善寧對食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血的防治

1、善寧對食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血的防治                  作者：阮運河，秦桂珍，孟玉美【摘要】  目的探討善寧對食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血的防治作用。方法82例乙型病毒性肝炎后肝硬化并食管靜脈曲張隨機分為套扎組（A組）和套扎+善寧組（B組），比較兩種治療方法對食管靜脈曲張的治療效果。結(jié)果B組的再發(fā)出血率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組。結(jié)論套扎聯(lián)合善寧是治療肝炎后肝硬化食管靜脈曲張的較為理想

2、的方法。 【關(guān)鍵詞】  食管靜脈曲張?zhí)自委煶鲅茖嶱revention and cure of rebleeding of esophageal varicosis treated by endoscopic varical band ligation with sandostatin       Abstract: ObjectiveTo explore the therapeutic effect of sandostatin for rebleeding of esophageal varicosis treated

3、 by endoscopic varical band ligation(EVL). Methods 82 patients with cirrhosis after hepatitis B complicated with esophageal variceal bleeding were divided into EVL group (group A) and EVL group + sandostatin group (group B). The therapeutic effects of the two methods were compared for esophageal var

4、icosis. Results the complications and recurrence of bleeding and esophageal varicosis in group B were significantly lower than group A. Conclusion EVL combines with sandostatin is an effective method for esophageal varicosis with cirrhosis after hepatitis B.    Keywords: esophageal va

5、ricosis; endoscopic varical ligation; sandostatin    食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化及肝癌等終末期常見并發(fā)癥和死亡原因，占上消化道大出血死亡率首位。食管靜脈曲張破裂出血起病急，出血量大。首次出血病死率超過50%，未治患者再出血率高達(dá)60%。急診外科手術(shù)風(fēng)險大，不作為首選治療方法，而以非手術(shù)治療為主1?2。我科2003年1月至2006年1月對首次進行食管靜脈曲張?zhí)自?EVL)治療的82例患者，其中36例術(shù)后應(yīng)用善寧防治再出血，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。    1資料與方法 

6、0;  1.1 臨床資料    本組病例82例，均為慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化門脈高壓癥，按抽簽法隨機分2組，A組接受食管靜脈曲張?zhí)自委?6例，B組套扎后注射善寧治療36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下見食管曲張靜脈活動出血；有近期出血史，并見曲張靜脈上有血凝塊或紅色征。排除以下情況：合并肝癌、門脈栓塞者。食管靜脈曲張分級參照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會2003年食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案1。    1.2方法    1.2.1單純內(nèi)鏡治療（A組）術(shù)前20 min肌注654210 mg、安定1

7、0 mg(有肝性腦病者不用)，出現(xiàn)休克者同時予以抗休克處理。有活動出血者先在出血灶下方開始注射或套扎治療，無活動出血者在齒狀線上12 cm開始。對準(zhǔn)靶靜脈，持續(xù)吸引至視野成飽滿球樣且基本全部變紅時,立即釋放套扎環(huán)，自下而上呈螺旋形結(jié)扎，每條曲張靜脈結(jié)扎13 cm環(huán)，每次共612環(huán)不等。術(shù)后禁食12 d，流質(zhì)3 d后改半流質(zhì)飲食2周，限制體力活動2周，1014 d后復(fù)查胃鏡，必要時追加重復(fù)治療。    1.2.2內(nèi)鏡治療+善寧治療（B組）內(nèi)鏡套扎治療后即刻以善寧 0.1 mg靜脈注射，繼而以0.7 mg善寧溶于生理鹽水50 ml內(nèi)，用微量泵維持24 h，持續(xù)5 d。

8、    1.2.3復(fù)查與隨訪療程結(jié)束后，復(fù)查胃鏡，判斷食管靜脈曲張消失情況，以后半年內(nèi)每3月復(fù)查1次，若無靜脈曲張復(fù)發(fā)則改為46個月復(fù)查1次；對靜脈曲張復(fù)發(fā)或靜脈曲張再出血者用同樣方法再治療。    1.2.4療效評定急診止血率：治療后72 h內(nèi)無活動性出血，血壓脈搏穩(wěn)定，無嘔血黑便，血紅蛋白無改變。靜脈曲張消失率：指內(nèi)鏡治療后靜脈曲張完全消失或縮小到無法治療為止。再發(fā)出血率：指內(nèi)鏡治療后嘔血和/或黑便，并伴血紅蛋白至少下降20 g/L，每次再出血時均行內(nèi)鏡檢查。并發(fā)癥：指內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的任何需要處理、補充治療或延長住院時間的病情變化。

9、    1.3統(tǒng)計學(xué)處理    采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用檢驗，P0.05為差異顯著。    2結(jié)果    2.1療效     兩組一般情況差異無顯著性(P0.05)，具有可比性。從表1中可以看出兩組急診止血率、靜脈曲張消失率均在90%以上，比較無顯著性差異(P0.05)；再發(fā)出血率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率2組比較，B組明顯低于A組，有顯著性

10、差異(P0.05)。 表1A組與B組治療療效比較         2.2并發(fā)癥    A組中1例術(shù)后出現(xiàn)高熱不退，經(jīng)加強抗感染治療后熱退；1例治療后并發(fā)食管狹窄經(jīng)球囊擴張治療好轉(zhuǎn)。兩組中各有1例于術(shù)后57 d因過早進食粗硬食物致套扎環(huán)過早脫落引起術(shù)后早期出血。    3討論    食管靜脈曲張破裂出血是上消化道大出血的常見原因，如不及時搶救，死亡率很高。自1986年Stiegmann等首先提出內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?EVL)，經(jīng)多年來應(yīng)

11、用，該技術(shù)已迅速普及，該技術(shù)止血率高，近期再出血率低，是治療門靜脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血行之有效的辦法。    EVL術(shù)后并發(fā)食管潰瘍?yōu)榻谠俪鲅淖畛Ｒ娫?。有動物模型顯示，EVL后24 h發(fā)生粘膜及粘膜下層缺血壞死；37 d出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，壞死組織與存活組織出現(xiàn)分界，形成潰瘍；1421 d粘膜及粘膜下層被瘢痕組織代替，并產(chǎn)生完整的上皮化生；5060 d后完全愈合3。本研究發(fā)現(xiàn)再出血時間均集中于術(shù)后115 d，可能與EVL術(shù)后圈套與被結(jié)扎組織脫落、食管潰瘍形成、瘢痕組織脫落有關(guān)。此外由于EVL只能結(jié)扎粘膜及粘膜下層的曲張靜脈而留有深層靜脈及交通靜脈，因此靜

12、脈曲張復(fù)發(fā)早，復(fù)發(fā)率也高4。由此所致的曲張靜脈遠(yuǎn)期再發(fā)出血率也高，需多次胃鏡復(fù)查并追加治療。    善寧又名奧曲肽，是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似用，作用強、持久。具有選擇性收縮內(nèi)臟血管， 減少門脈血流量，同時可抑制胃酸分泌，升高胃內(nèi) pH 值，有利于血小板聚集、對胃腸道出血具有良好止血作用，主要用于門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、應(yīng)激性潰瘍及其它原因引起的消化道出血5?6。還能抑制胰酶分泌、治療急性胰腺炎、胰腺損傷或胰腺手術(shù)。有研究顯示，善寧是在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效藥物，止血率、再出血率、不良反應(yīng)發(fā)生率及

13、死亡率均優(yōu)于垂體后葉素6?7。    為提高療效、減少并發(fā)癥發(fā)生，本文采用EVL聯(lián)合小劑量善寧治療，使兩者產(chǎn)生互補協(xié)同效應(yīng)。應(yīng)用善寧能顯著抑制胃酸分泌，減少胃酸對食管潰瘍的刺激，從而降低潰瘍的出血率，促進潰瘍的愈合，進而減少近期出血率的發(fā)生率。此外，EVL治療后曲張靜脈變細(xì)、血流減緩，再聯(lián)合善寧治療能進一步阻斷食管深部的曲張靜脈和交通靜脈，因此可以加快靜脈曲張的消除，降低靜脈曲張的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期靜脈曲張再出血率。本研究發(fā)現(xiàn)EVL后聯(lián)合善寧可明顯減少再發(fā)出血率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率8?9。    綜上所述，EVL聯(lián)合善寧治療肝炎后

14、肝硬化食管靜脈曲張，避免了二者的缺點，又產(chǎn)生了優(yōu)勢協(xié)同，使療效更確切、治療更安全，是目前治療食管靜脈曲張比較理想的方法?！緟⒖嘉墨I】  1 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)J.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(3):149-151.2 楊錦林,吳俊超,郭震.抑酸劑在肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后的應(yīng)用J.中華消化雜志，2004，24(2):120.3 Hou MC,Lin HC,Lee FY,et al.Recurrence of esophageal varices following endoscopic treatment and its impact on rebleeding:comparison of sclerotherapy and ligationJ.J Hepatol，2000，32(2)：202-208.4 諸琦，江曉華.奧曲肽對肝硬化門脈血流動力學(xué)的影響J.中華內(nèi)科雜志，2004，41(1):16-18.5 歐陽新根.善寧治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血38例臨床分析J.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(5):53-54.6 吳浪廷，駱訓(xùn)武，容勝.善寧治療肝硬化食管胃底靜脈