新版 六安市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)生育登記表_第1頁(yè)
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六安市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)生育登記表單位名稱(蓋章)： 日期：參保人姓名 第一聯(lián) 生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存 第二聯(lián) 參保人(1寸照片)社會(huì)保障卡號(hào) 身份證號(hào)碼配偶姓名身份證號(hào)碼結(jié)婚證編號(hào)生殖服務(wù)證編號(hào)懷孕時(shí)間預(yù)產(chǎn)期 申請(qǐng)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱 申請(qǐng)免費(fèi)生育機(jī)構(gòu)名稱 本人自愿到免費(fèi)生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，接受基本的生育醫(yī)療服務(wù)，在此范圍內(nèi)個(gè)人不需承擔(dān)生育醫(yī)療費(fèi)；如要求醫(yī)院提供特需診療服務(wù)，個(gè)人愿承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。 參保人簽字： 生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 參保人： 經(jīng)辦人： 說(shuō)明: 1、本表一式二份，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存一份，參保人一份生產(chǎn)時(shí)交服務(wù)機(jī)構(gòu)。2、辦理登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供 身份證原件復(fù)印件，結(jié)婚證原件復(fù)印件，生殖保健服務(wù)證及復(fù)印件。孕婦保健卡。

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