住院病人病情評(píng)估表

1、住院病人病情評(píng)估表 1奉節(jié)縣人民醫(yī)院 住院病人病情評(píng)估表 科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別 年齡入院時(shí)間般 初步診斷第 次入院職業(yè) 民族資 入院方式 :步行 輪椅 平車 背入料 聯(lián)系人 電話 與患者關(guān)系態(tài)度 : 關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧 病情簡(jiǎn)介 :過(guò)敏藥物或食物 :無(wú) 有:基 手術(shù)外傷史 :無(wú) 有 : 個(gè)人特殊嗜好 :無(wú) 有 :本 家族遺傳及傳染病史 :無(wú) 有 :大小便 :正常 異常:情 意識(shí)狀態(tài) :清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力 :正常 全癱 截癱 偏癱 其它況 .體格檢查 :TP 次 /min R次 /min BP mmHg 體重kg評(píng) 陽(yáng)性體征 :無(wú) 有 :估 重要的輔助檢查 :

2、無(wú) 有 : 特殊的陰性體征 :無(wú) 有: 風(fēng)（根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)制定 ）:險(xiǎn)因素 評(píng) 估不良后果及預(yù)后 :其丿、患者及家屬注意事項(xiàng) :它診療計(jì)劃 :評(píng)估等級(jí): 一般 病重 病危 處置結(jié)果: 收治 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級(jí): 特級(jí)護(hù)理 一級(jí) 護(hù)理 二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間 評(píng)估醫(yī)師簽名 奉節(jié)縣人民醫(yī)院 住院病人再評(píng)估表 科室 床號(hào) 姓名 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例 患者目前情況 : 意識(shí)狀態(tài) :清楚嗜睡癥狀: 體格檢查 :T P kg 陽(yáng)性體征 :無(wú) 有 : 變重要的輔助檢查 :無(wú) 有 : 時(shí)評(píng)特殊的陰性體征 :無(wú)提供資料者簽名主治醫(yī)師簽名性別 年齡 :否 是 原因 :科主任簽名住院號(hào)煩躁昏迷 其它次

3、/min R次/min BPmmHg情化體重 病有:觀察病情 :及時(shí)不及時(shí) 原因危急值處理 :及時(shí)不及時(shí) 原因科室討論 :及時(shí)不及時(shí) 原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通 :良好 欠佳 沒(méi)有溝通 會(huì)診:否 是 會(huì)診科室 （院內(nèi)、院外 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院 :否是一般 病重 病危 護(hù)理等級(jí) : 特級(jí)護(hù)理 出院時(shí)患者情況 : 意識(shí)狀態(tài) :清楚嗜睡癥狀: 出. 體格檢查 :T P 院 kg前陽(yáng)性體征 :無(wú) 有: 估 重要的輔助檢查 :無(wú) 有 :特殊的陰性體征 :無(wú) 有: 出入院診斷 :符合不符合一級(jí) 護(hù)理煩躁 昏迷次/min無(wú)法溝通其它遠(yuǎn)程）評(píng)估等級(jí):二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理其它次/min BPmmHg 體重評(píng)估時(shí)間出院時(shí)療效判斷 :痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動(dòng)出院 死亡 其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患