于治療GOV-2和IGV（2b，B級）3.根據(jù)患者意愿及臨床判斷，可使用NSBB（1b，B級）4.組織膠注射術后再出血患者，建議行TIPSS（1b，B級）5.肝硬化代償期患者，可行外科分流術（3c，B級）6.伴脾靜脈血栓或左半門靜脈高壓者，建議行脾切除術或脾動脈栓塞術（4，C級）急性胃靜脈曲張出血的治療預防再出血的治療方案預防再出血的治療方案1.根據(jù)患者意愿及臨床判斷，伴嚴重GOV-2的高?；颊?/p>