指南放射性核素治療課件

1、 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌1第十三章 放射性核素治療Radionuclide Therapy 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌2第一節(jié)第一節(jié) 131I治療Graves病131I-Treatment of Graves disease(GD) 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌3 患者胡某，女性，25歲。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約 280克），輕度眼突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌4病人臨床診斷？病人臨床診斷？臨床治療方法有哪些？臨床治療方法有哪些？核醫(yī)學(xué)可以治療嗎？核

2、醫(yī)學(xué)可以治療嗎？131I(131碘） 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌5131I治療Graves病原理甲狀腺選擇性攝取甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺甲亢患者甲狀腺 攝取攝取131I超過正常。超過正常。 131I在甲狀腺的有效半衰期平均為在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131I 發(fā)射發(fā)射射線在組織中的射程平均射線在組織中的射程平均1mm，最，最長長 4mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組 織影響小。織影響小。 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌6 甲狀腺組織可以受到131I射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲

3、亢緩解或治愈。 因此，只要131I劑量適當，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達到治療目的。131I“不見血的手術(shù)刀” 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌7n Graves甲亢患者n 抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者或無效，或用抗甲狀腺藥物（ATD)治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者適應(yīng)證 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌8 Graves Graves甲亢伴白細胞或血小板減少甲亢伴白細胞或血小板減少 ATDATD致肝損患者致肝損患者 GravesGraves甲亢伴房顫、橋本甲亢的患者甲亢伴房顫、橋本甲亢的患者 有效半衰期大于有效半衰期大于3 3天天 功能自主性甲

4、狀腺瘤伴甲亢功能自主性甲狀腺瘤伴甲亢 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌9禁忌證： 妊娠或哺乳患者 嚴重肝、腎功能不全者 急性心肌梗死患者 高熱、嚴重感染131I 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌10 治療前準備治療前準備禁用影響甲狀腺攝取禁用影響甲狀腺攝取131131I I的藥物及食物的藥物及食物測定甲狀腺測定甲狀腺131131I I攝取率；測定甲狀腺攝取率；測定甲狀腺 激素和激素和TSHTSH水平水平進行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲進行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲 狀腺重量狀腺重量治療方法 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌11n n 131I治療劑量的確定n 固定劑量法n 簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率

5、高。n 推薦劑量：n 278-370MBq(7.5-10mci) 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌12計算劑量法計算劑量法 計劃量（計劃量（MBqMBq或或Ci/gCi/g）甲狀腺重（甲狀腺重（g g）131131I I治療量治療量= = 甲狀腺甲狀腺131131I I最高（或最高（或24h)24h)攝取率（攝取率（% %） 計劃每克甲狀腺計劃每克甲狀腺131131I I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: :70-100Ci(2.6-3.7MBq)70-100Ci(2.6-3.7MBq)之間之間 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌13 決定劑量因素決定劑量因素 甲狀腺大小、質(zhì)

6、地 131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡 病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療 個體敏感性 手術(shù)與否 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌14 131I應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時 方可進食，以免影響吸收。 給藥方法 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌15131131I I治療后的注意事項治療后的注意事項 注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預(yù)防感染。注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預(yù)防感染。 病情嚴重者，服病情嚴重者，服131131I 2-3I 2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。治療。 勿揉壓甲狀腺。勿揉壓甲狀腺。 2 2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。 服治療量

7、服治療量131131I I后，女病人后，女病人1212月內(nèi)避孕。月內(nèi)避孕。 3 3、6 6月隨訪月隨訪 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌16n 輔助用藥和綜合治療（1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用（2）與）與腎上腺素能受體阻斷劑合用腎上腺素能受體阻斷劑合用（3）甲亢伴突眼病人綜合治療：）甲亢伴突眼病人綜合治療： 同時使用糖皮質(zhì)激素類藥物；同時使用糖皮質(zhì)激素類藥物； 一旦甲狀腺激素水平降至正常即一旦甲狀腺激素水平降至正常即 給予甲狀腺激素給予甲狀腺激素 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌17療效評價和隨訪n 顯效時間 n 開始顯效時間：2-3周n 明顯顯效時間：2-3月，部分病人6月

8、n 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌18痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復(fù)發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評價的標準 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌19總體療效評價總體療效評價 一次治愈率：50%-80%有效率： 90%以上無效率： 2-4%復(fù)發(fā)率： 1-4% 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌20 隨訪 時間：治療后2-3月開始隨訪 指標：癥狀體征改善情況 檢測血清甲狀腺激素水平

9、 TSH水平等 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌21 患者胡某，女性，25歲，病史6年 。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約 280克），輕度眼突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。 病例分析131I治療前 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌22131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善心率72次/分，手震顫（-）， Wt 53 kg。實驗室檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常。 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌23 患者胡某，女， 51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治

10、療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320g。 T3 T4 TSH 131I治療后 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌24n 再次治療指征：n 經(jīng)第一次131I治療后，如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3-6個月n 再次治療劑量：n 無明顯療效或加重者可增加劑量； n 有療效未愈者減少劑量重復(fù)治療重復(fù)治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌25治療反應(yīng)及處理早期反應(yīng)及處理： 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng) 1 全身反應(yīng)：對癥治療2 局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消 退，不需特殊處理。 3 甲狀腺危象 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌26原因：對甲狀腺細胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個體敏感性

11、處理：嚴格掌握適應(yīng)證，準確計算劑量 及時予甲狀腺激素替代治療晚期反應(yīng) 甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌27n 晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚 與甲狀腺接受131I劑量的大小無關(guān)，且始終以每年2%-3%的比例遞增 非131I治療所特有，自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時甲狀腺素替代治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌28n 手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。n 內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性 n 甲低；療程長、易復(fù)發(fā)、過敏反應(yīng)n 、肝功能損害、WBC下降。 n 131I： 療效好、簡便安全、并發(fā)癥少、費 n 用低；永久性甲低?？偨Y(jié) 各種治療方

12、法優(yōu)缺點： 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌29 131I治療甲亢是核素治療學(xué)最古老、最 成熟、應(yīng)用最廣的典范性治療方法。 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌30n 第二節(jié) 131I治療分化型甲狀腺癌131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma131I 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌31n 分化型（DTC）n 甲狀腺乳頭狀癌n 濾泡狀癌n 混合型癌n 髓樣癌n 未分化癌甲狀腺癌病理 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌32 DTC最佳治療方案: 1.手術(shù) 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一 手術(shù)治療降低3.8-5.2倍。

13、溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌33n 分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能接受TSH的刺激。n 刺激后的反應(yīng)程度與癌細胞的分化程度有關(guān)。n 反應(yīng)性與細胞的攝碘能力呈正相關(guān)。131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌34n DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達到治療目的。 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌35適應(yīng)證 不能手術(shù)切除或手術(shù)后的殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶具有攝碘功能的DTC患者 適應(yīng)證與禁忌證 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌36妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者肝腎功能嚴重損

14、害 WBC3月 確定131I劑量原則同前重復(fù)治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌44n 131I去除殘留甲狀腺組織注意事項 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌45 1 減少復(fù)發(fā)率及死亡率。 2 提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶。 3 方便隨訪：提高Tg對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出。 4 131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案。 131I去除甲狀腺治療的意義 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌46 1 盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織 以減少131I的用量 2 忌含碘食物及藥物4周。 3 停甲狀腺激素4-6周，通過監(jiān)測確認 TSH升高，可行131I去除。 4 常規(guī)

15、查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片 及ECG。 5 測血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA 及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。去除殘留組織注意事項 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌47 1 強的松預(yù)防和緩解治療時可能出現(xiàn)的 局部水腫。 2 給藥：一般給予3.7GBq的131I，殘留 過多超 過一葉），吸131I率30%時可 酌情減量。 3 如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移灶 治療的原則處理。 治療方法 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌48患者護理 1 服131I后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。 2 口服Vit C，促使唾液分泌排泄。 3 服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)TSH

16、分泌。 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌49副反應(yīng)和并發(fā)癥及其處理 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌50 頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療 腮腺炎：通過嚼咬VitC、飲用大量液體或 進食酸性食物減輕反應(yīng)。 頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治 療（口服或靜脈）近期副反應(yīng) 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌51 放射性肺炎或肺纖維化 骨髓抑制：少見 影響生育力及后代的問題 尚未見報告 遠期并發(fā)癥 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌52 1 有專用隔離設(shè)施，污物貯存和排放 設(shè)施的病房中進行 2 住院期間病員的小便及排泄物應(yīng) 按衛(wèi)生防護要求處理后排入專用 污物貯存池內(nèi)。 3 待體內(nèi)放射性達到1100MBq(

17、30mci) 以下時才能解除隔離和出院放射防護問題 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌53甲狀腺癌頸部、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌頸部、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第第1 1次治療次治療病例分析 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌54第第2 2次治療次治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌55第第3次治療次治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌56甲狀腺乳頭狀癌肺彌漫性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌肺彌漫性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第第1 1次治療次治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌57第第2次治療次治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌58第第3次治療次治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌59 第四節(jié)第四節(jié) 骨轉(zhuǎn)移癌的核素治療骨

18、轉(zhuǎn)移癌的核素治療 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌60 我國每年有100多萬骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%80%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨癌病人要忍受極度的骨痛，生活質(zhì)量很低。其治療目標是緩解疼痛、消除病灶，盡可能延長病人壽命。過去主要依靠手術(shù)，外放療和化療，雖各有其臨床價值，但都有一定的局限性和缺點。 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌61放射性核素內(nèi)照射的優(yōu)點： 生物靶向性 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌62一、原理一、原理 放射性藥物可以選擇性濃聚在骨轉(zhuǎn)放射性藥物可以選擇性濃聚在骨轉(zhuǎn)移灶部位，利用其發(fā)射的移灶部位，利用其發(fā)射的射線對腫瘤射線對腫瘤進行內(nèi)照射，抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移性腫瘤進行內(nèi)照射，抑制或破

19、壞骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶，為轉(zhuǎn)移性骨痛患者提供廣泛、持病灶，為轉(zhuǎn)移性骨痛患者提供廣泛、持久的緩解疼痛作用，縮小轉(zhuǎn)移灶，防止久的緩解疼痛作用，縮小轉(zhuǎn)移灶，防止病理性骨折，提高患者生活質(zhì)量。病理性骨折，提高患者生活質(zhì)量。 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌63二、放射性藥物二、放射性藥物1 1 153153釤釤- -乙二胺四甲撐膦酸（乙二胺四甲撐膦酸（153153Sm-Sm-EDTMPEDTMP） 2 2 氯化氯化8989鍶（美他特龍，鍶（美他特龍，8989SrClSrCl2 2） 3 186Re-HEDP和188Re-HEDP 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌64三、（一）適三、（一）適 應(yīng)應(yīng) 證證1 經(jīng)臨床及全身骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影2 骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者骨痛劇烈，鎮(zhèn)痛藥無效，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影3 WBC3.5109/L，Plt80109/L 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌65（二）禁（二）禁 忌忌 證證 1 骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū)，且呈 空泡的患者2 嚴重骨髓、肝、腎功能障礙的患者3 經(jīng)放療及化療后血象異常降低且恢復(fù)不 佳的患者 溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 李煥斌66四、療效評價四、療效評價疼痛緩解出現(xiàn)時間為疼痛緩解出現(xiàn)