二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)后心房血栓發(fā)腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血一例報告

1、二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)后心房血栓誘發(fā)腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血一例報告254?現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2003年8月第3卷第4期ModJNeurolNeurosurg,August2003,Vo1.3,No.4二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)后心房血栓誘發(fā)腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血一例報告齊麗娟王玉敏李五子患者女,40歲.因勞累后心慌,氣短20年,病癥進行性加重,并夜間陣發(fā)性呼吸困難,不能平臥及雙下肢浮腫,偶有咳血性泡沫樣痰,于2001年10月22日以風濕性心臟聯(lián)合瓣膜病,二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,主動脈瓣狹窄,心房纖顫以及心功能級人院.無其他系統(tǒng)疾病史及藥物過敏史體格檢查:體溫正常,脈律不齊,平均脈率80次/mi

2、n,血壓14/10kPa(105/75mmHg).發(fā)育正常,營養(yǎng)中等.全身皮膚未見黃染及出血點,無肝掌,蜘蛛痣.淺表淋巴結(jié)未觸及.輕度二尖瓣面容,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏.口唇無紫紺,頸靜脈無怒張,頸部無血管雜音,胸廓無畸形,語顫兩側(cè)均等,無增強或減弱.雙肺可聞及少量干性噦音.心前區(qū)無隆起,未捫及細微震顫,心前區(qū)濁音向左下擴大,心率7882次/min,心律不齊,二尖瓣區(qū)可聞及3/6雜音,主動脈瓣區(qū)可聞及2/6輕度雜音.其他各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音.腹部柔軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及.肝頸靜脈回流征陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音正常.四肢感覺,運動無

3、障礙,未引出病理反射.雙下肢輕度水腫.周圍血管征陰性.實驗室檢查:血常規(guī),出,凝血時間,肝,腎功能,電解質(zhì)等各項指標均于正常范圍.心臟彩色超聲多普勒檢查示左心房前后徑67.6IIlII1,左心耳部57.5mmx27.5IIlII1強回聲團,幾乎不活動,有明確血栓回聲.心電圖檢查顯示房顫波.常規(guī)行主動脈瓣及二尖瓣雙瓣替換手術(shù),置人進口27傾碟式機械二尖作者單位:050082石家莊,中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房(齊麗娟,王玉敏);河北省平山縣醫(yī)院外科(李五子)瓣及21傾碟式機械主動脈瓣各1枚.麻醉平穩(wěn),手術(shù)過程順利,平安返回病房.手術(shù)后第1d,因心包內(nèi)外引流液增多,血紅蛋白(最低92g

4、/L)及血小板(最低81×109/L)減少,考慮縱隔內(nèi)活動性出血.于手術(shù)后14h行第二次開胸探查,縱隔內(nèi)心包未發(fā)現(xiàn)明確出血點,心包外引流管可見血凝塊包裹,右上腹壁心包外引流管切口肌層可見一活動性出血點,結(jié)扎后逐層縫合.手術(shù)后引流液減少,血紅蛋白及血小板上升至正常范圍.給予常規(guī)劑量肝素靜脈滴注,第4d改服華法令4.5mg,1次/d,第57d改為3mg,1次/d.屢次復(fù)查凝血酶原時間(prothrombintime,PT),最長為16.4S,凝血酶原時間國際標準化比值(internationalnormalizedratio,INR),局部凝血活酶時間及纖維蛋白原時間略高于正常值,但符合

5、換瓣手術(shù)后的要求范圍.手術(shù)后第8d出現(xiàn)頭痛,以太陽穴為主,呈波動性跳痛,繼而昏睡,進行性意識喪失至昏迷.頭部CT檢查顯示,右側(cè)顳頂部可見不規(guī)那么高密度影,邊緣有低密度影環(huán)繞,右側(cè)側(cè)腦室受壓變小,中線向左偏移,皮質(zhì)腦溝消失,腦溝,腦池及大腦縱裂密度增高,幕下正常.診斷為右側(cè)顳頂部腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦腫脹.患者于手術(shù)后第9d死亡.討論風濕性心臟病患者施行機械瓣膜置換術(shù)后需終生接受抗凝治療而長期服用抗凝藥物.華法令是最常用的抗凝藥物,其主要不良反響是出血,常表現(xiàn)為瘀斑,紫癜,齒齦出血,鼻衄,月經(jīng)過多和消化道出血.國內(nèi)外曾有少數(shù)報道華法令可引起腦出血,但均為在應(yīng)用華法令較長時間后出現(xiàn)l1.;瓣膜

6、置換術(shù)后發(fā)生腦出血者凝血酶原時間多數(shù)延長,因此,凝血酶原時間值應(yīng)維持于對照值的?病例報告?2倍左右為宜【引.本例患者應(yīng)用華法令第5d發(fā)生腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血,分析其原因可能為,在瓣膜置換術(shù)中附壁血栓因手術(shù)操作受到損傷而松動,創(chuàng)面上松動的局部會在血流的沖擊下和心房內(nèi)壓力的變化下不斷脫落,并隨動脈血流到達大腦,形成多處栓塞,導(dǎo)致栓塞的血管遠端缺血,甚至壞死.手術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物不僅使創(chuàng)傷外表新鮮血栓延遲形成,松動的血栓局部較長時間得不到加固,而且可誘發(fā)已受損傷的血管出血,從而形成出血性腦梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血.該病例是否存在個體差異,即因?qū)鼓幬锩舾卸鴮?dǎo)致腦出血有待于進一步研究.據(jù)國外文獻報道,微

7、栓塞形成是心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理生理機制之一.本病例提示,心房血栓可能是心臟瓣膜置換術(shù)后腦卒中的一個重要危險因素,在對具有心房血栓的患者施行機械瓣膜置換術(shù)時,應(yīng)考慮到發(fā)生腦出血并發(fā)癥的可能性.參考文獻l蘇綺,李一石,黃潔,等.華法林鈉片致腦出血2例.中國臨床藥理學雜志,2000,16:470.2CaserecordoftheMassachusettsGeneralHospital,Weeklyclinicopatholocalexercises.Case221996.Cerebrelhemorrhageina69-year-oldwomanreceivingwarfarinclinicalconference,NEngJMed,1996,335:l89196.3伯平,陳寶田,陳英淳,等.460例雙瓣替換術(shù)遠期隨訪.中華胸心血管外科雜志,1996.12:3333