2021常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應(yīng)性人群診療專家共識全文

1、識（全文）抗血小板藥物不耐受是指由于抗血小板藥物可能或已經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)等導(dǎo)致患者無法堅持長期服用某種或多種抗血小板藥物的情況。常用抗血小板藥物不耐受類型有消化道損傷及出血、顱內(nèi)出血、其他部位出血、痛風(fēng)/高尿酸血癥。導(dǎo)致不耐受風(fēng)險增高的危險因素有：高齡、高血壓、腎功能不全。抗血小板藥物治療低反應(yīng)性通常指由于不同患者對同一種抗血小板藥物的抗血小板作用反應(yīng)不同，某些患者在治療后血小板反應(yīng)性仍較高（血小板功能檢測提示血小板活性抑制不足），其發(fā)生血栓的風(fēng)險顯著增加；抗血小板藥物低反應(yīng)的機(jī)制較為復(fù)雜，包括遺傳、細(xì)胞和臨床等因素。值得注意的是，對于抗血小板藥物低反應(yīng)性人群來說，單純增加藥物劑量并不一定能夠

2、帶來臨床獲益，反而會增加出血風(fēng)險。因此，臨床上必須重視對抗血小板藥物低反應(yīng)性人群的識別與處理。為防止抗血小板藥物低反應(yīng)性的發(fā)生，已有研究證實了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者在血小板功能檢測指導(dǎo)下更換P2Y12受體抑制劑的可行性，提示血小板功能檢測指導(dǎo)下的抗血小板藥物使用可能會有很大的臨床應(yīng)用前景。抗血小板藥物不耐受人群的治療策略1.消化道潰瘍及出血人群的抗血小板藥物治療臨床建議如果因服用阿司匹林產(chǎn)生反酸、惡心及腹脹等消化道損傷癥狀，可不停用阿司匹林而給予抑酸藥或H2受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑，也可改用其他抗血小板藥物；如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定，癥狀穩(wěn)定

3、后考慮改用合適的抗血小板方案。對于輕型缺血性卒中或高危TIA患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）,可選擇聯(lián)用阿司匹林十氯此格雷，如出血風(fēng)險較高或阿司匹林不能耐受者，可選用口引噪布芬/西洛他嚏+氯此格雷；持續(xù)21d后改成單藥治療。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏的動脈粥樣硬化卒中患者應(yīng)盡量避免使用阿司匹林。DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復(fù)抗血小板治療。輕度出血無需停用DAPT,如有明顯出血（血紅蛋白下降30g/L或需要住院治療，但未引起血流動力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林

4、，如出現(xiàn)危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般35d后恢復(fù)氯此格雷，57d后恢復(fù)阿司匹林或者更換為口引噪布芬或西洛他嚏。如服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯此格雷，重度出血需停用P2Y12受體抑制劑治療者，在出血停止后換用氯此格雷聯(lián)用口引噪布芬或西洛他嚏。2 .腦出血人群的抗血小板藥物治療臨床建議對于之前接受抗血小板治療的自發(fā)性腦出血患者應(yīng)立即停藥，如有必要恢復(fù)抗栓治療時，可于癥狀改善數(shù)天后，優(yōu)先考慮抗血小板單藥治療，首選出血風(fēng)險更低的抗血小板藥物，如口引噪布芬或西洛他嚏。缺血性卒中

5、伴有出血轉(zhuǎn)化患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后，酌情考慮開始抗栓治療。75歲以上腦出血患者，建議影像評估出血情況后重啟抗栓治療。3 .其他器官出血人群的抗血小板藥物治療臨床建議輕微出血建議持續(xù)抗血小板藥物治療，可酌情考慮換用低效能P2Y12受體抑制劑、口引噪布芬或西洛他口坐。小出血建議持續(xù)抗血小板藥物治療，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑、口引噪布芬或西洛他嚏，尤其再次發(fā)生出血時；識別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如腎結(jié)石、痔瘡和腫瘤）并進(jìn)行可能的治療。中度出血盡量使用單藥抗血小板治療（SAPT）,優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，認(rèn)為安全后可根據(jù)情況盡快恢復(fù)DAPT;考慮縮短

6、DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑、口引噪布芬或西洛他嚏，尤其再次發(fā)生出血時；識別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如腎結(jié)石、痔瘡和腫瘤）并進(jìn)行可能的治療。嚴(yán)重出血考慮停用DAPT,繼續(xù)SAPT,優(yōu)選P2Y12受體抑制劑、口引噪布芬或西洛他嚏；對于持續(xù)出血或無法治療時，考慮停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT治療，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑、口引噪布芬或西洛他口坐；再次啟動DAPT后,考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑、口引噪布芬或西洛他口坐，尤其再次發(fā)生出血時；血紅蛋白 v7080g/L時，考慮輸注紅細(xì)胞或血小板，如果可能，行緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。

7、危及生命的出血應(yīng)立即停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT,SAPT優(yōu)選P2Y12受體抑制劑、口引噪布芬或西洛他嚏；低血壓時給予補(bǔ)液，酌情考慮紅細(xì)胞及時輸注，酌情進(jìn)行血小板輸注；如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。4 .痛風(fēng)/高尿酸人群的抗血小板藥物治療臨床建議支架置入術(shù)后服用DAPT過程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物，或?qū)⑺酒チ謸Q為口引噪布芬或西洛他嚏。對于無需DAPT的穩(wěn)定性冠心病、缺血性卒中或PAD患者，若合并高尿酸血癥或痛風(fēng)，建議優(yōu)先選擇對喋吟代謝影響小的抗血小板藥物，如氯此格雷、口引噪布芬或西洛他嚏。若仍然使用阿司匹

8、林，則建議堿化尿液、多飲水，同時監(jiān)測血尿酸水平。對于既往高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)慎用替格瑞洛，不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。5 .存在抗血小板不耐受危險因素人群的抗血小板藥物治療臨床建(1)高齡人群的抗血小板藥物治療臨床建議:65歲以上動脈粥樣硬化缺血性卒中、TIA或PAD患者進(jìn)行抗血小板治療時，可以首先選用阿司匹林或氯此格雷，若患者出血風(fēng)險較高，可以改用口引噪布芬或西洛他嚏。顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后進(jìn)行DAPT,至術(shù)后39個月酌情改為SAPT。 可以參考血小板功能或相關(guān)基因檢測的結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物治療方案。(2)高血壓人群的抗血小板藥物治療臨床建議：對于非急性期卒中或TIA高血壓患

9、者，建議服用降血壓藥物，使血壓達(dá)到目標(biāo)值后再酌情使用抗血小板藥物。對于皮層下小卒中患者長期使用抗血小板藥物，可以考慮血壓降到130/80mmHg以下降壓藥物的選擇一般無特殊要求，對于合并冠心病的高血壓患者，首選降低心血管不良事件、具有明確心血管系統(tǒng)獲益的降壓藥物。對于有高血壓病史，目前血壓控制已達(dá)標(biāo)的冠心病、缺血性卒中或PAD患者，抗血小板藥物的選擇應(yīng)根據(jù)病情決定，可選出血風(fēng)險低的抗血小板藥物，如口引噪布芬或西洛他嚏。(3)腎功能不全人群的抗血小板藥物治療臨床建議:輕中度腎功能不全的患者，推薦阿司匹林、口弓I噪布芬或西洛他嚏。重度腎功能不全及透析患者，盡量避免使用阿司匹林及替格瑞洛,SAPT方案建議使用口引噪布芬或西洛他口坐。抗血小板藥物低反應(yīng)性人群的治療策略對于高危缺血風(fēng)險或預(yù)后較差，高出血風(fēng)險或已經(jīng)發(fā)生出血的冠心病，以及缺血性卒中或PAD患者，可考慮行基因檢測和血小板功能檢測，作為抗血小板藥物使用的參考。對需要更改抗血小板藥物的患者，可檢測血小板功能以指導(dǎo)P2Y12受體抑制劑的轉(zhuǎn)換。對于高缺血風(fēng)險同時又進(jìn)行了復(fù)雜PCI手術(shù)的患者，在服用氯此格雷前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)基因檢測。阿司匹林低反應(yīng)性人群可考慮換用其他抗血小板藥物，如口引噪布芬或氯此格雷；當(dāng)阿司匹林與P2Y12受體抑制劑合用時，即使血小板功能檢測結(jié)果提示阿司匹林治療反應(yīng)不佳，也不推薦增加阿司匹林劑量（超過10