湘雅醫(yī)學(xué)院診斷課件之糞便檢驗(yàn)

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化科鄒益友教授l正常糞便由己消化的和末完全消化的食物殘?jiān)?、消化道分泌物、大量?xì)菌、無(wú)機(jī)鹽和水分等組成。糞便檢查對(duì)了解消化道及與消化道相通的肝、膽、胰等器官有無(wú)炎癥、出血、寄生蟲感染等疾患，了解胰腺及肝膽系統(tǒng)的消化與吸收功能狀況有重要價(jià)值。一、標(biāo)本采集 糞便標(biāo)本的采集方法直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性;通常采用自然排出的糞便，標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng): 2糞便標(biāo)本務(wù)必新鮮，不可混人尿液，盛器應(yīng)潔凈干燥，如作糞便細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)采集于消毒的容器內(nèi)。 3采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)用干凈竹簽挑取糞便含有粘液或膿血部分，外觀無(wú)異常的糞便應(yīng)從糞便的表面不同部位。深處及糞端多處取材。l 4一般檢查留取少量糞便即可

2、，但至少須花生仁大小，如作集卵檢查留須取雞蛋大小糞便，如孵化血吸蟲毛蚴最好留全部糞便。l 4檢查痢疾阿米巴滋養(yǎng)體應(yīng)于排便后立即送檢，從膿血和稀軟部分取材，寒冷季節(jié)標(biāo)本送驗(yàn)及檢查時(shí)均需保溫。l 5檢查撓蟲卵時(shí)需用透明薄膜拭子于清晨排便前向肛門周圍皺壁處拭取并立即送驗(yàn)。l 6做化學(xué)法隱血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)于前三日禁食肉類及含有動(dòng)物血的食物，并禁服鐵劑及維生素C，否則易出現(xiàn)假陽(yáng)性。l7無(wú)糞便而又必須檢查時(shí)，可經(jīng)肛門指診采集糞便，灌腸或服油類瀉劑的糞便因過(guò)稀或混有油滴而不適合作檢查標(biāo)本。l二、檢驗(yàn)項(xiàng)目l (一)一般性狀檢查 醫(yī)生在開(kāi)送糞便檢查時(shí)，應(yīng)親自肉眼觀察糞便標(biāo)本，通常根據(jù)大便性狀即可作出初步診斷。l 1

3、量 正常人大多每天排便一次，量約為100一300g，隨進(jìn)食量、食物種類及消化器官功能狀態(tài)而異。攝食細(xì)糧及以肉食為主者，糞便細(xì)膩而量少，進(jìn)食粗糧及多食蔬菜者，因纖維素多使糞便量增加。胃、腸、胰腺有炎癥或功能紊 l亂時(shí)，因炎癥滲出、分泌增多、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)及消化吸收不良使糞便量增加。l 2顏色與性狀，正常成人的糞便排出時(shí)為黃褐色圓柱形軟便，嬰兒糞便呈黃色或金黃色糊狀便。久置后由于糞便中膽色素原被氧化可致顏色加深，病理情況可見(jiàn)如下改變:l (1)稀糊狀或水樣便:常因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或腸粘膜分泌過(guò)多所致。見(jiàn)于各種感染性和非感染性腹瀉，尤其是急性腸炎、服導(dǎo)瀉藥及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。小兒腸炎時(shí)由于腸蠕動(dòng)加快，糞便呈

4、綠色稀糊狀。大量黃綠色稀汁樣便(3000m1或更多)，并含有膜狀物時(shí)見(jiàn)于偽膜性腸炎。艾滋病患者伴發(fā)腸道隱袍子蟲感染時(shí)， l可排出大量稀水樣糞便。副溶血性弧菌食物中毒，排出洗肉水樣便。出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便。l (2)粘液便:正常糞便中的少量粘液因與糞便均勻混合不易察覺(jué)。若有肉眼可見(jiàn)粘液說(shuō)明其量增多。小腸炎癥時(shí)增多的粘液均勻的混于糞便之中;大腸病變時(shí)因糞便已逐漸形成，粘液不易與糞便混合;來(lái)自直腸的粘液則附著于糞便的表面。單純粘液便的粘液無(wú)色透明，稍粘稠，膿性粘液便則呈黃白色不透明，見(jiàn)于各類腸炎、細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾等。l （3）膿性及膿血便: 當(dāng)腸道下段有病變，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、局限

5、性腸 l炎、結(jié)腸或直腸癌常表現(xiàn)為膿性及膿血便，膿或血的多少取決于炎癥類型及其程度，阿米巴痢疾以血為主，血中帶膿，呈暗紅色稀果醬樣，細(xì)菌性痢疾則以粘液及膿為主，膿中帶血。l (4)凍狀便:腸易激綜合征(IBS)患者常在腹部絞痛后排出粘凍狀、膜狀或紐帶狀物，某些慢性菌痢病人也可排出凍狀便。l (5)鮮血便:直腸息肉、直腸癌、肛裂及痔瘡等均可見(jiàn)鮮血便。痔瘡時(shí)常在排便之后有鮮血滴落，而其他疾患則鮮血附著于糞便表面。l (6)黑便及柏油樣便:成形的黑色便稱黑便，稀薄、粘稠、漆黑、發(fā)亮的糞便， l形似柏抽稱柏油樣便。見(jiàn)于消化道出血，紅細(xì)胞被胃腸液消化破壞后變?yōu)檎F血紅素、卟啉及硫化鐵，后者刺激小腸分泌過(guò)多

6、粘液。上消化道出血50一75ml可出現(xiàn)黑便，隱皿試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng);如為柏油樣便且持續(xù)23天，說(shuō)明出血量至少為500ml。服活性炭、鐵劑等之后也可排出黑便，但無(wú)光澤且隱血試驗(yàn)陰性，若食用較多動(dòng)物血、肝或口服鐵劑等也可使糞便呈黑色，隱血試驗(yàn)亦可陽(yáng)性，應(yīng)注意鑒別。l(7)白陶土樣便:見(jiàn)于各種原因引起的膽管阻塞，使進(jìn)入腸道的膽紅素減少或缺如，以致糞膽素相應(yīng)減少或缺如。行鋇餐胃腸造影術(shù)后，可因排出硫酸鋇使糞便呈白色或黃白色。 (8)米泔樣便:糞便呈白色淘米水樣，內(nèi)含有粘液片塊，量大、稀水樣，見(jiàn)于重癥霍亂、副霍亂患者。 (9)細(xì)條狀便:排出細(xì)條狀或扁片狀糞便，提示直腸狹窄，多見(jiàn)于直腸癌。 (10)羊糞樣便

7、:糞便干結(jié)堅(jiān)硬呈圓球狀或羊糞狀，有時(shí)糞球積成便條狀便。常因習(xí)慣性便秘，糞便在結(jié)腸內(nèi)停留過(guò)本;水分被過(guò)度吸收所致，多見(jiàn)于老年人及經(jīng)產(chǎn)婦排便無(wú)力者。 (11)乳凝塊:乳兒糞便中見(jiàn)有黃白色乳凝塊，亦可見(jiàn)蛋花湯樣便，提示脂肪或酪蛋白消化不全，常見(jiàn)于嬰兒消化不良、嬰兒腹瀉。l 3氣味 正常糞便因含蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，如吲哚、糞臭素、硫醇、硫化氫等而有臭味，肉食者味重，素食者味輕?；悸阅c炎、胰腺疾病、結(jié)腸或直腸癌潰爛時(shí)有惡臭。阿米巴腸炎糞便呈血腥臭味。脂肪及糖類消化或吸收不良時(shí)糞便呈酸臭味。l 4寄生蟲體 蛔蟲、蟯蟲及絳蟲等較大生體或其片段肉眼即可分辨，鉤蟲蟲體須將糞便沖洗過(guò)篩方可見(jiàn)到。服驅(qū)蟲劑后應(yīng)查糞便中

8、有無(wú)蟲體，驅(qū)絳蟲后應(yīng)仔細(xì)尋找其頭節(jié)。l 5結(jié)石 糞便中可見(jiàn)到膽石、胰石、胃石、糞石等，最重要且最常見(jiàn)的是膽石，常見(jiàn)于應(yīng)用排石藥物或碎石術(shù)后。l(二) 顯微鏡檢查 一般用生理鹽水直接涂片，查阿米巴包囊時(shí)可加做碘液法，涂片后覆以蓋玻片鏡檢，仔細(xì)尋找細(xì)胞、寄生蟲卵、細(xì)菌、原蟲，并觀察各種食物殘?jiān)粤私庀展δ?。l 1細(xì)胞l白細(xì)胞:常見(jiàn)為中性粒細(xì)胞，正常糞便中不見(jiàn)或偶見(jiàn)。腸道炎癥時(shí)增多，小腸炎癥時(shí)白細(xì)胞數(shù)量一般15/HP，細(xì)胞因部分被消化不易辨認(rèn)。結(jié)腸炎癥時(shí)如細(xì)菌性痢疾，可見(jiàn)大量白細(xì)胞，甚至滿視野。部分白細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，核不清楚，成堆分布稱為膿細(xì)胞。有的胞體膨大，吞有異物殘?jiān)?，稱為小 l(1) 吞噬

9、細(xì)胞。過(guò)敏性腸炎，腸道寄生蟲病(如鉤蟲病)時(shí)，糞便中可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。 l(2)紅細(xì)胞:正常糞便中無(wú)紅細(xì)胞，腸道下段炎癥或出血時(shí)可出現(xiàn)，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸直腸癌、直腸息肉等。細(xì)菌性痢疾時(shí)紅細(xì)胞少于白細(xì)胞，散在分布，形態(tài)正常。阿米巴痢疾時(shí)紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，多成堆存在并有殘碎現(xiàn)象。l (3)大吞噬細(xì)胞:為一種吞噬較大異物的單核細(xì)胞;胞體較中性粒細(xì)胞為大，圓形、卵圓形或不規(guī)則形，核形多不規(guī)則，核仁1一2個(gè)，大小不等，胞漿常有 l偽足樣突起，含有吞噬顆粒及細(xì)胞碎屑。見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾和直腸炎癥時(shí)。l (4)腸粘膜上皮細(xì)胞:為柱狀上皮細(xì)胞，呈卵圓形或短柱狀，兩端圓鈍。生理情況下少量脫落的柱狀上皮

10、細(xì)胞多已破壞;故正常糞便中見(jiàn)不到。結(jié)腸炎癥時(shí)，上皮細(xì)胞增多，常夾雜于白細(xì)胞之間，偽膜性腸炎時(shí)糞便的粘膜小塊中多見(jiàn)，粘凍性分泌物中大量存在。l (5)腫瘤細(xì)胞:取乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者的血性糞便及時(shí)涂片染色，可能發(fā)現(xiàn)成堆的癌細(xì)胞。l 2食物殘?jiān)?正常糞便中的食物殘?jiān)狄严臒o(wú)定形細(xì)小顆粒，僅可偶見(jiàn)淀粉顆粒和脂肪小滴等未及充分消化的食物殘?jiān)?l(1)淀粉顆粒:為大小不等的圓形或橢圓形呈特殊輪狀結(jié)構(gòu)的顆粒，滴加碘液后染成藍(lán)色，如己部分水解則染成紅褐色。腹瀉者的糞便中易見(jiàn)到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全時(shí)，由于碳水化合物消化不良，可在糞便中大量出現(xiàn)。l (2)脂肪小滴:正常人攝人的中性脂肪經(jīng)胰脂肪酶

11、的消化分解后大多被吸收，糞便中很少見(jiàn)到。在急、慢性胰腺炎及胰頭癌，由于脂肪酶缺乏，或因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉、消化不良綜合征等，脂肪小滴增多，糞便量增多，呈泡沫狀，灰白色有光澤，具惡臭。鏡檢見(jiàn)大小不一、圓形、折光性強(qiáng)的脂肪小滴，經(jīng)蘇丹染色呈桔紅色或淡黃色。l(3)肌肉纖維:日常食用肉類主要是動(dòng)物的橫紋肌，經(jīng)蛋白酶消化分解后大多消失。大量肉食后可見(jiàn)到少量肌肉纖維，在一張蓋玻片內(nèi)不應(yīng)超過(guò)四個(gè)，為淡黃色條狀、片狀、帶纖細(xì)的橫紋，當(dāng)加入伊紅后可染成紅色。腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉、胰腺外分泌功能減退時(shí)增多。有時(shí)可見(jiàn)其縱橫紋，甚至肌細(xì)胞核。l (4)結(jié)締組織:為無(wú)色或微黃色成束的邊緣不清晰的線條狀物，加大3%醋酸后膠原

12、纖維呈膠狀而彈力纖維的形態(tài)更為清晰。正常人糞便中很少見(jiàn)到，在胃蛋白酶缺乏時(shí)糞便中較多出現(xiàn)。l (5)植物細(xì)胞及植物纖維:植物細(xì)胞形態(tài)多種，有圓形、長(zhǎng)圓形、雙層細(xì)胞壁， l細(xì)胞內(nèi)有較多葉綠素小體，植物纖維為螺旋管形或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，植物毛為細(xì)長(zhǎng)、有強(qiáng)折光、一端呈尖形的管狀物。此類殘?jiān)谡＜S便內(nèi)可見(jiàn)，在腸蠕動(dòng)亢迸，腹瀉時(shí)增多。嚴(yán)重者肉眼即可觀察到若干植物纖維成分。糞便內(nèi)細(xì)胞及食物殘?jiān)?jiàn)圖4-3-3。l 3寄生蟲和寄生蟲卵 腸道寄生蟲病的診斷主要靠鏡檢找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及其包囊。糞便中常見(jiàn)寄生蟲卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵、蟯蟲卵、華支睪吸蟲卵、血科吸蟲卵、姜片蟲卵及帶絳蟲卵等。為提高蟲卵的檢出率，需進(jìn)

13、行各種集卵法如水洗糞便沉淀法或離心沉淀法，飽和鹽水浮聚法。此外檢查血吸 l蟲毛鋤還可應(yīng)用毛蚴孵化法。糞便中有意義的原蟲類主要是阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊，溶組織阿米巴為致病的阿米巴;可引起阿米巴痢疾和其他阿米巴病，而結(jié)腸阿米巴為無(wú)致病性的共生阿米巴，因此兩種阿米巴的區(qū)分在糞便檢查中是很重要的。溶組織阿米巴及結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體及包囊形態(tài)學(xué)鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表4-3-3l、表4-3-4;l藍(lán)氏賈第鞭毛蟲主要寄生于人的十二指腸及上段空腸，可引起慢性腹瀉，如寄生在膽囊可致膽囊炎，可在大便中找到其滋養(yǎng)體(正常成形糞便中只能找到包囊)。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲外觀似切開(kāi)的半個(gè)梨形，在其平面可見(jiàn)兩個(gè)像眼睛樣的核、 l有一根中軸和四條

14、鞭毛，蟲體做回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，易步辨認(rèn)。隱袍子蟲屬腸道完全寄生性原蟲，自1982年艾滋病報(bào)道后，確認(rèn)此蟲為艾滋病患者及兒童腹瀉的重要病原，已列為艾滋病重要檢測(cè)項(xiàng)目之一。:隱孢子蟲病診斷主要靠從糞便中查出卵囊。常用比重為1.20蔗糖水濃集法加以集中，用600倍放大后始可看到，Giemsa染色卵囊呈淡藍(lán)色，內(nèi)含紅色顆粒，用相差顯微鏡觀察時(shí)效果更佳。l (三)化學(xué)檢查l 1隱血試驗(yàn)(Occu;t Blood OBT)l 原理隱血是指胃腸道少量出血，糞便外觀顏色無(wú)變化，肉眼及顯微鏡均不 l能證實(shí)的出血。由于血紅蛋白有類似過(guò)氧化物酶作用，能催化過(guò)氧化氫釋放新生態(tài)氧，氧化色原物質(zhì)而顯色。l 方法與結(jié)果 常用化學(xué)方

15、法有鄰聯(lián)甲苯胺法、聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法、無(wú)色孔雀綠法、愈創(chuàng)木法等。鄰聯(lián)甲苯胺法靈敏度高，可檢出消化道15ml的出血;聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法、無(wú)色孔雀綠法中度靈敏，可檢出510ml的出血;愈創(chuàng)木法靈敏度差，出血達(dá)20ml時(shí)方出現(xiàn)陽(yáng)性。正常人糞便隱血試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)。l 臨床意義 便隱血試驗(yàn)對(duì)消化道出血有重要診斷價(jià)值。l (1)陽(yáng)性反應(yīng):消化性潰瘍，陽(yáng)性率為40%一70%，呈間隙陽(yáng)性;消化道惡 l性腫瘤，如胃癌、結(jié)腸癌，陽(yáng)性率可達(dá)95%，呈持續(xù)性陽(yáng)性，因此，OBT常作為消化道惡性腫瘤的診斷篩選指標(biāo);其他，如急性胃粘膜病變、腸結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、鉤蟲病及流行性出血熱等，OBT均常為陽(yáng)性。l

16、 (2)假陽(yáng)性反應(yīng): 進(jìn)食動(dòng)物血、肉類及進(jìn)食大量蔬菜均可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，因此在進(jìn)行OBT前要求素食3天。近年來(lái)為解決OBT特異性問(wèn)題和鑒別消化道出血部位建立了一些免疫學(xué)檢查法，所用抗體有兩種，一種為抗人血紅蛋白抗體，另一種為抗人紅細(xì)胞基質(zhì)抗體，后者可檢出下消化道出血，因上消化道出血時(shí)的紅細(xì)胞或血紅蛋白經(jīng)消化酶降解變性己失去原來(lái)的免疫原住。免疫法隱血試驗(yàn)特異性高，不受動(dòng)物血紅蛋白干擾，因而不需控制飲食。 l 2膽色素檢查l (1)糞膽紅素檢查，正常糞便中無(wú)膽紅素，在乳幼兒因正常腸道菌群尚未建立或成人大量應(yīng)用抗生素之后，或因腹瀉等腸蠕動(dòng)加速，便膽紅素末被或來(lái)不及被腸道細(xì)菌還原時(shí)，糞便呈深黃色，膽紅

17、素定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性。如膽紅素部分被氧化為膽綠素，則糞便呈黃綠色。l (2)糞膽原與糞膽素檢查:膽紅素在回腸末端和結(jié)腸被細(xì)菌分解為尿膽原(糞膽原)，尿膽原除部分被腸道重吸收進(jìn)大腸肝循環(huán)外，大部分在結(jié)腸停留時(shí)被氧化為尿膽素(糞膽素)，隨糞便排出體外。由于糞膽素的存在使糞便呈棕黃色。膽道梗阻時(shí)糞膽素減少或缺如，糞便淡黃或呈白陶土色，氯化高汞糞膽素試驗(yàn) l為陰性反應(yīng)。溶血性疾病由于糞膽素含量增多，糞色加深。肝細(xì)胞性黃疽糞膽素可減少，也可增多，視肝內(nèi)梗阻情況而定。若留糞便作糞膽原定量檢查則更有助于診斷;正常人每100g糞便中糞膽原含量為75350g。l (四)細(xì)菌學(xué)檢查 糞便中細(xì)菌極多，占干重1/3，多屬

18、正常菌群。大腸桿菌、厭氧茵和腸球菌是成人糞便中主要菌群，產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌多為過(guò)路茵，此外還有少量芽胞菌和酵母菌。上述細(xì)菌出現(xiàn)均無(wú)臨床意義。腸道致病茵檢查主要通過(guò)糞便直接涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑為偽膜性腸炎時(shí)，糞便涂片革蘭染色鏡檢可見(jiàn)革蘭桿菌減少或消失，而葡萄球菌、念珠菌或厭氧性難 l辨芽胞梭菌增多。疑為霍亂、副霍亂，取糞便生理鹽水懸滴檢查，可見(jiàn)魚群穿梭樣運(yùn)動(dòng)活潑的弧菌。某些腹瀉患者稀汁樣糞便涂片可見(jiàn)人體酵母菌，酷似白細(xì)胞或原蟲包囊，可用蒸餾水代替生理鹽水作糞便涂片，此時(shí)人體酵母茵迅速破壞消失，而白細(xì)胞或原蟲包囊則不被破壞。疑為腸結(jié)核或小兒肺結(jié)核不能自行咳痰者可行糞便耐酸染色涂片查找分枝桿菌。若能進(jìn)行糞便培養(yǎng)(普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)或結(jié)核培養(yǎng))則更有助于確診及菌