4231C1病案室工作手冊

1、工作手冊病案統(tǒng)計(jì)室蘇州同濟(jì)醫(yī)院零一三年病案室工作手冊內(nèi)容目錄第一章：工作制度病案管理制度4住院病案院內(nèi)交接制度4 4病案借閱制度444444444444444444444744 病案復(fù)印、封存制度44444444444444444449 4 統(tǒng)計(jì)資料采集、登記工作制度444444444444444143 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作制度44444444444444444441444 工作日報(bào)表和病案定期回收管理制度444444444444415 病案室?guī)旆抗芾碇贫?444444444444444444164 病案統(tǒng)計(jì)室電腦信息平安及衛(wèi)生制度444444444444414病案室消防平安制度44444444444

2、4444444148 第二章：崗位職責(zé)病案統(tǒng)計(jì)室主任副主任職責(zé)44444444444444419統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)444444444444444444444204 病案科室技師職責(zé)444444444444444444214 電腦工程師職責(zé)44444444444444444444214 病案回收借閱人員職責(zé)44444444444444444242 病案編碼員人員職責(zé)444444444444444444243 病案復(fù)印封存人員職責(zé)4444444444444444243病案整理裝訂人員職責(zé)24病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé)27第三章：工作流程病案管理工作流程4444444444444444444284病案復(fù)印工

3、作流程4444444444444444444304病案封存工作流程44444444444444444443144231C1 病案室工作手冊病案管理制度1醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 ?和 ?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ?、 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 ?等法規(guī)，加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客 觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取 病歷。2病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。對回收的病歷不 得以任何形式修改， 同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入， 統(tǒng)一編 頁填寫病歷內(nèi)容目錄表， 依序整理裝訂病歷， 并按號排列后上架存檔， 上架時間不得超過十五日。3病案室工作人員核對每一份入庫

4、檔案，整理裝訂、準(zhǔn)確編碼，發(fā) 現(xiàn)污損及時補(bǔ)救。 并將住院費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件粘貼在病歷封皮反面， 同 時在首頁住院費(fèi)用總計(jì)元一欄上加“計(jì)算機(jī)提供字樣印章。質(zhì) 控人員嚴(yán)格把關(guān)、對未簽名的病歷及時通知病區(qū)來病案室審簽。 4病人住院期間的病歷由科室病區(qū)負(fù)責(zé)保管?；颊叱鲈核劳?后，醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁， 由病區(qū)辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)按出院病歷 排列順序整理， 并在“病歷內(nèi)容目錄表整理者處簽名以示責(zé)任并妥 善保管。病案室于患者出院后次日收回，詳細(xì)核對“宜興市人民醫(yī)院 住院病人日報(bào)表清單， 并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性， 確認(rèn)無誤后將病歷收回病案室。5嚴(yán)格按照 ?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)試行 ?的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)

5、病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理， 重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控， 為提高醫(yī)療 質(zhì)量與病人平安管理持續(xù)改良提供支持。6除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員 外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。 歸檔病案原那 么上不外借，臨床醫(yī)師可在病案室審簽病案， 借閱病案要辦理借閱手續(xù)， 按期歸還，借閱者應(yīng)妥善保管和保護(hù)借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆 散和喪失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一 般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)審簽后，由病案管理人員摘錄 病史或復(fù)印。7建立病歷的平安管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，做好病案庫 房的平安工作，加強(qiáng)防塵防火等平安防范措施，做好防

6、蛀、防潮、防 霉、防火工作。病歷封存，或是提供病歷復(fù)印效勞應(yīng)符合 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理?xiàng)l例 ?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 ?等法規(guī) 的規(guī)定。8本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病 歷。嚴(yán)禁患者或家屬及醫(yī)院職工自帶病歷離開病案室或病區(qū)。 9病案檔案庫房為病案放置存檔地點(diǎn)，不得隨意挪作他用。因工作 或管理需要抽調(diào)、 使用病歷， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后由病案室按內(nèi)容要求提 供，按規(guī)定期限及時收回整理歸檔。10 住院病人的病歷各科室或病區(qū)必須妥善保管好，非本科醫(yī)務(wù)人員不得隨意翻閱。 住院期間病人到醫(yī)技科室檢查或就診

7、， 需由本病區(qū)工 作人員陪同， 住院期間患者病案復(fù)印工作， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科審簽后由各科護(hù) 理人員負(fù)責(zé)完成。11 住院病歷原那么上永久保存，門診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照 ?統(tǒng)計(jì)法 ?予以保 密。醫(yī)務(wù)人員和病案室工作人員不能隨意向患者及家屬或其他人員提 供病人的醫(yī)療信息， 竊取病人的隱私， 以免導(dǎo)致醫(yī)患雙方產(chǎn)生不必要 的誤解。12 每月核對、清查、審核病歷一次，及時糾正歸檔中的過失，并建立病歷歸檔、供給、過失記錄。病歷存放在整齊有序，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。住院病案院內(nèi)交接制度1. 凡出院病案，應(yīng)與病人出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。2. 臨床科室每天到住

8、院處給出院病人轉(zhuǎn)帳時， 由值班人員一并送交出 院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處 概不結(jié)帳。3. 病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。4. 送轉(zhuǎn)交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟 失，由送轉(zhuǎn)交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。5. 凡喪失 1 份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣一千元，喪失重要病歷者， 除罰款外同時給予紀(jì)律處分。6. 病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查 詢未歸病案下落。按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。病案借閱制度1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、 切片等資料的總和，

9、包括門急診病歷和住院病歷。2除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的本院醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人均不得擅自查閱該患者的病歷。查閱病歷一般只限于病案室內(nèi)。3外出進(jìn)修及來院進(jìn)修、實(shí)習(xí)生一律不許借閱病歷。4患者再入院需借閱者，由病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師辦理相關(guān)手續(xù)，并負(fù)責(zé)保 管，借閱時間不得超過 7 天。5因科研、教學(xué)需要查閱病歷時，須填寫“成批病歷借閱單，經(jīng) 醫(yī)務(wù)科同意。借閱時間一般不超過 15 天，借出的病歷不得帶到 院外，并不得泄露患者隱私。6任何人對借閱的病歷均須妥善保管和保護(hù)，不得涂改、拆散、漏 面、貼補(bǔ)污損和擅自復(fù)印。7公安、交通或司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或自制病歷 資料的，

10、在出具采信證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份 證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后予以協(xié)助。外院因診療需要了解病情的， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，可查閱摘錄病歷。病歷原件一律不許外借。9非統(tǒng)計(jì)工作需要及未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，病案室人員不得擅自對外提供 統(tǒng)計(jì)資料和數(shù)據(jù)。10 病案室應(yīng)建立 ?病歷查閱、借閱登記制度 ?，并按規(guī)定予以填寫。 對外借的病歷，要及時負(fù)責(zé)催收。復(fù)印病歷時，應(yīng)按規(guī)定收取一 定費(fèi)用。11 對違反本制度規(guī)定的本院工作人員視其情節(jié)及所造的后果，追究當(dāng)事人的責(zé)任。 其中對逾期不歸還者， 按每份每天病歷處分 50元。病案復(fù)印、封存制度一、醫(yī)院應(yīng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人；2、

11、死者近親屬或其代理人；3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4、公安、司法機(jī)關(guān)；二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請時， 申請人應(yīng)按如下要求提供有關(guān) 證明材料：1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證 明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬 的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死 亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系 的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明 材料。5、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的

12、，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有 效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死 亡，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡 患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另 有規(guī)定的除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料 的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù) 人員的有效身份證明后予以協(xié)助。7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)展審核。病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料:申請人類別要求提供的證明材料1患者本人患者的有效身份證明1Li:qP患者代理人11患者的有效身份證明1代理人的有效身份證明i111患者與代理人關(guān)系的法定證明1

13、1:1h£死亡患者近親屬:P患者死亡證明i近親屬的有效身份證明i:1代理人是死者近親屬的法定證1明I|患者死亡證明|IIIIiii|近親屬的有效身份證明|IllI:I1III代理人的有效身份證明I死亡患者近親屬代理人|jIII死者與近親屬關(guān)系的法定證明 IIilI: :代理人與近親屬關(guān)系的法定證明1:1;11:!1:1保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)11:1ii；ir *>> d1保險(xiǎn)合同復(fù)印件ii有效身份證明:患者死者親屬或代理人同意1 1的法定證明-1 |ii:i公安、司法機(jī)關(guān)1i:11法定證明1 1有效身份證明11:11三、以上條件的申請人，在以下任一情況下，可予以復(fù)印或復(fù)制：必 須在醫(yī)務(wù)

14、人員在規(guī)定時限完成病歷資料后予以提供。1、患者轉(zhuǎn)科的；2、長期住院患者間隔一個月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的；3、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動終結(jié)的；4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時;5、患者死亡的；6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形四、以上條件的申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括：住院志即入院 記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告 、醫(yī)學(xué)影像檢查資 料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào) 告、護(hù)理記錄、出院記錄。五、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料， 應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明， 并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。六、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。 特殊情況外

15、， 由家屬、 醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印，費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資 料，應(yīng)在申請人在場情況下進(jìn)展，復(fù)印或復(fù)制完后，經(jīng)申請人核 對無誤，方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，申請人充分查對病歷復(fù)印件，核 對無誤后，必須簽字留檔。八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時， 醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專 兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄意見、病 程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封 存的病歷可以是復(fù)印件。九、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不得

16、擅自復(fù)印、復(fù)制。十、申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管， 無特殊情況不予重復(fù)復(fù)印 或復(fù)制。統(tǒng)計(jì)資料采集、登記工作制度1醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。3臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填 報(bào)病員流動日報(bào)。4門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。5醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。6各科各種醫(yī)療登記本統(tǒng)一至當(dāng)年 12 月 31 日，1 月 1 日始啟用新 的醫(yī)療登記本，并統(tǒng)一交病案室存檔，病案室辦理接收手續(xù)。各 科需要查詢，按規(guī)定辦理手續(xù)。7醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使 用率、床位周

17、轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最 后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、 無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì) 量等。4231C1 病案室工作手冊8每月 3 日前各科應(yīng)將上月的各類統(tǒng)計(jì)信息上報(bào)病案室。統(tǒng)計(jì)員要催促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng) 領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。9根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)問題，改良工作。10醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息 HS 系統(tǒng)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)工作， 減少手工誤差，提高病案統(tǒng)計(jì)信息利用率。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作制度1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，信息統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)、綜

18、合效 益等統(tǒng)計(jì)，并逐步實(shí)現(xiàn)綜合統(tǒng)計(jì)的職能。2、統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)有關(guān)原始記錄表格和院內(nèi)報(bào)表的設(shè)計(jì)、制定、修改和 解釋。3、各科室應(yīng)指定專人做好原始資料登錄、統(tǒng)計(jì)工作，按時準(zhǔn)確填寫 日報(bào)、月報(bào)及有關(guān)資料。統(tǒng)計(jì)部門應(yīng)對各科室的登記、統(tǒng)計(jì)工作 實(shí)行質(zhì)量檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。4、統(tǒng)計(jì)部門對收集來的原始資料、 報(bào)表應(yīng)嚴(yán)格檢查審核， 科學(xué)整理， 正確計(jì)算，保證數(shù)字準(zhǔn)確、可靠、及時。5、建立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息自動化系統(tǒng)，對統(tǒng)計(jì)資料的整理、計(jì)算、存貯、4231C1 病案室工作手冊 傳送、檢索逐步實(shí)現(xiàn)自動化處理。6、認(rèn)真執(zhí)行統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，嚴(yán)格按統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度規(guī)定的指標(biāo)涵義、 統(tǒng)計(jì)口徑和計(jì)算方法，及時準(zhǔn)確地向上級衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報(bào)送各種

19、法定統(tǒng)計(jì)報(bào)表，向上級報(bào)送的統(tǒng)計(jì)報(bào)表必須經(jīng)制表人自審和簽名 后再送分管院長審查簽發(fā)；統(tǒng)計(jì)部門還要根據(jù)醫(yī)院管理的需要設(shè) 計(jì)院內(nèi)報(bào)表，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提供詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，并向各科室反應(yīng) 信息。7、定期撰寫階段性的綜合統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告和不定期的專題統(tǒng)計(jì)分析報(bào) 告，供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員參考。統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)展統(tǒng)計(jì)調(diào)查時，有 關(guān)科室應(yīng)盡力配合，不得弄虛作假。8、建立健全統(tǒng)計(jì)臺帳。編制 ?年度統(tǒng)計(jì)資料匯編 ?，保證統(tǒng)計(jì)資料的 連續(xù)性和完整性，為醫(yī)院積累歷史資料。統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)妥善保存。9、做好統(tǒng)計(jì)咨詢效勞，及時為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室提供統(tǒng)計(jì)信息查詢效 勞。在條件許可時，可以開展臨床科研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理與分析業(yè)務(wù)。10、統(tǒng)計(jì)人員堅(jiān)決執(zhí)行

20、?統(tǒng)計(jì)法 ?，提高統(tǒng)計(jì)法律意識。 要堅(jiān)持實(shí)事嚴(yán) 肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。工作日報(bào)表和病案定期回收管理制度1出院病歷應(yīng)在三日回收到病案室，死亡病歷可先送交病案室后再4231C1病案室工作手冊借出進(jìn)展死亡討論，凡出院病案必須按“北京大學(xué)深圳醫(yī)院病案 順序排列整理好，檢驗(yàn)單按順序貼上病案，在指定時間內(nèi)完成 三級醫(yī)生簽名。2 .門診工作報(bào)表每天下午5 : 30前由各科送到門診辦公室；急診工作報(bào)表每天上午7: 308 : 00由急診科送到病案統(tǒng)計(jì)室，要求核實(shí)好各科的急診掛號；住院工作報(bào)表每天上午7 : 30&00各科通過網(wǎng)絡(luò)傳送到病案統(tǒng)計(jì)室；醫(yī)技科室工作報(bào)表每天下午5 : 30前通過 或報(bào)表傳送到病案

21、統(tǒng)計(jì)室。3 .按時回收病歷，嚴(yán)格病歷質(zhì)檢，發(fā)現(xiàn)問題及時反應(yīng)給上級醫(yī)生補(bǔ)充修改，防止病人在復(fù)印病案資料時措手不及。4 .準(zhǔn)確、及時出每日報(bào)表，保證院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室上班就能了解昨日全院工作量的動態(tài)；5 .回收的病案資料齊全完整，正確地從病案首頁采集原始資料，保證每月各科工作量的及時核算統(tǒng)計(jì)和科研查詢需要。病案室?guī)旆抗芾碇贫纫? 檔案室?guī)旆坑蓹n案管理人員專人管理， 非專管人員不得擅自進(jìn)入 庫房。二. 庫房內(nèi)設(shè)置必要的設(shè)備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時調(diào)節(jié), 保持適宜的溫、濕度。4231C1 病案室工作手冊三必須做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及 時更換防蟲、防霉藥物。四嚴(yán)禁將易燃

22、、易爆物品帶入庫房，嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙。五庫房內(nèi)不得存放食品和堆放雜物，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)展清掃，保持庫房內(nèi) 清潔。六經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種平安措施，及時排除隱患 。庫房的檔案柜 箱應(yīng)隨開隨關(guān)。檔案人員離開庫房時，要關(guān)好門窗和關(guān)滅電 燈，確保庫房平安。七庫房內(nèi)檔案資料應(yīng)分類存放，排列整齊，編號有序。八對庫房內(nèi)檔案應(yīng)進(jìn)展定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報(bào)及時解決。病案統(tǒng)計(jì)室電腦信息平安及衛(wèi)生制度本科室依照 ?統(tǒng)計(jì)法 ?、?保密法 ?及計(jì)算機(jī)行業(yè)管理有關(guān)條例和 醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，制定本制度。1、本科室人員對電腦信息平安負(fù)有直接責(zé)任， 科室主任承當(dāng)主要責(zé) 任。2、上機(jī)進(jìn)展病案統(tǒng)計(jì)信息的檢索、咨詢等效勞，應(yīng)做好登記。未經(jīng)本科室

23、人員同意，制止外人操作和裝卸電腦。4231C1 病案室工作手冊3、外來 U 盤、軟盤或其他介質(zhì)，必須先經(jīng)殺毒證實(shí)平安后才能使 用。4、電腦桌上制止擺放液體、流質(zhì)以及茶杯等與工作無關(guān)的物品。5 、 發(fā)現(xiàn)電腦病毒， 立即報(bào)告有關(guān)責(zé)任人采取針對性的措施， 事后登 記病毒特征和處理結(jié)果。6、 遇到雷雨天氣，不宜繼續(xù)操作電腦，應(yīng)關(guān)機(jī)拔除電源插座。7、每日做完工作后或中午 12 ： 00 ，應(yīng)對電腦進(jìn)展全盤殺毒。8、每日下午下班前，必須關(guān)電腦、拔插座、關(guān)總閘，在檢查門窗閉 實(shí)之后才能離開。9、每月對病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和辦公文檔作 1 次整理、備份，刻錄至光盤 保存。10 、每季度對電腦外設(shè)鍵盤、鼠標(biāo)、顯示器、打

24、印機(jī)等作 1次清 潔。12 、每半年做 1次科室電腦設(shè)備平安及清潔整體評估。病案室消防平安制度一、嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入病案室內(nèi)，不得使用電爐類電器、電 加熱器。如有危險(xiǎn)物品，必須指定專人保管，任何人不得違章動二、病案室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙和動用明火。三、按要求配備消防器材，定期進(jìn)展檢查、保養(yǎng)，保證消防器材的完 好，滿足防火要求。四、定期進(jìn)展消防檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報(bào)，隨時消除可能發(fā)生事故 的隱患。五、病案室工作人員積極參加醫(yī)院組織的消防平安教育培訓(xùn)， 增強(qiáng)消 防平安意識，提高防火自救的能力。六、制定病案室滅火與應(yīng)急疏散預(yù)案， 以便及時妥善地處理好突發(fā)性 火災(zāi)事故。七、建立防火平安責(zé)任制，做到措施到位

25、，責(zé)任到人。病案統(tǒng)計(jì)室主任副主任職責(zé)1、負(fù)責(zé)全院的病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、本科室的科研和教學(xué)工作。2、負(fù)責(zé)全院每月的業(yè)務(wù)例會、年終醫(yī)療質(zhì)量大檢查和對外業(yè)務(wù)量數(shù) 據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確性和及時性。3、負(fù)責(zé)考察本科室人員技術(shù)水平、工作能力和出勤情況，提出獎懲 意見。4、與各科室聯(lián)系，及時協(xié)調(diào)解決病案統(tǒng)計(jì)管理中存在的問題。5、催促各科室遵守病案管理制度，負(fù)責(zé)病案終末質(zhì)量檢查工作。6、根據(jù)現(xiàn)代病案管理的要求，定期向病案管理委員會提出并討論有 關(guān)病案管理問題。7、制訂病案格式書寫標(biāo)準(zhǔn)，提出對臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)好用好病案的要 求。8、參加與病案和統(tǒng)計(jì)有關(guān)的醫(yī)院數(shù)字信息化建立，并對實(shí)施過程進(jìn) 展有效監(jiān)視。9、及時總結(jié)匯報(bào)醫(yī)院

26、的病案管理和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作情況。統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)1、每天按時回收門診和住院部各科室工作報(bào)表，逐一核實(shí)，確保準(zhǔn) 確無誤。2、及時整理各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料，按時產(chǎn)出醫(yī)院日報(bào)、月報(bào)、季度報(bào)、 半年報(bào)和年報(bào)等上傳給各級相關(guān)部門。3、負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料的整理、加工和分析研究。4、根據(jù)需要， 設(shè)計(jì)和完善醫(yī)院業(yè)務(wù)量、 績效考核的統(tǒng)計(jì)方法和內(nèi)容。5、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)擬訂有關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查報(bào)告和分析報(bào)告，用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。6、運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)技術(shù)，幫助醫(yī)務(wù)工作者分析臨床科 研數(shù)據(jù)，獲取有價(jià)值的資料和信息，提高論文寫作的水平。病案科室技師職責(zé)1、病案科室技師負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、

27、裝訂、登記、編 目、借閱和保管、維護(hù)等工作。2、按規(guī)定及時回收病案，保證病案回收率達(dá) 100% 。3、負(fù)責(zé)病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按 ICD-10 進(jìn)展 疾病編碼 、疾病手術(shù)分類編碼，正確率應(yīng)達(dá) 95% 。未設(shè)編碼 員，應(yīng)代理其工作 在規(guī)定時間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還 的病案進(jìn)展核對，使病案歸還率、完整性達(dá) 100% 。4、完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。電腦工程師職責(zé)1 、病案科室 電腦工程師 在醫(yī)務(wù)處科和病案科室主任的 直接領(lǐng)導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)全院出院病案的錄入、 維護(hù)、保管、保密工作。2、負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。3、負(fù)責(zé)以病案為資料統(tǒng)計(jì)源的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作。4、負(fù)責(zé)或參與病

28、案科 （室）電腦 硬件維護(hù)、管理軟件及電子病案的開 發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建立等工作。5、負(fù)責(zé)對病區(qū)、 收費(fèi)處、住院處微機(jī)操作人員相關(guān)知識的培訓(xùn)工作。 無計(jì)算機(jī)中心、 信息中心的，代理其工作完成醫(yī)院下達(dá)的其 他各項(xiàng)工作。病案回收借閱人員職責(zé)1、每天在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)回收系統(tǒng)回收當(dāng)日出院死亡病歷，認(rèn)真核 對日報(bào)表與病案數(shù)， 凡病人出院 72 小時后病歷都要收回病案室。 一般病歷 3 天回收，死亡病歷 5 天回收，100% 控制出院死亡 病案去向。2、回收時要檢查病案是否完整，當(dāng)天回收的病案要及時先消毒，再 登記，交其它工作人員使用。3、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報(bào)的各種檢查單住院期 間除外。4、每月統(tǒng)計(jì)一次

29、病房各科逾期回收的病案，含病案號、主管醫(yī)生的 姓名、遲交的天數(shù)，上報(bào)醫(yī)院綜合目標(biāo)辦公室。4231C1 病案室工作手冊5、借閱病歷嚴(yán)格登記，借出病案室要交足押金，按時歸還后退還押金，違者按醫(yī)院綜合目標(biāo)管理?xiàng)l例處分。病案編碼員人員職責(zé)1、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫ICD-10 編碼分類各工程時字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。2、編寫每一個疾病和手術(shù)編碼時都要參閱病歷內(nèi)容，反復(fù)核對，確 定無誤時才能輸入電腦，其錯誤率不得高于 1% ，必要時通知主 管醫(yī)生進(jìn)展修改和補(bǔ)充。3、要努力學(xué)習(xí)國際疾病分類知識和編碼原那么，不斷提高業(yè)務(wù)水平 及編碼準(zhǔn)確率。4、遇到疑難問題要認(rèn)真翻閱病歷，進(jìn)展

30、磋商討論，以防止主觀的錯 誤。病案復(fù)印封存人員職責(zé)1、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對被復(fù)印人員的身份，復(fù)印其有效證件， 并存底。2、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容， 將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對，23 / 32被復(fù)印人要在登記本上簽字， 工作人員要在病歷首頁蓋上 “已復(fù) 印紅章。3、病歷封存要求醫(yī)務(wù)人員、患者方、處理糾紛的職能部門三方同時 在場，并在封存病歷袋上簽字，并貼上封條。病案整理裝訂人員職責(zé)1、先按規(guī)定的排列順序整理好病案。其順序?yàn)椋翰v內(nèi)容目錄表住院病案首頁 死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡小結(jié)；出院小結(jié) 入院記錄住院病程記錄按日期順序排列 有手術(shù)操作的那么按以下順序排列： 術(shù)前小結(jié)有術(shù)前討論放在前面 手術(shù)

31、同意書麻醉前訪視單及麻醉知情同意書麻醉記錄單 手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按日期排列、ICU入室記錄、ICU 出室記錄會診記錄單 （按會診日期順序排 ）ICU 入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書 特殊病情及治療記錄如糖尿病、心力衰竭等按頁數(shù)順序排列 輔助檢查報(bào)告 ?？茩z查表如視野、聽力、導(dǎo)管介入檢查、動態(tài)心電圖、 24 小時血壓等 病理檢查報(bào)告單按日期順序排列特殊檢查報(bào)告單按日期順序排列X線、CR、CT、心電、B超、MR、ECT等常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單血、尿、便常規(guī)按日期順序排列 特殊化驗(yàn)報(bào)告單生化、免疫和細(xì)菌培養(yǎng)等按日期順序排列 長期醫(yī)囑按頁數(shù)順序排列臨時醫(yī)囑術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU 按頁數(shù)順序排列 ICU 醫(yī)囑ICU 護(hù)理