暑溫溫病學(xué)課件(南京中醫(yī)藥大學(xué)精品課程)

1、1溫病學(xué)多媒體教學(xué)課件溫病學(xué)多媒體教學(xué)課件 暑暑 溫溫 南京中醫(yī)藥大學(xué)南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室溫病學(xué)教研室2008.92病案舉例 萬(wàn)萬(wàn)，男，男，1212歲，學(xué)生。于歲，學(xué)生。于19731973年年8 8月月2222日就診。急診號(hào)：日就診。急診號(hào)：15371537。 病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。家長(zhǎng)自取內(nèi)容物。家長(zhǎng)自取“感冒藥感冒藥”服，未能取效，熱服，未能取效，熱勢(shì)反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，勢(shì)反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，急送

2、醫(yī)院。急送醫(yī)院。 癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，時(shí)有抽搐，口噤，癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，時(shí)有抽搐，口噤，項(xiàng)強(qiáng)直，面色不華，呼吸急促，苔黃膩，舌紅絳，項(xiàng)強(qiáng)直，面色不華，呼吸急促，苔黃膩，舌紅絳，脈細(xì)弦數(shù)。脈細(xì)弦數(shù)。 檢查：體溫檢查：體溫40.340.3，脈搏，脈搏118/118/分，白細(xì)胞計(jì)分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)數(shù)：總數(shù)1200012000/mm/mm3 3, , 中性中性78%78%，淋巴，淋巴22%22%。瞳孔。瞳孔輕度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍。輕度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍。3 思考： 1、本病的中醫(yī)病名。 2、本病例的病因病機(jī)。 3、確立治法。 4、選擇處方。4 一、概述一、概述 1、定義：由暑熱病邪引起的，以病

3、初即見(jiàn)陽(yáng)明氣分熱盛證候?yàn)樘卣?，傳變迅速、易傷津耗氣，多閉竅動(dòng)風(fēng)之變的急性外感熱病，發(fā)于夏季。2 2、沿革：、沿革： 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)中有病暑之名中有病暑之名 吳鞠通吳鞠通首創(chuàng)暑溫之名首創(chuàng)暑溫之名, 認(rèn)為是認(rèn)為是“暑病之偏于熱者暑病之偏于熱者”。3、類型：類型： 暑溫本病暑溫本病 暑溫兼濕暑溫兼濕 暑溫兼證暑溫兼證 暑濕兼外寒暑濕兼外寒 暑溫類證：冒暑、暑穢、暑厥、暑風(fēng)、暑暑溫類證：冒暑、暑穢、暑厥、暑風(fēng)、暑 瘵瘵等等5 二、病因病機(jī)二、病因病機(jī) 1 1、病因：暑熱病邪、病因：暑熱病邪 挾濕挾濕 暑濕病邪暑濕病邪 2、發(fā)病條件發(fā)病條件： 天氣炎熱天氣炎熱 外界條件外界條件 天暑下逼，地濕上蒸天暑下逼，地

4、濕上蒸 貪涼受泠貪涼受泠 兼受外寒兼受外寒 體內(nèi)條件體內(nèi)條件 元?dú)馑靥撛獨(dú)馑靥?飲食起居失常，濕邪內(nèi)生飲食起居失常，濕邪內(nèi)生6病理變化：病理變化：暑入陽(yáng)明暑入陽(yáng)明 暑傷津氣暑傷津氣 津氣欲脫津氣欲脫 陽(yáng)氣外脫陽(yáng)氣外脫 暑濕困阻中焦暑濕困阻中焦 暑濕彌漫三焦暑濕彌漫三焦 暑濕化燥暑濕化燥 暑傷肺絡(luò)暑傷肺絡(luò) 暑入營(yíng)血暑入營(yíng)血 暑入心營(yíng)暑入心營(yíng) 痰瘀滯綹痰瘀滯綹 暑入血分暑入血分 暑熱動(dòng)風(fēng)暑熱動(dòng)風(fēng) 暑傷心腎暑傷心腎7三、診斷要點(diǎn) 1、診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 發(fā)病季節(jié)暑季（夏至到處暑） 典型癥狀初起即見(jiàn)陽(yáng)明熱盛見(jiàn)證，病變過(guò)程中變化多、傳變快，易有津氣外脫、內(nèi)閉、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血等危重證候。 2、鑒別診斷：鑒別

5、診斷： 冒暑：為夏季感冒，以上焦肺衛(wèi)見(jiàn)證為主； 暑穢：為暑穢交阻中焦脾胃之病。 濕溫：參“濕溫”章83 3、辨證環(huán)節(jié)：、辨證環(huán)節(jié)：l）辨病邪性質(zhì)，明有無(wú)兼挾辨病邪性質(zhì)，明有無(wú)兼挾辨辨兼濕、寒等邪，以判斷暑溫本病、暑兼濕、寒等邪，以判斷暑溫本病、暑溫兼濕、旱濕兼寒等病證。溫兼濕、旱濕兼寒等病證。l）辨熱勢(shì)高低，明病情輕重辨熱勢(shì)高低，明病情輕重?zé)釀?shì)愈盛，持續(xù)越久，越易發(fā)生變證熱勢(shì)愈盛，持續(xù)越久，越易發(fā)生變證l）辨病理特點(diǎn)，明傳變趨勢(shì)辨病理特點(diǎn)，明傳變趨勢(shì)“風(fēng)火痰風(fēng)火痰”為本病的基本病機(jī)，注意神為本病的基本病機(jī)，注意神志異常、呼吸微弱、抽搐、面色蒼白、脈細(xì)志異常、呼吸微弱、抽搐、面色蒼白、脈細(xì)微等癥

6、狀的發(fā)生。微等癥狀的發(fā)生。9四、辨證論治 治則治則：清暑泄熱清暑泄熱 治療大法治療大法： 初用辛涼初用辛涼辛寒清氣、滌暑泄熱辛寒清氣、滌暑泄熱 繼用甘寒繼用甘寒甘寒清熱生津益氣甘寒清熱生津益氣 再用酸泄酸斂再用酸泄酸斂甘酸益氣斂津、甘酸益氣斂津、 酸苦泄熱酸苦泄熱 王倫：王倫：“治暑之法，清心利小便最好治暑之法，清心利小便最好”101 1、氣分證治、氣分證治（1 1）暑入陽(yáng)明）暑入陽(yáng)明 癥狀：癥狀：壯熱，汗多，頭痛且暈，面赤壯熱，汗多，頭痛且暈，面赤氣粗，口渴，齒燥，或背無(wú)惡寒，苔黃燥，氣粗，口渴，齒燥，或背無(wú)惡寒，苔黃燥，脈洪數(shù)或洪大而芤。脈洪數(shù)或洪大而芤。 辨證要點(diǎn)：辨證要點(diǎn)：“四大四大”

7、證。證。 治法：治法：清暑泄熱，清暑泄熱， 如津氣受傷兼益氣生津如津氣受傷兼益氣生津 方藥：白虎湯、白虎加人參湯方藥：白虎湯、白虎加人參湯11 （2）暑傷津氣 癥狀：身熱息高，心煩溺黃，口渴自汗，肢倦神疲，脈虛無(wú)力。 辨證要點(diǎn)：暑熱較盛而津氣損傷較甚 治法：清熱滌暑，益氣生津 方藥：王氏清暑益氣湯王氏清暑益氣湯 清滌暑熱：西瓜翠衣、黃連、知母、竹葉； 益氣生津：西洋參、石斛、麥冬、粳米12（3 3）津氣欲脫）津氣欲脫 癥狀：癥狀：身熱已退，汗出不止，刷身熱已退，汗出不止，刷喝欲脫，脈散大。喝欲脫，脈散大。 辨證要點(diǎn)：身熱驟退，大汗，脈散大辨證要點(diǎn)：身熱驟退，大汗，脈散大（血壓下降）（血壓下降）

8、 治法：治法：益氣斂津，生脈固脫益氣斂津，生脈固脫 方藥：方藥：生脈散生脈散 本方用于暑熱之邪已退者，徐靈胎：本方用于暑熱之邪已退者，徐靈胎：“不可徇俗而視為治暑之劑不可徇俗而視為治暑之劑” 。13 （4 4）暑濕困阻中焦）暑濕困阻中焦 癥狀：癥狀：壯熱煩渴，汗多溺短，脘壯熱煩渴，汗多溺短，脘痞身重，脈洪大。痞身重，脈洪大。 辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于病之初，辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于病之初， 治法：治法：清陽(yáng)明熱，化太陰濕清陽(yáng)明熱，化太陰濕 方藥：方藥：蒼術(shù)白虎湯加減蒼術(shù)白虎湯加減 （濕甚（濕甚可加藿香、佩蘭、滑石、大豆卷、通草等）可加藿香、佩蘭、滑石、大豆卷、通草等）14 （5 5）暑濕彌漫三焦）暑濕彌漫三焦 癥

9、狀：身壯熱，面赤耳聾，胸悶，咳痰帶血，脘痞，不甚渴飲，小便短赤，下利稀水，舌紅赤苔黃滑。 辨證要點(diǎn)：見(jiàn)上中下三焦癥狀。 治法：清熱利濕、宣通三焦。 方藥：三石湯三石湯 杏仁杏仁宣開(kāi)上焦肺氣，宣開(kāi)上焦肺氣， 石膏、竹茹石膏、竹茹清泄中焦邪熱，清泄中焦邪熱， 滑石、寒水石、通草滑石、寒水石、通草清利下焦?jié)駸崆謇陆節(jié)駸?銀花、金汁銀花、金汁滌暑解毒滌暑解毒152 2、營(yíng)血分證治、營(yíng)血分證治（1 1）暑傷肺絡(luò)（暑瘵）暑傷肺絡(luò)（暑瘵） 癥狀：癥狀：身灼熱，煩渴，頭目不清，驟然身灼熱，煩渴，頭目不清，驟然咯血、衄血，咳嗽氣粗，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。咯血、衄血，咳嗽氣粗，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。 辨證要點(diǎn)：發(fā)生于壯

10、熱之后，來(lái)勢(shì)急，辨證要點(diǎn)：發(fā)生于壯熱之后，來(lái)勢(shì)急，出血量可多可少，但如見(jiàn)面蒼、唇紫們煩躁出血量可多可少，但如見(jiàn)面蒼、唇紫們煩躁不安，應(yīng)引起高度重視。不安，應(yīng)引起高度重視。 治法：涼血解毒、清絡(luò)宣肺。治法：涼血解毒、清絡(luò)宣肺。 方藥：方藥：犀角地黃湯加銀翹散犀角地黃湯加銀翹散 （方中去荊芥、豆豉、薄荷等，如有陽(yáng)氣（方中去荊芥、豆豉、薄荷等，如有陽(yáng)氣外脫之象，應(yīng)及時(shí)用補(bǔ)氣固脫法。）外脫之象，應(yīng)及時(shí)用補(bǔ)氣固脫法。）16 （2 2）暑入心營(yíng)）暑入心營(yíng) 癥狀：癥狀：灼熱，煩躁，夜寐不安，時(shí)有譫語(yǔ)，灼熱，煩躁，夜寐不安，時(shí)有譫語(yǔ)，神昏，譫語(yǔ)妄言，或昏憒不語(yǔ)，舌紅絳，脈細(xì)神昏，譫語(yǔ)妄言，或昏憒不語(yǔ)，舌紅絳，

11、脈細(xì)數(shù)。數(shù)。 或突然昏倒，不知人事，身熱肢厥，氣粗，或突然昏倒，不知人事，身熱肢厥，氣粗，舌絳，脈數(shù)。（暑厥）舌絳，脈數(shù)。（暑厥） 辨證要點(diǎn)：營(yíng)分證熱閉心包辨證要點(diǎn)：營(yíng)分證熱閉心包 治法：治法：清營(yíng)泄熱，清心開(kāi)竅清營(yíng)泄熱，清心開(kāi)竅 方藥：方藥：清宮湯、安宮牛黃丸等；清宮湯、安宮牛黃丸等； 可配合針刺人中、十宣、曲池、合可配合針刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用紅靈丹、行軍散等成藥谷等，或用紅靈丹、行軍散等成藥。17 （3 3）暑熱動(dòng)風(fēng)）暑熱動(dòng)風(fēng)（暑風(fēng)、暑癇）（暑風(fēng)、暑癇） 癥狀：癥狀：灼熱，四肢抽搐，甚或角弓反張，灼熱，四肢抽搐，甚或角弓反張，牙關(guān)緊閉，神迷不清，或喉有痰壅，脈弦數(shù)。牙關(guān)緊閉，神

12、迷不清，或喉有痰壅，脈弦數(shù)。 辨證要點(diǎn)：發(fā)生于高熱之后，如抽搐持續(xù)辨證要點(diǎn)：發(fā)生于高熱之后，如抽搐持續(xù)則預(yù)后不良，或易留下后遺證。則預(yù)后不良，或易留下后遺證。 治法：清泄暑熱，息風(fēng)定痙。治法：清泄暑熱，息風(fēng)定痙。 方藥：羚角鉤藤湯方藥：羚角鉤藤湯 本證的治療應(yīng)注意祛除引起動(dòng)風(fēng)的原因；本證的治療應(yīng)注意祛除引起動(dòng)風(fēng)的原因；每與清心開(kāi)竅劑同用；對(duì)痰涎壅盛者，加用膽每與清心開(kāi)竅劑同用；對(duì)痰涎壅盛者，加用膽星、天竺黃、竹瀝或猴棗散以注意清化痰熱，星、天竺黃、竹瀝或猴棗散以注意清化痰熱，或及時(shí)吸痰；可配合蟲(chóng)類息風(fēng)藥?；蚣皶r(shí)吸痰；可配合蟲(chóng)類息風(fēng)藥。18 （4 4）暑入血分）暑入血分 癥狀：癥狀：灼熱躁擾，斑

13、疹密布，色紫黑，灼熱躁擾，斑疹密布，色紫黑，神昏譫語(yǔ)，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，神昏譫語(yǔ)，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反張，喉中烏黑聲漉漉，舌絳苔焦。角弓反張，喉中烏黑聲漉漉，舌絳苔焦。 辨證要點(diǎn)：多從氣營(yíng)分證發(fā)展而來(lái)，主辨證要點(diǎn)：多從氣營(yíng)分證發(fā)展而來(lái)，主癥為癥為“動(dòng)血?jiǎng)友薄?治法：涼血解毒，清心開(kāi)竅。治法：涼血解毒，清心開(kāi)竅。 方藥：神犀丹合安宮牛黃丸方藥：神犀丹合安宮牛黃丸 犀角、金汁、銀花、連翹、紫草、板藍(lán)根、犀角、金汁、銀花、連翹、紫草、板藍(lán)根、黃芩、生地、玄參黃芩、生地、玄參涼血解毒涼血解毒 天花粉（生地、玄參）天花粉（生地、玄參）養(yǎng)陰生津養(yǎng)陰生津 豆豉（紫草、生地）豆豉

14、（紫草、生地）涼血透斑涼血透斑 石菖蒲石菖蒲化痰開(kāi)竅化痰開(kāi)竅19 3 3、后期證治、后期證治（1 1）暑傷心腎暑傷心腎 癥狀：癥狀：心熱煩躁，消渴不已，麻痹，舌紅絳，心熱煩躁，消渴不已，麻痹，舌紅絳，苔黃燥。苔黃燥。 辨證要點(diǎn)：發(fā)生于后期，屬腎水不濟(jì)心火。辨證要點(diǎn)：發(fā)生于后期，屬腎水不濟(jì)心火。 治法：清心火，滋腎水治法：清心火，滋腎水 方藥：連梅湯方藥：連梅湯 黃連黃連苦寒清心火苦寒清心火 烏梅烏梅配合黃連酸苦泄熱配合黃連酸苦泄熱 配合生地、麥冬酸甘化陰配合生地、麥冬酸甘化陰 生地、麥冬、阿膠生地、麥冬、阿膠甘寒養(yǎng)陰甘寒養(yǎng)陰20 （2 2）余邪未凈，痰瘀滯絡(luò)）余邪未凈，痰瘀滯絡(luò) 癥狀：癥狀：或

15、有低熱，心悸煩躁，手足顫動(dòng)，神或有低熱，心悸煩躁，手足顫動(dòng)，神情呆純，默默不語(yǔ)，甚或癡呆，失語(yǔ)，或手足拘情呆純，默默不語(yǔ)，甚或癡呆，失語(yǔ)，或手足拘攣，強(qiáng)直，或抽搐、癱瘓。攣，強(qiáng)直，或抽搐、癱瘓。 辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于后期，易發(fā)生于神昏、痙厥辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于后期，易發(fā)生于神昏、痙厥持續(xù)較久者。持續(xù)較久者。 治法：清解余邪，化痰祛瘀，治法：清解余邪，化痰祛瘀， 方藥：三甲散加減。方藥：三甲散加減。 地鱉蟲(chóng)、炒鱉甲、炮山甲、僵蠶地鱉蟲(chóng)、炒鱉甲、炮山甲、僵蠶通絡(luò)化痰通絡(luò)化痰 柴胡柴胡配合鱉甲入陰以透邪配合鱉甲入陰以透邪 桃仁桃仁活血破瘀活血破瘀21附： ( (一一) )冒暑冒暑暑月感冒暑月感冒 22 1 1、

16、暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪束表、暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪束表 癥狀：癥狀：發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，身形拘急，發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，身形拘急，脘痞心煩，舌苔薄膩。脘痞心煩，舌苔薄膩。 辨證要點(diǎn)：表寒證暑濕內(nèi)蘊(yùn)辨證要點(diǎn)：表寒證暑濕內(nèi)蘊(yùn) 治法：疏表散寒，滌暑化濕治法：疏表散寒，滌暑化濕 方藥：新加香薷飲方藥：新加香薷飲 香薷香薷辛溫散寒，祛暑化濕辛溫散寒，祛暑化濕 厚樸厚樸燥濕和中，理氣開(kāi)痞燥濕和中，理氣開(kāi)痞 銀花、連翹銀花、連翹清熱滌暑清熱滌暑 扁豆花扁豆花清暑散邪（吳鞠通：清暑散邪（吳鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花為夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花為最。最。”）23 2 2、暑熱挾濕，犯于肺衛(wèi)、暑熱挾濕，犯于肺衛(wèi) 癥

17、狀：頭暈，寒熱汗出，咳嗽，苔薄膩。癥狀：頭暈，寒熱汗出，咳嗽，苔薄膩。 辨證要點(diǎn)：以肺氣失宣為主要特點(diǎn)，病位辨證要點(diǎn)：以肺氣失宣為主要特點(diǎn)，病位在肺衛(wèi)。在肺衛(wèi)。 治法：滌暑清熱，兼化濕宣肺。治法：滌暑清熱，兼化濕宣肺。 方藥：雷氏清涼滌暑法方藥：雷氏清涼滌暑法 青蒿、扁豆、連翹、西瓜翠衣青蒿、扁豆、連翹、西瓜翠衣清滌暑清滌暑熱，透邪外達(dá)；熱，透邪外達(dá)； 滑石、甘草、茯苓、通草滑石、甘草、茯苓、通草泄熱利濕泄熱利濕 （咳甚可加杏仁、瓜蔞皮、枇杷葉等）（咳甚可加杏仁、瓜蔞皮、枇杷葉等）24 ( (二二) )暑穢暑穢 癥狀：突然頭痛脹，胸脘痞悶，煩躁嘔惡，癥狀：突然頭痛脹，胸脘痞悶，煩躁嘔惡，膚熱有

18、汗，甚則神昏耳聾。膚熱有汗，甚則神昏耳聾。 病機(jī)：暑濕穢濁交阻，氣機(jī)困遏，蒙蔽清病機(jī)：暑濕穢濁交阻，氣機(jī)困遏，蒙蔽清竅竅 治法：芳香辟穢，化濕滌濁治法：芳香辟穢，化濕滌濁 方藥：藿香正氣散，方藥：藿香正氣散， 突然神昏可用通關(guān)散搐鼻取嚏；突然神昏可用通關(guān)散搐鼻取嚏； 嘔惡悶亂者，服用玉嘔惡悶亂者，服用玉樞丹樞丹 25病案舉例 萬(wàn)萬(wàn)，男，男，1212歲，學(xué)生。于歲，學(xué)生。于19731973年年8 8月月2222日就診。急診號(hào)：日就診。急診號(hào)：15371537。 病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。家長(zhǎng)自取內(nèi)容物。家長(zhǎng)自取“感冒藥感冒藥”服，未能取效，熱服，未能取效，熱勢(shì)反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，勢(shì)反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，急送醫(yī)院。急送醫(yī)院。 癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，時(shí)有抽搐，口噤，癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，時(shí)有抽搐，口噤，項(xiàng)強(qiáng)直，面色不華，呼