應(yīng)用可吸收防粘連膜預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕粘連的近期臨床觀

1、    應(yīng)用可吸收防粘連膜預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕粘連的近期臨床觀察王 華 2005-12-13 13:27:46 中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志 2003年7月第1卷第4期  【摘要】 目的 通過對16例行椎板切除術(shù)的患者應(yīng)用可吸收防粘連膜來觀察該膜對硬膜外瘢痕粘連的預(yù)防效果。方法 隨機(jī)選擇16例患者，椎板切除以后在椎板缺損區(qū)放置該膜。結(jié)果 16例患者療效全部優(yōu)良，與25例行MED的患者作對照，兩組結(jié)果差異無顯著性。結(jié)論 可吸收防粘連膜預(yù)防椎板切除術(shù)后的瘢痕粘連近期效果明確。椎板切除術(shù)后硬膜周圍組織纖維化與瘢痕組織可以引起硬膜和神經(jīng)根周圍的粘

2、連、硬膜囊受壓，引起復(fù)發(fā)性根性神經(jīng)痛或者下腰部疼痛甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，治療相當(dāng)困難，療效也不可靠。筆者應(yīng)用可吸收防粘連膜預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕粘連近期效果明顯，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 A組16例患者，其中男9例，女7例;年齡2161歲，平均41.6歲。其中腰椎壓縮骨折伴不全癱2例，腰椎管神經(jīng)鞘瘤1例，腰5骶1椎間盤突出5例，腰4、5椎間盤突出3例，腰4、5合并腰5骶1椎間盤突出2例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄2例，腰椎滑脫伴椎管狹窄1例。B組30例患者，其中男21例，女9例;年齡2149歲，平均40.5歲。其中腰4、5椎間盤突出18例，腰5骶1椎間盤突出10例，腰4、5

3、合并腰5骶1椎間盤突出2例;中央型突出8例，旁側(cè)型20例，合并輕度側(cè)隱窩狹窄2例。1.2 方法 我們所采用的材料是由成才迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料公司提供的可吸收防粘連膜（DIKFILM）。A組所有患者均行部分或全部椎板切除，手術(shù)完畢徹底止血以后，在椎板缺損的區(qū)域內(nèi)放置一片相應(yīng)大小的可吸收防粘連膜，將硬膜囊和后面的肌肉等組織分隔，再常規(guī)關(guān)閉切口。B組經(jīng)椎板間隙使用顯微內(nèi)窺鏡行椎間盤切除術(shù)（MED）。術(shù)后2周、4周、2個月、3個月進(jìn)行定期隨訪，最長隨訪期為6個月。隨訪內(nèi)容包括患者傷口愈合情況，臨床癥狀、體征的變化，輔助檢查包括血常規(guī)與肝、腎功能及患者的自我評估。1.3 療效評定 依據(jù)1994年中華骨科

4、學(xué)會脊柱外科組制定的手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評估。（1）優(yōu):傷口期愈合，術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，恢復(fù)原工作生活，血常規(guī)及肝、腎功能正常。（2）良:傷口期愈合，術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動度，直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分恢復(fù)，不能恢復(fù)原工作生活，血常規(guī)及肝、腎功能正常。（3）差:治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善，局部出現(xiàn)紅、腫甚至劇烈的排斥反應(yīng)，血常規(guī)及肝、腎功能異常。2 結(jié)果A組16例患者經(jīng)過觀察和隨訪，手術(shù)以后效果優(yōu)12例，良1例，2例腰椎骨折伴不全癱及1例腰椎管神經(jīng)鞘瘤患者的神經(jīng)功能正在逐步恢復(fù)，無1例差。B組25例得到隨訪，隨訪時間最長6個月，最短2

5、個月。其中優(yōu)22例，良2例，差1例，再次行開放手術(shù)以后治愈。兩組間結(jié)果經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異無顯著性。3 討論椎板切除是治療腰椎疾患的常用手術(shù)，術(shù)后硬膜外瘢痕和粘連是常見的術(shù)后改變，并成為下腰椎術(shù)后失敗綜合征（FBSS）的主要原因之一，其發(fā)生率約3%5%。根據(jù)文獻(xiàn)報道，腰椎間盤手術(shù)不滿意率為5%40%。引起FBSS的原因是多因素的，許多臨床研究認(rèn)為硬膜周圍纖維化是其主要醫(yī)源性因素之一，約為8%14%;但也有人持相反意見，提出質(zhì)疑。最新研究認(rèn)為再發(fā)生的坐骨神經(jīng)痛、間盤術(shù)后根性痛和神經(jīng)周圍的瘢痕有直接關(guān)系。腰椎手術(shù)椎板切除及椎間盤摘除后，造成的損傷主要通過成纖維細(xì)胞的增生來修復(fù)，其修復(fù)過程為早期的肉芽

6、組織和晚期瘢痕組織的形成。Key等 1 1948年首次提出了椎板切除和椎間盤摘除術(shù)后纖維化形成的前源學(xué)說;1974年LaRocca等 2 又提出了后源學(xué)說，并且建立了“椎板切除膜”的理論;進(jìn)入90年代，Songer 3 等研究發(fā)現(xiàn)，損傷的纖維環(huán)、后縱韌帶及骶棘肌均導(dǎo)致硬膜和神經(jīng)根周圍的粘連，提出粘連形成的三維立體學(xué)說。椎板切除術(shù)后造成的局部損傷主要通過纖維組織的增生來修復(fù)而不是原來解剖結(jié)構(gòu)的再生，故導(dǎo)致纖維疤痕組織的形成。典型的肉芽組織中主要的成分有:毛細(xì)血管、炎細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。成纖維細(xì)胞一方面合成分泌膠原、蛋白多糖，另一方面通過其收縮功能使傷口愈合，所以為修復(fù)中的主要細(xì)胞成分。通常認(rèn)為成纖

7、維細(xì)胞在損傷后第3天出現(xiàn)，以后迅速增加，第56天起開始產(chǎn)生膠原，并在其后的1周內(nèi)形成更活躍;傷后15天左右的合成速度不再增加，在3周或者更長的一段時間膠原纖維的增長很少，修復(fù)組織的纖維組織形成期按傷口的位置的大小持續(xù)24周。國內(nèi)外學(xué)者通過對椎板切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行再手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，椎板切除術(shù)后療效欠佳的重要原因不僅是腰椎不穩(wěn)，硬膜外瘢痕生成的影響更為重要。因此許多作者先后應(yīng)用了很多材料來阻止或者減輕粘連的發(fā)生，根據(jù)植入材料各類大體可分為生物性材料和非生物性材料。生物性材料有真皮、韌帶、骨豬皮、異體硬脊膜、凝血酶原凝膠、幾丁糖、動脈膠原纖維、羧甲基纖維素、彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸鈉、帶蒂或游離脂肪。非

8、生物性材料有:明膠海綿、骨蠟、有機(jī)玻璃、滌綸織物、聚乙烯膜、聚乳酸膜、膠原基質(zhì)、人造骨聚合物網(wǎng)、羧基乳酸、甲基丙烯酸樹酯、硅膠膜。然而僅少數(shù)材料顯示有限的效果，多數(shù)材料無效，有的甚至刺激纖維化過程，加重瘢痕組織的形成。為了進(jìn)一步改善防粘連效果，不斷有新的材料被開發(fā)，如:膨體聚四氟乙烯，其一面微孔，一面致密光滑，多孔面允許肌纖維長入，從而達(dá)到以生物性相容，有良好的機(jī)械性穩(wěn)定，不移動，不對組織產(chǎn)生機(jī)械和化學(xué)刺激，起到有效、長期的屏障作用，減少了硬膜外瘢痕組織和硬膜囊及神經(jīng)根的粘連，特別為再次手術(shù)提供了一個可供解剖分離的平面，減少了撕裂硬膜囊和損傷神經(jīng)根的危險;又如ADCONL，其由豬身上提取的動物

9、膠、多聚糖和磷酸鹽緩沖液組成，在體內(nèi)約1個月吸收，在體內(nèi)徹底止血情況下，只需23min固化，固化前可以對硬膜和神經(jīng)根周圍充分包繞，起到三維立體屏障作用。與半流體物質(zhì)透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖比較，既吸收了對神經(jīng)周圍產(chǎn)生立 體包繞的優(yōu)點(diǎn)，又克服了半流體物資隨體位變化流動，不能穩(wěn)定保留在椎板切除部位的缺點(diǎn) 46 。聚乳酸（PLA）及其共聚物是聚酯類高分子，在骨科中的應(yīng)用（如骨折內(nèi)固定）已有廣泛研究，證明它們有適宜的生物可降解特性，良好的生物相容性和可加工性，以及優(yōu)良的力學(xué)強(qiáng)度。在椎板切除術(shù)后瘢痕組織形成的預(yù)防方面也顯示出一定的優(yōu)越性，國外曾經(jīng)有作者報告應(yīng)用PLA進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)作對照研究發(fā)現(xiàn)PLA能顯著抑制瘢

10、痕形成。國內(nèi)有作者經(jīng)過動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)PLA膜在體內(nèi)第3周時開始降解，但是未見吸收，術(shù)后第8周時基本吸收，降解產(chǎn)物為二氧化碳和水，后者經(jīng)過呼吸系統(tǒng)排出體外，它的這一降解吸收時期使之能有效防止椎管術(shù)后瘢痕粘連的形成，利用膜的屏障作用將成纖維細(xì)胞和前方的血腫分隔開，等膜完全吸收，其背側(cè)形成較成熟的瘢痕組織即成為自然的屏障，于是在硬膜外形成一自然的腔隙 7 。通過我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)在椎管手術(shù)以后應(yīng)用可吸收防粘連膜，近期效果明顯，而且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，對人體安全。參考文獻(xiàn)1 Keg JA，F(xiàn)ord LT.Experimental inferverfebral disdesion.J Bone Join

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