斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因及防治

1、斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因及防治         10-10-29 13:46:00     編輯：studa20                         作者：李永，張昕輝，姜新春，孟凡軍【摘要】  目的 探討門靜

2、脈高壓癥患者行賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因、預(yù)防和治療方法。方法 回顧性分析我院87例門靜脈高壓癥行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 原位脾切除加傳統(tǒng)斷流術(shù)18例，原位脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)69 例。術(shù)后并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓形成9例(10.3%)，其中傳統(tǒng)斷流術(shù)3例(16.7%)，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)6例(8.7%)。經(jīng)抗凝、溶栓治療后8例血栓完全消失，1例基本消失，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 原位脾切除、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)可降低門靜脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)生率。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理可有效預(yù)防和治療門靜脈系統(tǒng)血栓形成。 【關(guān)鍵詞】  門靜脈高壓癥;賁門

3、周圍血管離斷術(shù);脾切除術(shù);血栓形成Abstract： Objective To investigate the cause, prevention and treatment of portal vein thrombosis (PVT) following pericardial devascularization with splenectomy. Method The clinical data of 87 patients undergoing orthotopic splenectomy and devascularization were retrospectively analy

4、zed. Result There were 18 cases of orthotopic splenectomy plus traditional pericardial devascularization and 69 cases of orthotopic splenectomy plus selective pericardial paraesophsgastric devascularization. There were 9 cases complicated with PVT (13.6%): 3 cases (16.7%) of traditional pericardial

5、devascularization and 6 cases (8.7%) of selective pericardial paraesophsgastric devascularization. Subsequent to anticoagulative and thrombolytic treatment, 8 cases were completely remedied and one case had remission with no serious complications. Conclusions The technique of orthotopic splenectomy

6、plus selective pericardial devascularization can decrease the incidence of PVT. Enhanced perioperative management is a key to effective prevention and treatment of PVT.Key words：portal hypertension; pericardial devascularization; splenectomy; thrombosis門靜脈系統(tǒng)血栓形成 (portal vein thrombosis,PVT)是門靜脈高壓癥斷流

7、術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道發(fā)生率約39.8%1。2005年9月2008年9月我院成功實(shí)施斷流術(shù)87例，發(fā)生PVT 9例(10.3%)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，總結(jié)如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組87例門靜脈高壓癥患者，其中男62例，女25例;年齡2668歲，平均(41.5±3.2)歲;肝炎性肝硬化81例，酒精性肝硬化5例，特發(fā)性肝硬化1例;至少有1次食管胃底靜脈破裂出血史，胃鏡或鋇餐證實(shí)食管靜脈重度曲張;肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí) 73例，B級(jí)14例。行原位脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)(傳統(tǒng)斷流術(shù))18例，原位脾切除+選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)69例。術(shù)前彩色多普勒超聲檢查示門

8、靜脈系統(tǒng)無血栓。1.2 手術(shù)方法 脾切除:保持脾臟位置，結(jié)扎脾動(dòng)脈后處理脾周韌帶，分束處理二級(jí)脾蒂血管(避免大塊結(jié)扎脾蒂和胰尾),切除脾臟。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)：離斷胃后靜脈、左膈下靜脈、冠狀靜脈的胃支，保留冠狀靜脈的食管支(食管旁靜脈)，離斷食管旁靜脈進(jìn)入食管的穿支血管，若食管旁靜脈主干直接進(jìn)入食管壁或食管賁門區(qū),曲張血管形成靜脈團(tuán)難以辨認(rèn)時(shí)，則在胃冠狀靜脈的起始部離斷食管旁靜脈,游離食管下段610 cm,食管下段、胃大彎、胃小彎側(cè)漿膜化。術(shù)畢徹底止血，置管引流。1.3 術(shù)后治療 除常規(guī)治療外，應(yīng)用止血藥12天。第3天起復(fù)查血常規(guī)(每2天1次)，監(jiān)測(cè)血小板(BPC)的變化。BPC300&

9、#215;109/L時(shí)，口服阿司匹林、潘生丁;BPC350×109/L，靜脈滴注低分子右旋糖酐、香丹;BPC500×109/L，口服羥基脲抑制血小板生成。術(shù)后45天復(fù)查彩色多普勒超聲，每周12次，有異常臨床表現(xiàn)時(shí)隨時(shí)復(fù)查。合并PVT者加用尿激酶、低分子肝素鈣抗凝、溶栓。出院后口服阿司匹林23個(gè)月，定期復(fù)查血常規(guī)(每周1次×12次)和彩色多普勒超聲(2周1次×6次)。2 結(jié) 果血小板于術(shù)后34天迅速升高，2周左右達(dá)到高峰，最高者達(dá)876×109/L，隨后逐漸下降。合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成9例(10.3%)，傳統(tǒng)斷流術(shù)后3例(16.7%)，選擇性賁門

10、周圍血管離斷術(shù)后6例(8.7%);其中脾靜脈6例(66.7%)，門靜脈主干2例(22.2%)，脾靜脈、門靜脈主干同時(shí)發(fā)生1例(11.1%)。血栓形成時(shí)間:最早術(shù)后第7天,最晚術(shù)后第21天,平均14.2天。經(jīng)治療后8例血栓完全消失，1例基本消失，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。出院后隨訪3個(gè)月，無新鮮血栓形成。3 討 論3.1 斷流術(shù)后PVT形成的原因 斷流術(shù)后血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)等是PVT形成的主要因素2-3。脾腫大時(shí)脾內(nèi)血小板滯留，脾產(chǎn)生抑制血小板生成的循環(huán)因子，血小板生成減少且破壞增加,脾切除后上述因素消失，血小板生成增加而破壞減少，短期內(nèi)迅速升高,這是PVT

11、形成的高危因素。脾切除、斷流術(shù)后門靜脈屬支末端形成盲袋，血流減緩，淤滯加重，同時(shí)血管內(nèi)膜受到不同程度的損傷,膠原纖維暴露,易于血栓形成。肝硬化患者肝臟合成能力下降，抗凝血酶合成減少，血液處于高凝狀態(tài)。術(shù)后低血容量、大量使用止血藥物、腹腔感染也與PVT有關(guān)。3.2 PVT的臨床表現(xiàn) PVT早期多呈隱匿狀態(tài)，可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、腹腔積液增加等，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，漏診率較高。嚴(yán)重者可出現(xiàn)上消化道出血、肝功能衰竭、腸絞窄壞死等4。彩色多普勒超聲可監(jiān)測(cè)門靜脈、腸系膜上靜脈的血流，發(fā)現(xiàn)門靜脈或?qū)僦粌?nèi)出現(xiàn)血栓回聲、門靜脈海綿樣變對(duì)診斷PVT有重要價(jià)值。增強(qiáng)CT及核磁共振門靜脈三

12、維成像對(duì)診斷PVT有參考價(jià)值。血管造影可顯示PVT的部位、范圍，還可同時(shí)給予溶栓治療5。3.3 PVT的預(yù)防和治療 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果確切，是治療門靜脈高壓癥的常用手術(shù)方法之一，在我國(guó)廣泛開展。近幾年來，武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)楊鎮(zhèn)等對(duì)經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術(shù)作了改良，提出了選擇性斷流的手術(shù)方式6。該術(shù)式在離斷食管下段、胃底曲張靜脈的同時(shí)，保留食管旁靜脈的自發(fā)性門腔分流途徑，在一定程度上達(dá)到分流和斷流互補(bǔ)的目的，可降低術(shù)后再出血和PVT的發(fā)生。本組行該術(shù)式69例，PVT的發(fā)生率(8.7%)低于傳統(tǒng)斷流術(shù)后的發(fā)生率(16.7%)。原位脾切除采取分束處理二級(jí)脾蒂血管

13、的方法，避免了大塊結(jié)扎脾蒂和胰尾，從而減少對(duì)脾靜脈和胰尾的損傷，最大程度地保留脾靜脈和腹膜后靜脈的分流途徑，有利于降低脾靜脈血栓的發(fā)生率7。脾切除術(shù)后短期內(nèi)血小板數(shù)量迅速增多是PVT形成的危險(xiǎn)因素之一。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板的變化十分重要。根據(jù)血小板數(shù)量的變化，給予阿司匹林、低分子右旋糖酐、香丹等行活血、化瘀、祛聚治療，血小板明顯升高時(shí)應(yīng)用羥基脲抑制其生成。注意臨床表現(xiàn)的變化，必要時(shí)復(fù)查彩色多普勒超聲，于血栓形成的早期及時(shí)給予尿激酶、低分子肝素鈣抗凝、溶栓治療。通過以上預(yù)防和治療措施，獲得了良好的臨床效果。【參考文獻(xiàn)】  1 鄧美海,鄧鵬,林楠,等.門靜脈高壓癥斷流手術(shù)后門靜脈血栓形成的調(diào)查J.中華普通外科雜志,2007,22(8):616-618.2 張丹,張學(xué)文,趙吉生,等.肝硬變門脈高壓癥手術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的機(jī)制及防治J.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2003,7(2)：170-172.3 Fujita F, Lyass S, Otsuka K, et al. Portal vein thrombosis following splenectomy :indentification of risk factors J.AM Surg,2003,69(11):951-956.4 孫勇偉,羅蒙,陳煒,等.門靜脈高壓癥外科手術(shù)后門靜