新上崗護(hù)士護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

1、新上崗護(hù)士護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策 你正在瀏覽的臨床醫(yī)學(xué)論文是新上崗護(hù)士護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策【摘要】 目的 分析新上崗護(hù)士護(hù)理記錄缺陷,制定相應(yīng)對(duì)策。方法 對(duì)20名新上崗護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄300份進(jìn)行質(zhì)量抽查。結(jié)果 300份護(hù)理記錄存在缺陷140份,202處。結(jié)論 必須加強(qiáng)新上崗護(hù)士護(hù)理記錄的培訓(xùn)和管理,重視新護(hù)士的法律知識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),以規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)。【關(guān)鍵詞】 新上崗護(hù)士 護(hù)理記錄缺陷 對(duì)策Errors in nursing records of new nurses and measuresZHANG Yuan-qian.Nursing Departme

2、nt,Wuwei Peoples Hospital,Wuwei 238300,ChinaAbstract Objective To analyze the errors in the nursing records of new nurses and work out measures.Methods To evaluate the 300 pieces of nursing records of twenty new nurses.Results There were 202 mistakes in the 140 pieces of the total 300 nursing record

3、s.Conclusion In order to standardize the nursing records of new nurses,it is necessary to stress the training and the administration,and attach importance to the studying and training of new nurses knowledge about law,profession and how to write a nursing record exactly.Key words new nurses;errors i

4、n nursing records;measures護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者生命體征及病情變化的反映,各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況的體現(xiàn)及結(jié)果的記錄,在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義。國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條規(guī)定:護(hù)理有關(guān)記錄是患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料。遵循衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求,護(hù)理文書(shū)記錄應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。這不是一蹴而就的工夫,作為新上崗護(hù)士更是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)、逐步完善的過(guò)程?，F(xiàn)院無(wú)為縣人民醫(yī)院護(hù)理部2006年新上崗護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)對(duì)策。1 資料與方法1.1 一

5、般資料 2006年我院住院病歷中,抽取20名新上崗護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄300份,進(jìn)行逐份檢查考核,并對(duì)存在的缺陷進(jìn)行歸納總結(jié)。1.2 方法 根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳編寫(xiě)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1(2004年版)制定的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。2 結(jié)果20名新上崗護(hù)士書(shū)寫(xiě)的300份護(hù)理記錄中,存在記錄缺陷的有140份,202處,缺陷內(nèi)容分類(lèi)及發(fā)生次數(shù)見(jiàn)表1。表1 護(hù)理記錄缺陷內(nèi)容分類(lèi)及發(fā)生次數(shù)3 缺陷分析2,33.1 楣欄缺項(xiàng) 楣欄缺項(xiàng)在本次調(diào)查中占缺陷的8.9%。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則規(guī)定楣欄包括:患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)。有些新上崗護(hù)士沒(méi)有掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則,練習(xí)少,書(shū)寫(xiě)不熟練。3.2 字

6、跡不清 字跡不清占缺陷的8.4%。部分新上崗護(hù)士字跡潦草,不清晰,難以辨認(rèn)。3.3 涂改、刀刮 涂改、刀刮占缺陷的4.9%。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第九條規(guī)定:嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則規(guī)定:書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上,然后更正,不得涂、粘、刮等掩蓋或去除原來(lái)的字跡。新上崗護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)缺乏,職業(yè)意識(shí)和法律意識(shí)淡薄,沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的法律效力及其在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用。經(jīng)過(guò)涂改、刀刮的護(hù)理記錄一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將不能起到舉證的作用。3.4 有病情變化或特殊治療未及時(shí)記錄 此項(xiàng)占缺陷的10.3%。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定:護(hù)理記錄需根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄,在特殊檢查、治療、用

7、藥、手術(shù)等后應(yīng)即時(shí)記錄。新上崗護(hù)士由于缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)和觀(guān)察能力,對(duì)病情觀(guān)察不到位;對(duì)患者的檢查、治療等不能有效地給以相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)及健康教育。3.5 有護(hù)理措施無(wú)效果評(píng)價(jià) 此項(xiàng)占缺陷的13.9%。如1例內(nèi)科患者入院體溫38.5 ,給予物理降溫,降溫后體溫沒(méi)有記錄。3.6 出院護(hù)理記錄未按時(shí)完成 此項(xiàng)占缺陷的2.5%。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求患者出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄須在出院24 h內(nèi)完成,否則起不到法律效力。3.7 護(hù)理記錄缺乏針對(duì)性 占缺陷的9.9%。有些新上崗護(hù)士把護(hù)理記錄當(dāng)作機(jī)械的應(yīng)付性的工作,不論患者的性別、年齡和個(gè)體差異,一律按疾病種類(lèi)的固定模式記錄,把病與人分開(kāi),形成見(jiàn)病不見(jiàn)人的現(xiàn)象,受病種的限

8、制,不是從生理、心理、社會(huì)的整體人的角度去觀(guān)察護(hù)理患者,記錄千篇一律,缺乏針對(duì)性。3.8 記錄不真實(shí) 占缺陷的3.5%?？赡苡捎谛律蠉徸o(hù)士缺乏工作責(zé)任心和職業(yè)道德。比如1例8歲兒童因“左腹股溝斜疝”入院,擇期手術(shù)。護(hù)理記錄P 57次/min,與實(shí)際不符,沒(méi)有認(rèn)真數(shù)或只是估計(jì)記錄,沒(méi)有記錄的實(shí)際意義。3.9 抄寫(xiě)醫(yī)生的病程記錄 此項(xiàng)占缺陷的20.8%。很多新上崗護(hù)士由于專(zhuān)業(yè)水平不足;或是重操作,輕記錄;或是不懂得巡視病房觀(guān)察病情的重要性,只是應(yīng)付式地抄寫(xiě)醫(yī)生的病程記錄。3.10 護(hù)理記錄不全 此項(xiàng)占缺陷的16.8%。如護(hù)理措施寫(xiě)“吸氧p.r.n”,何時(shí)吸氧,吸氧多長(zhǎng)時(shí)間都沒(méi)有記錄。如1例腦出血臥

9、床患者只記錄“給予皮膚護(hù)理”,但皮膚受壓情況及完整性等沒(méi)有描述。4 對(duì)策4.1 抓好崗前培訓(xùn) 這20名新上崗護(hù)士大部分只是中專(zhuān)水平,知識(shí)結(jié)構(gòu)和知識(shí)面較窄,直接影響護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。我院護(hù)理部非常重視新護(hù)士的崗前培訓(xùn),從試用期開(kāi)始即對(duì)他們進(jìn)行業(yè)務(wù)理論知識(shí)、操作技能、溝通技巧和病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí),上崗前進(jìn)行考核,合格方能上崗。4.2 增強(qiáng)新上崗護(hù)士的法律意識(shí) 除崗前培訓(xùn)外,各科室護(hù)士長(zhǎng)定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容,使新護(hù)士增強(qiáng)法律意識(shí),了解護(hù)理記錄和護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題,避免因記錄導(dǎo)致的舉證不利的各種可能。4.3 參與討論,相互學(xué)習(xí) 各科室每?jī)芍芙M織一次護(hù)理記錄討論,由護(hù)士長(zhǎng)組織,抽選兩份住院病歷進(jìn)行護(hù)理記錄討論,各抒己見(jiàn),發(fā)表見(jiàn)解,然后由護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),提出存在的問(wèn)題,并給予指導(dǎo)。新上崗護(hù)士通過(guò)這種討論,不斷學(xué)習(xí),不斷進(jìn)步,逐步完善護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)。4.4 層層把關(guān),加強(qiáng)管理 由高年資護(hù)士對(duì)新上崗護(hù)士的護(hù)理記錄進(jìn)行查閱,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,并予以指導(dǎo)、糾正;再由護(hù)士長(zhǎng)將出院病歷逐份檢查,不足的地方給予指導(dǎo);出院病歷歸檔前再由護(hù)理部安排專(zhuān)人按照安徽省制訂的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋給科室,評(píng)分結(jié)果與科室的獎(jiǎng)懲掛鉤。由此,層