低血容量休克復(fù)蘇指南

1、低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南一.簡(jiǎn) 介 定義：定義：有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程 損害：損害：組織低灌注，無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒，再灌注損傷，以及內(nèi)毒素移位 ,細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致MODS 主要死因：主要死因：MODS一.簡(jiǎn) 介 指南推薦方法：推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法推薦級(jí)別A 至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有級(jí)或級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí) 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤風(fēng)

2、險(xiǎn)較低III 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見二二. 病因與早期診斷病因與早期診斷早期診斷早期診斷 傳統(tǒng)診斷：主要依據(jù)病史、癥狀、體征 精神狀態(tài)改變， 皮膚濕冷 收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg） 脈壓差減少（20mmHg） 尿量0.5ml/hrkg 心率100次/分 中心靜脈壓（CVP）5mmHg 或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）8mmHg 三.監(jiān)測(cè) 1.一般臨床監(jiān)測(cè) 皮溫與色澤心率血壓尿量精神狀態(tài)然而，這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以準(zhǔn)確反應(yīng)休克低灌注狀態(tài) 低血容量休克時(shí)，NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而IBP測(cè)壓

3、較為可靠， IBP還可提供動(dòng)脈采血通道 CVP和PAWP監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液；并有助于已知或懷疑存在心力衰竭的休克患者的液體治療 推薦意見推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化（的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化（E級(jí)）。級(jí)）。 推薦意見推薦意見7：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（級(jí)）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（級(jí)）六、治療.1.病因治療 推薦意見：積極糾正低血容量休克的病推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。（推薦級(jí)別：因是治療的基本措施。（推薦級(jí)別：D級(jí)）。級(jí)）。 推薦意見推薦意

4、見10：對(duì)于出血部位明確、存在活：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血（推薦級(jí)別：介入止血（推薦級(jí)別：D級(jí)）。級(jí)）。 推薦意見推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和：應(yīng)迅速利用包括超聲和手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的休克病血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，（推薦級(jí)別：人，（推薦級(jí)別：D級(jí)）。級(jí)）。6.2.液體復(fù)蘇 晶體溶液 膠體溶液（1）. 晶體液 液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為0.9 %生理鹽水和乳酸林格氏液 理想情況下,輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，

5、約有25 %存留在血管內(nèi),而其余75 %則分布于血管外間隙 0.9 %生理鹽水優(yōu)點(diǎn)是等滲，含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 乳酸林格氏液優(yōu)點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，為輕度低滲，同時(shí)含有少量的乳酸 高張鹽溶液復(fù)蘇 HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70） 高滲鹽注射液（HS7.5%、5% 或3.5氯化鈉） 11.2乳酸鈉高張鹽溶液復(fù)蘇 薈萃分析表明休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，對(duì)死亡率沒有影響 一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量 對(duì)顱腦損傷的患者，有多項(xiàng)研究表明：由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景。但

6、是，目前尚缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變，但多項(xiàng)研究這樣的并發(fā)癥發(fā)生率很低（2）.膠體液 血漿 白蛋白 明膠 右旋糖苷 羥乙基淀粉 羥乙基淀粉 羥乙基淀粉是人工合成的膠體溶液 主要由支鏈淀粉組成，最常用為6 %的生理鹽水溶液,其滲透壓約為300mOsm/L 輸注1L羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加7001000ml 天然支鏈淀粉會(huì)被內(nèi)源性的淀粉酶快速水解,而羥乙基化可以減緩這一過程，延長(zhǎng)其在血管內(nèi)的停留時(shí)間,使其擴(kuò)容效應(yīng)能維持48 羥乙基淀粉在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低,其腎清除越快羥乙基淀粉 研究表明，HES

7、平均分子質(zhì)量越大,取代程度越高,在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大 在使用安全性方面，包括對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)并且具有一定的劑量相關(guān)性 目前應(yīng)用羥乙基淀粉對(duì)凝血的影響缺乏大規(guī)模的隨機(jī)的研究，多項(xiàng)小規(guī)模研究表明：那些分子量小和取代級(jí)稍小，但C2/C6比率高的羥乙基淀粉可能對(duì)凝血影響小推薦意見推薦意見12應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。（體的安全性問題。（C級(jí)）級(jí)） 白蛋白 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì),在正常人構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75 %80 % 作為最常用的天然膠體

8、，來源于人血，因此，應(yīng)用時(shí)具有一些潛在的不利之處，包括價(jià)格昂貴和理論上傳播血源性疾病的風(fēng)險(xiǎn) 目前，有關(guān)白蛋白的研究常見為等滲的白蛋白膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別 膠體溶液具有一定的膠體滲透壓（COP）而兩者分布容積明顯不同 研究表明：應(yīng)用不同晶體和膠體滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，它們恢復(fù)了同等程度的組織灌注 多個(gè)薈萃分析表明，對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后的患者，各種膠體溶液和晶體溶液復(fù)蘇治療并未顯示對(duì)患者病死率的不同影響 臨床薈萃分析顯示,盡管晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯高于膠體液,兩者對(duì)肺水腫發(fā)生率、住院時(shí)間和28d病死率均無(wú)顯著差異 現(xiàn)有的幾種膠體溶液在物理化學(xué)性質(zhì)、血漿半衰期等方面均有所不同

9、截止到目前，對(duì)于低血容量休克液體復(fù)蘇時(shí)不同人工膠體溶液的選擇尚缺乏大規(guī)模的相關(guān)臨床研究。4.液體復(fù)蘇的速度 靜脈通路的重要性 低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注 因此，必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路 在緊急容量復(fù)蘇時(shí)中心靜脈導(dǎo)管，以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行推薦意見推薦意見14：為保證低血容量休克液體復(fù)蘇：為保證低血容量休克液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路。（速度，必須盡快建立有效靜脈通路。（E級(jí)）。級(jí)）。6.3.輸血治療 推薦意見推薦意見15失血性休克患者血紅蛋白低于失血性休克患者血紅蛋白低

10、于70g/L，應(yīng)進(jìn)行，應(yīng)進(jìn)行輸血治療。輸血治療。C級(jí)）級(jí)）推薦意見推薦意見16大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充（大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充（C級(jí)）。級(jí)）。 低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用用血管活性藥 研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn) 臨床通常僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥多巴胺 是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體 它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟1受體和血管受體 1-3g/kg/min主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量 2-10g/kg/min時(shí)主要作用于受體，通過

11、增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗 大于10g/kg/min時(shí)以血管受體興奮為主，收縮血管多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作為1，2-受體激動(dòng)劑，可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷 有臨床研究顯示，盡管血壓、心率和尿量正常，仍然有80-85%的患者存在組織低灌注，主要表現(xiàn)在乳酸增高和混合靜脈血氧飽和度降低多巴酚丁胺 近期研究顯示，在外科大手術(shù)后實(shí)施早期使用多巴酚丁胺后，降低術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院日 低血容量休克充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量 同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥推薦意見推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇

12、狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。（推薦級(jí)人，可選擇使用血管活性藥物。（推薦級(jí)別：別：E級(jí)）。級(jí)）。 低血容量休克時(shí)組織灌注不足，產(chǎn)生乳酸代謝性酸中毒 早期持續(xù)高乳酸與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關(guān) 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、兒茶酚胺藥物反應(yīng)遲鈍、心律失常和死亡 臨床上不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。研究表明，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧推薦意見推薦意見18糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。（量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。（B級(jí)）級(jí)） 失血性休克時(shí)，腸道低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重 腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔移位機(jī)會(huì)增加，該過程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在 近年來，人們認(rèn)為腸道的缺血再灌注損傷是休克創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的共同通路 保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素移位，已成為低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容 6.7體溫控制 回顧性研究顯示低體溫常伴隨更多的血液丟失和更高的病死率 低體溫(35)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性