急性左心衰并急性呼吸衰竭的機械通氣治療

1、急性左心衰并急性呼吸衰竭的機械通氣治療急性左心衰并急性呼吸衰竭的機械通氣治療趙忠亮（遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院心內(nèi)科遼寧瓦房店116300）【中圖分類號】R541【文獻標識碼】【文章編號】1672-5085（2019）49-0016-021急性心力衰竭（AHF是指由器質(zhì)性心臟病引起的心肌收縮力明顯降低，或心室負荷加重而導致急性心臟排血量顯著、急驟的降低，肺循環(huán)或體循環(huán)壓力突然升高，引起急性肺淤血和組織器官灌注 嚴重不足的臨床綜合征。其常見病因如下：1.先前即存在的慢性心力衰竭失代償；2.急性冠脈綜合征： 急性心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心功能不 全，急性心肌梗死的機械并發(fā)癥等；3.

2、嚴重的心律失常：如發(fā)作較長時間的快速性心律失常（室速、室顫、房撲、房顫或其他室上性心動過速）或重度的緩慢性心律失常；4.嚴重心瓣膜狹窄 或重度反流：如重度主動脈瓣狹窄或二尖瓣重度狹窄，或重度反流如腱索斷裂或瓣膜穿孔等；5.其他常見心血管疾病：如高血壓危象、急性心臟壓塞、重癥心肌炎等；6.高心排血量綜合征：如敗血癥、甲狀腺危象、貧血及動靜脈分流綜合征等；7.其他常 見非心血管病因:如對治療缺少依從性、容量負荷過重、中毒、感染（特別是肺炎 或敗血癥、大手術(shù)后、腎功能減退、哮喘、藥物濫用、酗酒、嗜鉻細 胞瘤等）。2 急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因各種肺部發(fā)展的病變，例如呼吸道阻塞性病變、肺組織

3、病變、肺血管 疾病、胸廓胸膜病變、神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉疾病等，在短時間內(nèi)引起 嚴重氣體交換障礙，產(chǎn)生缺 02或合并C02豬留。因病變發(fā)展迅速，機體未能有很好的代償如不及時搶救，會危及 患者生命。分類：急性I型呼吸衰竭和急性H型呼吸衰竭兩類化驗室檢查能客觀反映呼衰的性質(zhì)和程度，對指導氧療、機械通氣各 種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿平衡和電解質(zhì)均有重要價值。動脈血氧分壓（Pa02）。Pa02小于8kPa（60mmHg作為I型呼衰的診斷指標。動脈血二氧化碳分壓（PaC02）。Pa02 小于 8kPa（60mmHg合并 PaCO2gt;6.65kPa（50mmHg作為 II 型呼衰診斷指標。pH值低于7.3

4、5為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。I型呼吸衰竭晚期嚴重階段可出現(xiàn)H型呼吸衰竭，而H型呼吸衰竭經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可經(jīng)I型呼吸衰竭階段后最終治愈。3 急性左心衰竭的血氣分析表現(xiàn)一般情況下 左心衰發(fā)作時，由于伴有急性肺水腫，呼吸功能受損以氧分壓下降為 主要特征：由于肺水腫引起呼吸膜增厚，換氣功能障礙致氧分壓降低致急性I型呼吸衰竭是可以理解的。但在急性左心衰時，可否伴發(fā)二氧化碳潴留？二氧化碳分壓體現(xiàn) 患者的通氣功能。在無基礎肺病的急性左心衰患者中，以氧分壓下降為主要表現(xiàn)， 但伴隨著心力衰竭病情加重，會并發(fā)呼吸肌疲勞、痰量增加及氣道痙 攣等致通氣功能障礙，進而引起二氧化碳潴留甚至是并發(fā)II型

5、呼吸 衰竭。4 臨床意義急性左心衰合并急性呼吸衰竭患者，并發(fā)II型呼吸衰竭較I型呼吸衰竭病情更重，死亡率及并發(fā) 癥發(fā)生率更高，需要醫(yī)生在積極規(guī)范藥物治療下， 及時有效地進行機 械通氣及呼吸道護理以改善通氣功能，減少二氧化碳潴留，嚴格掌握 機械通氣適應癥及合適通氣方式， 注意防治并發(fā)癥，以期挽救更多患 者生命。5 呼吸衰竭總的治療原則加強呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等；呼吸衰竭病因和誘發(fā)因 素的治療；加強一般支持治療和對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。5.1保持呼吸道通暢對任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。主要措施有：對昏迷患者應使其處于仰臥位，頭后

6、仰，托起下頜并將口打開；清除氣道內(nèi)分泌物及異物；若以上方法不能奏效，必要時應建立 人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡便人工氣道、氣管插管及 氣管切開，后二者屬氣管內(nèi)導管。簡便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導管的臨時替代方式，在病情危重不具備插管條件時應用，待病情允 許后再行氣管插管或切開。氣管內(nèi)導管是重建呼吸通道最可靠的方法。若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴張藥物，可選用beta;2 腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。5.2氧療（1）高濃度給氧 在急性呼吸衰竭，必須及時使用高濃度或純氧以緩解缺 02。糾正缺氧是保護重要器官和搶救成功的

7、關鍵。但要注意吸氧濃度和持續(xù)時間，以避免長時期高濃度給氧引起氧 中毒。通常如果能控制吸入純氧lt;5 小時，80%勺氧le;24小時或吸入 氧濃度lt;50% （長期使用）不會導致氧中毒。吸氧濃度：確定吸氧濃度的原則是保證 PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容 積血氧飽和度（SPO2達90 %以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。I 型呼吸衰竭可用較高濃度（ 35%）給氧，可以迅速緩解低氧 血癥而不會引起C02潴留。對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，則需要低濃度給氧。（2）吸氧裝置：鼻導管或鼻塞：主要優(yōu)點為簡單、方便；不影響患者咳痰、進食。缺點為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響；高流量時對局部黏膜

8、有刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關系：吸入氧濃度（%） = 21+ 4times;氧流量（L/min ）;面罩：主要包括簡單面罩、帶儲氣囊無重復呼吸面罩和文丘里（Venturi ） 面罩，主要優(yōu)點為吸氧濃度相對穩(wěn)定，可按需調(diào)節(jié)，該方法對于鼻黏 膜刺激小，缺點為在一定程度上影響患者咳痰、進食。5.3增加通氣量、改善 CO2潴留（1）呼吸興奮劑；呼吸興奮劑的使用原則：必須保持氣道通暢，否則會促發(fā)呼吸肌疲勞，并進而加重CO2潴 留；腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能 基本正常；不可突然停藥。主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對以 肺換氣

9、功能障礙為主所導致的呼吸衰竭患者，不宜使用。常用的藥物有尼可剎米和洛貝林。（2）機械通氣：當機體出現(xiàn)嚴重的通氣和（或）換氣功能障礙時，以人工輔助通 氣裝置（呼吸機）來改善通氣和（或）換氣功能，即為機械通氣。呼吸衰竭時應用機械通氣能維持必要的肺泡通氣量。降低PaC02 定程度改善肺的氣體交換效能；使呼吸肌得以休 息，有利于呼吸肌功能恢復。近年來，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV即無創(chuàng)機械通氣，用 于急性心力衰竭并呼吸衰竭的治療已取得了良好效果。經(jīng)鼻/面罩行無創(chuàng)正壓通氣，無需建立有創(chuàng)人工氣道，簡便易行， 可有效減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要和相關并發(fā) 癥。無創(chuàng)機械通氣可以有效克服呼吸道阻力，改

10、善通氣；降低心室壓 力，減輕心臟前后負荷，減少呼吸功；擴張呼吸道及肺泡。尤其針對高齡患者，急性左心衰并發(fā)呼吸衰竭尤其是II型呼吸衰竭時應盡早使用無創(chuàng)機械通氣，可降低氣管切開的概率及降低死亡 率。但患者應具備以下基本適應癥條件：清醒能夠合作；血流動力學穩(wěn)定；不需要氣管插管保護（即 患者無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況）； 無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷；能夠耐受鼻/面罩。無創(chuàng)通氣禁忌癥：無意識、嚴重智力障礙或焦慮病人；由于進行性危及生命的低氧血癥需要立即進行氣管插管的病人； 嚴重阻塞性氣道疾病的患 者。無創(chuàng)通氣的使用方法：開始用57.5cmH2O的PEEP,逐漸滴定到臨床有反

11、應的水平 10cmH2O吸入氧濃度（FiO2）要大于等于0.40 ;持續(xù)時間通常為 30L/h，直到病人氣短和氧飽和度得到改善?？赡艿牟涣挤磻河倚乃ソ邍乐貝夯?；高碳酸血癥；焦慮；氣胸；抽吸。無創(chuàng)機械通氣并不能代替氣管插管或氣管切開等有創(chuàng)輔助通氣，在病情需要時，仍需采用氣管插管或氣管切開輔助通氣。氣管插管的指征因病而異。急性呼吸衰竭患者昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸 道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時， 應行氣管插管使 用機械通氣。機械通氣過程中應根據(jù)血氣分析和臨床資料調(diào)整呼吸機參數(shù)。機械通氣的主要并發(fā)癥為通氣過度，造成呼吸性堿中毒；通氣不 足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血癥；出現(xiàn)血壓下降、心輸出量 下降、脈搏增快等循環(huán)功能障礙；氣道壓力過高或潮氣量過大可致氣壓傷，如氣胸、縱隔氣腫或間質(zhì)性肺氣腫；人工氣道長期存在，可 并發(fā)呼吸機相關肺炎，多見于誤吸、排痰不暢和開放氣道后菌群失調(diào) 所致肺部感染等，提示急性左心衰輔助通氣的患者更應該加強呼吸道 的護理，包括及時放置胃管，充分濕化痰液，加強吸痰及解痙平喘治 療。注意口腔清潔，加強呼吸機管道及房間定期消毒，中斷院內(nèi)感染途徑，進行痰培養(yǎng)有助于抗生素選擇以期針對性治療，加強營養(yǎng)支持。參 考文獻1呂瑞娟，李傳保.急性心力衰竭