六大類常用降壓藥的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

1、六大類常用降壓藥的六大類常用降壓藥的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用高血壓患者現(xiàn)狀高血壓患者現(xiàn)狀我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個(gè)個(gè)成人中就有成人中就有1人患高血壓；目前全國高血壓患人患高血壓；目前全國高血壓患者至少者至少2億億；我國心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。高血壓患者現(xiàn)狀高血壓患者現(xiàn)狀與沒有高血壓的患者相比與沒有高血壓的患者相比：高血壓患者的高血壓患者的心力衰竭心力衰竭危險(xiǎn)性增加危險(xiǎn)性增加6 6倍倍高血壓使高血壓使中風(fēng)中風(fēng)危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加4 4倍倍高血壓使高血壓使心肌梗死心肌

2、梗死的危險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)增加2 2倍倍高血壓患者現(xiàn)狀高血壓患者現(xiàn)狀腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍（ 250/10萬 vs 50/10萬）。腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約58:1，而在西方高血壓人群約1:1腦卒中以每年8.7%的速度增長高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于50%，40%和和10%l當(dāng)SBP和DBP處于不同水平時(shí)，以更高的血壓級別作為總心血管危險(xiǎn)的定量和治療的依據(jù)lISH應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分為1、2、3級，舒張期低血壓是另一危險(xiǎn)因素l高血壓病的治療應(yīng)兼顧控制血壓和降低總心血管危險(xiǎn)兩個(gè)方面Giuseppe Mancia, Co-Ch

3、airperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.20072007年歐洲高血壓防治指南年歐洲高血壓防治指南血壓分級血壓分級 一般患者目標(biāo)血壓：一般患者目標(biāo)血壓：140/90mmHg140/90mmHg（如果患者可以耐受，（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）應(yīng)降到更低水平） 糖尿病患者和高?；驑O度危險(xiǎn)患者糖尿病患者和高危或極度危險(xiǎn)患者( (卒中、心肌梗死、腎卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿功能不全蛋白尿) )目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：130/80mmHg130/80mmHg 老年人目標(biāo)血壓：老年人目標(biāo)

4、血壓：150/90mmHg150/90mmHg 為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療前就開始降壓治療Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血壓病的治療目標(biāo)降壓治療的意義降壓治療的意義臨床試驗(yàn)證明，降低血壓可以減少高血壓并發(fā)癥。特別是腦卒中。國外臨床試驗(yàn)：收縮壓降低1014mmHg和舒張壓降低56mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，總的心血管事件減少

5、1/3。血壓的調(diào)節(jié)血壓的調(diào)節(jié)BP=BP=心排血量心排血量總外周阻力總外周阻力心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管舒縮狀態(tài)順應(yīng)性、血管舒縮狀態(tài)血壓調(diào)節(jié)-0降壓藥物的種類降壓藥物的種類8 利尿劑利尿劑8 受體阻滯劑受體阻滯劑8 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） 8 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCBCCB） 8 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB） 8 受體阻滯劑受體阻滯劑 利尿劑利尿劑作用機(jī)制：作用機(jī)制：n 促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的

6、鈉鹽和水分，促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血降低血容量，容量，從而降低血壓。從而降低血壓。n 由于由于胞內(nèi)低鈉，胞內(nèi)低鈉，使使Na+-Ca2+交換減少交換減少Ca2+內(nèi)流內(nèi)流降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。敏感性。常用利尿劑常用利尿劑氫氯噻嗪氫氯噻嗪v本類藥物作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用較輕）對氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換。腎外作用機(jī)制也參與降壓。v“低上限”利尿作用：較低劑量就能達(dá)到最大效應(yīng)，12.5mg qd，達(dá)到全效的降壓作用最多6周時(shí)間。v1-2h起效，維持16-24小時(shí)。vGFR8080次次/ /分）或

7、合并心絞痛時(shí)。分）或合并心絞痛時(shí)。8 禁忌癥：禁忌癥：用藥前心率低于用藥前心率低于5555次次/ /分、分、IIII度或度或IIII度以上房室傳導(dǎo)阻滯；度以上房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘和周圍血管疾病的患者禁用哮喘和周圍血管疾病的患者禁用受體阻滯劑；受體阻滯劑；心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。 受體受體阻滯劑阻滯劑副作用副作用：8常見的副作用：疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質(zhì)代常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。謝紊亂。8少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)

8、等。盲點(diǎn)等。8相對罕見的副反應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸相對罕見的副反應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。常用常用受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑v 代表性的藥物分3大類：v 1、苯烷基胺類:維拉帕米維拉帕米 v 2、苯噻氮卓類:地爾硫卓地爾硫卓 v 3、二氫吡啶類: “地平”類常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑拜新同：硝苯地平拜新同：硝苯地平控釋控釋片片 30mg

9、30mg 通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級速率釋放速率釋放 起效緩慢，起效緩慢，6h6h，維持，維持2424小時(shí)血藥濃度穩(wěn)定小時(shí)血藥濃度穩(wěn)定 不受胃腸道蠕動和不受胃腸道蠕動和 pH pH 的影響，的影響，谷谷/ /峰比峰比1 1 服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃腸道，服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼隨大便排出并以不溶的外殼隨大便排出 血液透析不能清除血液透析不能清除常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑絡(luò)活喜：氨氯地平絡(luò)活喜：氨氯地平作用緩和，谷峰比值作用緩和，谷峰比值70%70%半衰期半衰期35-5035-50

10、小時(shí)，連服小時(shí)，連服7 71010天血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)天血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)不被血液透析清除不被血液透析清除 抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣抗頸動脈粥樣硬化作用（同拜新同）抗頸動脈粥樣硬化作用（同拜新同）延緩腎功能惡化（效應(yīng)同纈沙坦，延緩腎功能惡化（效應(yīng)同纈沙坦，VALUEVALUE研究）研究）常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑波依定：非洛地平波依定：非洛地平 血管選擇性強(qiáng)血管選擇性強(qiáng) 1 1：118 118 心衰？心衰？ 谷峰比谷峰比33%-60%33%-60% 半衰期半衰期2525小時(shí)，但是。小時(shí)，但是。 美國僅批準(zhǔn)于治療高血壓美國僅批準(zhǔn)于治療高血壓常用二氫吡啶類

11、鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑-適應(yīng)證適應(yīng)證適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。 幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。 無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑-副作用副作用增加心率，面部潮紅增加心率，面部潮紅體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開始）體位要慢，小劑量開始）頭痛：用藥時(shí)間長會消失，否則停藥頭痛：用藥時(shí)間長會消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌便秘：發(fā)生率高，可能

12、與影響胃腸道平滑肌CaCa+轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫脛前或踝部水腫皮疹，牙齦腫脹皮疹，牙齦腫脹血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑n 作用機(jī)制作用機(jī)制n ACEI主要的藥理作用是抑制主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血活性，減少血管緊張素管緊張素的生成，減少緩激肽的水解，使血的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降。管舒張、血容量減少血壓下降。n “普利普利”類類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用常用ACEI ACE-I 適應(yīng)證適應(yīng)證u 輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人u 高血壓合并左室肥厚u 高血壓伴有外周血管病u 左室功能不全或心力衰竭u 心肌梗死后

13、及心室重構(gòu)u 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病 ACE-I 禁忌癥禁忌癥u 妊娠高血壓u 重度血容量減少u 重度主動脈或二尖瓣狹窄u 限制性心包炎u(yù) 腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄u 腎功不全，血鉀超過5.5mmol/L，血肌酐增加超過50%或高于265umol/L ACE-I 副作用副作用u干咳： 緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。u血管神經(jīng)性水腫： 常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時(shí)內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。u首劑低血壓：u腎功能損害：擴(kuò)張出球小動脈作用較強(qiáng)，使得腎小球?yàn)V過率減低。腎小球?yàn)V過壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（對于CKD患者，破壞了代償機(jī)

14、制）u高血鉀癥： 抑制醛固酮釋放所致u其他：味覺障礙；皮疹；粒細(xì)胞減少 血管緊張素血管緊張素IIII受體阻斷劑受體阻斷劑n 最新一類的降壓藥物最新一類的降壓藥物n 直接阻斷血管收縮，血管擴(kuò)張，降低血壓直接阻斷血管收縮，血管擴(kuò)張，降低血壓n 適應(yīng)證和禁忌癥同適應(yīng)證和禁忌癥同ACEI類藥物。特別適用于心類藥物。特別適用于心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者n 干咳副作用干咳副作用發(fā)生率低，適用于對發(fā)生率低，適用于對ACEIACEI不能耐受不能耐受的患者的患者常用常用ARBARB -受體阻滯劑v 1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉地爾等。改善脂代謝和前

15、列腺增生。有立位低血壓（首劑反應(yīng)）。v 酚芐明，酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療。v 烏拉地爾（亞寧定）有注射劑，用于急癥。 8 主要用于輕、中度高血壓。主要用于輕、中度高血壓。8 有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。8 減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。8 體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。高血壓、腦血管病、糖尿病患者。常用常用受體阻滯劑受體阻滯劑降壓藥物治療原則降壓藥物治療原則8 小劑量開始小劑量開始8 終身治療、避免頻繁換藥終身治療、避免頻繁換藥

16、8 合理聯(lián)合、兼顧合并癥合理聯(lián)合、兼顧合并癥8 2424小時(shí)平穩(wěn)降壓小時(shí)平穩(wěn)降壓8 個(gè)體化治療個(gè)體化治療高血壓藥物治療的選擇高血壓藥物治療的選擇藥物分類藥物分類 強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)適應(yīng)證 強(qiáng)禁忌證強(qiáng)禁忌證 可能禁忌證可能禁忌證利尿劑（噻嗪類）利尿劑（噻嗪類） 充血性心力衰竭，老年高血壓，充血性心力衰竭，老年高血壓， 痛風(fēng)痛風(fēng) 妊娠妊娠 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓利尿劑（襻利尿劑）利尿劑（襻利尿劑） 腎功能不全，充血性心力衰竭腎功能不全，充血性心力衰竭 利尿劑（抗醛固酮藥）利尿劑（抗醛固酮藥） 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀腎功能衰竭，高血鉀 受體阻滯劑受

17、體阻滯劑 心絞痛，心絞痛，心肌梗死后心肌梗死后 ，快速，快速 II-III度房室阻滯，哮喘度房室阻滯，哮喘 周圍血管病，糖耐量減周圍血管病，糖耐量減低低 心律失常，充血性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 運(yùn)動員或經(jīng)常運(yùn)動者運(yùn)動員或經(jīng)常運(yùn)動者 妊娠妊娠 鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊 快速性心律失常，快速性心律失常， 娠，娠，單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 ，心絞痛，心絞痛， 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化鈣拮抗劑鈣拮抗劑( (維拉帕米，地維拉帕米，地 心絞痛，頸

18、動脈粥樣硬化，室上心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上 II-III度房室阻滯，充血度房室阻滯，充血爾硫卓）爾硫卓） 心動過速心動過速 性心力衰竭性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動 左室功能不全，非糖尿病腎病，左室功能不全，非糖尿病腎病， 脈狹窄脈狹窄 1型糖尿病腎病，蛋白尿型糖尿病腎病，蛋白尿ARB 2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動 微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脈狹窄脈狹窄 所致咳嗽所致咳嗽受體阻滯劑受體阻滯劑

19、前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂 體位性低血壓體位性低血壓 ESC/ESHESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療抗高血壓藥物的聯(lián)合治療 加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物，實(shí)線相連為最合理的組合加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物，實(shí)線相連為最合理的組合推薦的降壓聯(lián)合治療方案推薦的降壓聯(lián)合治療方案u 利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑u 利尿劑利尿劑+ACE抑制劑或抑制劑或ARBu CCB+ 阻滯劑阻滯劑u CCB +ACE抑制劑或抑制劑或ARBu CCB +利尿劑利尿劑u 阻滯劑阻滯劑+ 阻滯劑阻滯劑固定小劑量復(fù)方制劑固定小劑量復(fù)方制劑安博諾：安博維安博諾：安博維150mg+150mg+雙克雙克12

20、.5mg12.5mg復(fù)代文：代文復(fù)代文：代文80mg+80mg+雙克雙克12.5mg12.5mg海捷亞：科素亞海捷亞：科素亞50mg+50mg+雙克雙克12.5mg12.5mg倍博特：代文倍博特：代文80mg +80mg +絡(luò)活喜絡(luò)活喜5mg5mg固定小劑量復(fù)方制劑作用機(jī)制固定小劑量復(fù)方制劑作用機(jī)制 ARB+diuretic: 利尿劑可以減少血漿容量從而降低血壓，但是血漿容量降低會激活RAAS系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的血管收縮和醛固酮分泌增加會部分抵消利尿劑的降壓作用，ARB抑制RAAS系統(tǒng)，從而在降壓方面與利尿劑產(chǎn)生協(xié)同作用ARB+CCB:CCB與ARB通過不同的機(jī)制擴(kuò)張血管；ARB主要擴(kuò)張腎臟出球小

21、動脈而CCB主要擴(kuò)張入球小動脈；ACEI可以減輕二氫吡啶類CCB引起的外周水腫特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療u老年人老年人n歐美國家以65 歲為老年的界限，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會提出的老年界限為60 歲n老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長效制劑，對可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：首選：CCBCCB，利尿劑，利尿劑 BBBB非首選非首選特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療u冠心病冠心病n 穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選阻滯劑或長效鈣拮抗劑阻滯劑或長效鈣拮抗劑n 急性冠狀動脈綜合征時(shí)選用急性冠狀動脈綜合征時(shí)選用體阻滯劑和體

22、阻滯劑和ACEIACEIn 心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEIACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑阻滯劑和醛固酮拮抗劑u心力衰竭心力衰竭n 癥狀少者用癥狀少者用ACEI ACEI 和和阻滯劑阻滯劑n 癥狀多者可將癥狀多者可將ACEIACEI、阻滯劑、阻滯劑、ARB ARB 和醛固酮拮抗和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用劑與袢利尿劑合用特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療u糖尿病糖尿病n血壓降至血壓降至130/ 80 mm Hg 以下以下, ,常須聯(lián)合用常須聯(lián)合用藥藥nACEI/ARB ACEI/ARB 和鈣拮抗劑均對減少心血管事件和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益有益n對糖尿病患者，對糖尿病患者，無論

23、其是否伴有高血壓無論其是否伴有高血壓 ,無無論蛋白尿多少論蛋白尿多少 , ACEI ACEI 和和ARB ARB 均能延緩腎病均能延緩腎病進(jìn)程進(jìn)程 (類證據(jù)類證據(jù) )。 特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療u慢性腎病慢性腎病nACEIACEI、ARB ARB 有利于防止腎病進(jìn)展有利于防止腎病進(jìn)展n血肌酐血肌酐2.5mg/dL3mg/dL3mg/dL應(yīng)停用應(yīng)停用ACEIACEI，可選擇鈣拮抗，可選擇鈣拮抗劑、劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑受體阻滯劑特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療u單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓n長效長效CCBCCBn利尿劑利尿劑u單純舒張期高血壓單純舒張期高血壓n為了避免組織灌注不足，起始小劑量n舒張壓過度降低，會增加死亡率特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療u術(shù)前高血壓術(shù)前高血壓 倍他受體阻滯劑倍他受體阻滯劑u妊娠高血壓妊娠高血壓 治療目的是減少對母親的危險(xiǎn)治療目的是減少對母親的危險(xiǎn), ,但必須選擇但必須選擇對胎兒安全的有效藥物對胎兒安全的有效藥物, ,如甲基多巴如甲基多巴, ,拉貝洛拉貝洛爾爾, ,鈣拮抗劑鈣拮抗劑特殊人群的降壓