超濾治療心力衰竭中國(guó)專家建議介紹-長(zhǎng)城會(huì)2015-馮新慶

1、馮新慶馮新慶中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院2015-10-302015-10-30體衰超濾脫水裝置臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議體衰超濾脫水裝置臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議背景 慢性心力衰竭患者常因心功能失代償需要反復(fù)住院治療，社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，已成為最嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題之一。容量負(fù)荷過(guò)重(volume overload)和肺瘀血癥狀是絕大多數(shù)急性失代償心力衰竭患者住院的主要原因。背景 大部分患者有液體潴留的癥狀和體征，如呼吸困難、體重增加、羅音、頸靜脈怒張、外周或肺水腫。 充分緩解心力衰竭患者的鈉水潴留是減輕癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施，同時(shí)達(dá)到干體重也是神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑發(fā)揮正

2、常療效的基礎(chǔ)。背景 現(xiàn)行的治療指南推薦利尿劑為ADHF的一線治療，利尿治療能夠部分緩解癥狀，但不能充分糾正液體潴留，多數(shù)患者達(dá)不到干重，這是導(dǎo)致反復(fù)住院的重要原因，3個(gè)月再住院率高達(dá)24-31%。 體外超濾能夠根據(jù)液體潴留程度，可控可預(yù)測(cè)地清除過(guò)剩的體液，是糾正鈉水潴留的新方法，特別是近10年來(lái)心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步，為臨床提供了更好的治療工具，初步顯示了很有希望的臨床前景，成為CHF利尿治療的重要補(bǔ)充或替代。鈉在鈉在CHFCHF中的重要作用中的重要作用 鈉是機(jī)體細(xì)胞外液最重要的離子，體內(nèi)鈉總量決定了細(xì)胞外液的總量。CHF患者液體潴留發(fā)生的主要原因首先是體內(nèi)鈉總量的增加，進(jìn)而為保持滲透壓滯留更

3、多的自由水于體內(nèi)。 鈉水潴留是心力衰竭代償機(jī)制之一，是交感-腎上腺系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，腎小管鈉重吸收增加的結(jié)果。鈉的增加必然伴隨體內(nèi)水的蓄積，最終導(dǎo)致細(xì)胞外液量增加。同時(shí)，鈉潴留也構(gòu)成了放大神經(jīng)內(nèi)分泌激活反饋環(huán)的一部分。鈉在鈉在CHFCHF中的重要作用中的重要作用 90%的ADHF患者是因?yàn)殁c水潴留導(dǎo)致的臨床癥狀而住院。液體蓄積導(dǎo)致肺淤血和心室充盈壓升高，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、疲乏、水腫、消化道瘀血、體重增加等。 室壁張力增加會(huì)使冠脈灌注減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌缺血，促進(jìn)細(xì)胞凋亡、壞死。另外，室腔擴(kuò)大和心室球形重塑引起或加重二尖瓣和三尖瓣返流，造成心功能進(jìn)一步惡化。這

4、些不良的病理生理后果最終進(jìn)一步惡化心室收縮和舒張功能。右心壓力上升引起心肌間質(zhì)水腫、心肌收縮力下降。 靜脈壓升高導(dǎo)致的腎淤血、腎小球?yàn)V過(guò)率降低和鈉排泌減少，這可能是利尿劑抵抗的最重要的機(jī)制。鈉在鈉在CHFCHF中的重要作用中的重要作用鈉在鈉在CHFCHF中的重要作用中的重要作用體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。利尿劑面臨的挑戰(zhàn)和超濾概念的建立利尿劑面臨的挑戰(zhàn)和超濾概念的建立 利尿劑是心力衰竭藥物治療的基石，約80%的ADHF患者使用利尿劑。但是利尿劑抵抗、利尿效果不佳、損害腎功能、電解質(zhì)紊亂、

5、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、與利尿治療相關(guān)的致殘或死亡等，一直是利尿劑難以避免的缺點(diǎn)。既使規(guī)范化治療的住院患者，多數(shù)CHF病人的容量負(fù)荷過(guò)重也沒(méi)有得到充分的控制。ADHERE注冊(cè)研究中，21%的病人出院時(shí)體重沒(méi)有變化甚至增加；住院過(guò)程中，體重減輕小于10磅者占74%，達(dá)不到干重的近3/4。利尿劑抵抗也是利尿治療難題之一, 約占心衰患者中的1/3，這部分患者最終會(huì)進(jìn)展為難治性心力衰竭。呋塞米會(huì)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低腎小球?yàn)V過(guò)率。靜脈使用呋塞米使腎素、醛固酮、去甲腎上腺素升高，單次靜脈使用呋塞米使腎小球?yàn)V過(guò)率降低約15% 利尿劑面臨的挑戰(zhàn)和超濾概念的建立利尿劑面臨的挑戰(zhàn)和超濾概念的建立利尿劑面臨的挑戰(zhàn)和超濾

6、概念的建立利尿劑面臨的挑戰(zhàn)和超濾概念的建立 利尿劑面臨的挑戰(zhàn)一直在激發(fā)探索新的利尿替代方法。采用血液超濾脫水糾正液體潴留已有30余年歷史，與腎小球?yàn)V過(guò)原理類似，濾器在超濾泵負(fù)壓吸引下，利用半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水分及中小分子物質(zhì)，蛋白和血細(xì)胞不能透過(guò)濾膜孔而被留存，形成超濾液。早期的小樣本、零星的觀察性臨床研究采用透析機(jī)或床旁血液濾過(guò)設(shè)備，研究對(duì)象多是CHF合并利尿劑抵抗的患者，驗(yàn)證了治療心力衰竭的安全性。同時(shí)初步觀察到，超濾能夠有效糾正容量超負(fù)荷，緩解水腫和淤血癥狀，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌沒(méi)有明顯影響。但是因?yàn)檠簽V過(guò)設(shè)備操作技術(shù)要求高，涉及大量的腎內(nèi)科知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)等因素，加之血液濾過(guò)治療昂

7、貴的人力成本。雖然顯示了良好的臨床前景，在心內(nèi)科臨床仍不能廣泛開(kāi)展。心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步 近10年來(lái)，用于治療心力衰竭的超濾設(shè)備和技術(shù)取得了重大進(jìn)步。這些新技術(shù)包括工作在10-50ml/min的低流量蠕動(dòng)泵、膜面積0.1-0.3m2的小濾器、更低的體外循環(huán)容量（33-65ml）、經(jīng)外周淺表靜脈建立體外循環(huán)等。心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步 體外循環(huán)的血液流量會(huì)增加循環(huán)負(fù)荷，對(duì)于心功能已經(jīng)喪失儲(chǔ)備能力的心力衰竭患者，應(yīng)避免任何額外增加心臟負(fù)荷的因素。傳統(tǒng)的血液濾過(guò)設(shè)備血流量為100-300ml/min，不適合心力衰

8、竭的超濾治療。研究表明，體外血流量占心排量的2%以下時(shí)，對(duì)于循環(huán)的不良影響小，可以忽略不計(jì)。因此適合心力衰竭超濾治療的血泵速度要小于50ml/min。心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步 較低的血流量也帶來(lái)了更容易發(fā)生管路和濾器內(nèi)凝血的問(wèn)題。實(shí)際上，體外循環(huán)內(nèi)凝血與單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞移動(dòng)距離（即血液流速）有關(guān)，流速越快越不容易凝血，但流速太快會(huì)破壞紅細(xì)胞，溶血增加；與單位截面積血流的容積（即流量）關(guān)系不大。采用小膜面積濾器（0.1-0.3m2），并配合內(nèi)徑更小的體外循環(huán)管路，在較低的血泵流量時(shí)能保證較快的血流速度。在適當(dāng)?shù)目鼓疤嵯拢苊獾脱饕鸬哪L(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭超濾技術(shù)的進(jìn)步心力衰

9、竭超濾技術(shù)的進(jìn)步 條件良好粗大的淺表靜脈（如肘正中靜脈、頭靜脈等），能滿足30ml/min的血流量，為經(jīng)過(guò)淺表靜脈建立體外循環(huán)提供了可能。這些技術(shù)進(jìn)步大大簡(jiǎn)化了操作流程，從技術(shù)上保障了治療安全，不需要置換液和透析液，適宜在普通病房由心內(nèi)科完成治療，降低了人力成本，為解決容量負(fù)荷提供了新的工具。超濾治療的限制超濾治療的限制 體外超濾采用的是對(duì)流機(jī)制實(shí)現(xiàn)溶劑和溶質(zhì)同步轉(zhuǎn)移，心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水和清除小分子溶質(zhì)。不能清除代謝終產(chǎn)物（如肌酐），也不能像血液濾過(guò)設(shè)備那樣糾正嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高血鉀）。而血液透析或血液濾過(guò)設(shè)備采用的是彌散或置換機(jī)制，能清除代謝終產(chǎn)物和毒素，實(shí)現(xiàn)腎臟替代治療。超濾的

10、技術(shù)優(yōu)勢(shì)超濾的技術(shù)優(yōu)勢(shì) 與利尿劑比較超濾有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能可控可預(yù)測(cè)地減低容量負(fù)荷、清除鈉的量更多、沒(méi)有電解質(zhì)紊亂、不激活神經(jīng)內(nèi)分泌、恢復(fù)利尿劑療效（利尿劑休假）。體外超濾等滲機(jī)械脫水，臨床上可根據(jù)患者的實(shí)際液體負(fù)荷狀態(tài)，由臨床醫(yī)師決定脫水速度和脫水總量，相比利尿劑沒(méi)有很好的量效關(guān)系，Bart醫(yī)師稱超濾是糾正心力衰竭容量超負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超濾的排鈉能力最強(qiáng)超濾的排鈉能力最強(qiáng) 超濾治療排出鈉的能力優(yōu)于利尿劑。以呋塞米為代表的利尿劑產(chǎn)生的是低張尿，尿鈉濃度約為60mEq/L。超濾液鈉濃度與血漿相等，因此，與利尿劑比較等量的液體清除，超濾的排鈉量更多，排鈉能力強(qiáng)于利尿劑。不同治療方法的排鈉能力比較

11、不同治療方法的排鈉能力比較超濾的血液動(dòng)力學(xué)作用超濾的血液動(dòng)力學(xué)作用 超濾對(duì)CHF患者有良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。Marenzi等測(cè)量了24例CHF患者超濾前后的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。總超濾量為4880896ml，隨著超濾量的增加，肺毛壓（PWP）和右房壓（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。 Hemodynamic Effects of UF in CHFMarenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:963-968.5.0 4.0 3.0 2.0 BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFC

12、O (L/m)70 60 50 40 30 BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFSV (mL)25 20 15 10 5 0 -BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFRAP (mmHg)30 25 20 15 10 -BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFPWP (mmHg)16 stable, NYHA II-III chronic HF patients matched by age, gender an

13、d peak VO2 Randomized to isolated ultrafiltration (500 cc/h) or IV furosemideRemoval of the same amount of fluid in both arms ( 1,600 cc)Measurement of hemodynamics, peak VO2, NE, PRA and Aldosterone at baseline, end of treatment and 3 monthsSustained Improvement in Functional Capacity after UF in C

14、HF: Failure of Furosemide to Provide the Same ResultAgostoni PG et al. Am J Med 1994; 96:191-9Ultrafiltration vs. Furosemide in HFAgostoni PG et al. Am J Med 1994; 96:191-9dayFurosemide (n=8; 248 mg i.v.)UF (n=8; 1710 ml)kg Body Weight Plasma Renin Activity%day* p0.01 vs. day 0Agostoni PG et al. Am

15、J Med 1994; 96:191-9dayday* p10cm；（5）X線胸片有肺淤血、肺水腫或胸水。超濾治療的適應(yīng)癥超濾治療的適應(yīng)癥 ACC/AHA心力衰竭處理指南（2013）建議的超濾適應(yīng)癥為：1 明顯的容量超負(fù)荷患者，以緩解淤血癥狀和液體潴留；2 對(duì)藥物治療無(wú)效的頑固性心力衰竭。中國(guó)心力衰竭指南（2014）的推薦：1 出現(xiàn)下列情況時(shí)可考慮采用超濾治療：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥（500mol/L或符合急性血液透析指證的其他情況。ACC/AHA的指南不強(qiáng)調(diào)利尿劑抵抗，有明顯的液體潴留即是超濾的指證。對(duì)利尿劑抵抗或藥物治療無(wú)效，中國(guó)和ACC的推薦一致。需

16、要指出的是，對(duì)于嚴(yán)重的低鈉血癥和腎功能衰減的推薦，中國(guó)的指南指的是血液濾過(guò)或血液透析，而不是體外超濾。超濾治療的適應(yīng)癥超濾治療的適應(yīng)癥 對(duì)于何時(shí)開(kāi)始超濾治療（治療時(shí)機(jī)），近年來(lái)的研究?jī)A向于早期使用。一旦到了頑固性心衰的階段，將超濾作為一種“挽救性”的治療措施，患者不能獲益。 RAPID-CHF試驗(yàn)對(duì)ADHF病人在入院24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始超濾治療，超濾組和利尿劑組24小時(shí)平均液體清除量分別為4650ml和2838ml，主要終點(diǎn)體重下降分別為2.5kg和1.86kg（p0.240）。在清除液體而言，超濾治療優(yōu)于利尿劑。 UNLOAD研究是迄今最大規(guī)模的評(píng)價(jià)超濾治療ADHF隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共入選200例收縮

17、期心衰患者，隨機(jī)分到早期超濾組或常規(guī)利尿組。超濾組比靜脈利尿劑組體重降低更多（5.03.1 vs 3.13.5kg，p=0.001），呼吸困難緩解兩組相似。超濾組90天再住院率更低（18.6% vs 32.2%，p=0.04）。安全指標(biāo)方面，超濾組低血鉀更少（1% vs 12%,p=0.018）,出院時(shí)肌酐升高（0.3mg/dl）的比例兩組相似（22.6% 19.8%, p=0.709）。 Costanzo等對(duì)20例ADHF伴利尿劑抵抗的患者，入院早期開(kāi)始超濾治療。結(jié)果顯示，平均總超濾量達(dá)到86544205ml，12例患者（60%）3天內(nèi)出院。與超濾前基線數(shù)據(jù)比較，隨訪第30天和90天的體重明

18、顯下降（p=0.06）,癥狀明顯改善（p=0.003）。超濾能夠安全有效的縮短住院時(shí)間，改善心功能狀態(tài)，臨床獲益持續(xù)3個(gè)月。超濾治療的適應(yīng)癥超濾治療的適應(yīng)癥 CARRESS-HF研究入選的是急性失代償心衰伴腎功能惡化的患者，隨機(jī)分為階梯藥物治療或血液超濾治療組，藥物治療組調(diào)整利尿劑和其他藥物直到每日尿量達(dá)到3-5L。研究主要終點(diǎn)為96 h患者體重和血肌酐水平的變化。結(jié)果顯示兩種治療策略在體重減輕方面作用相似（5.55.1kg vs 5.73.9kg，p=0.58）；階梯藥物治療組血肌酐無(wú)明顯變化，而超濾組肌酐明顯升高（-3.546.9mol/L vs 20.361.9mol/L，p=0.003

19、）；兩組死亡率和因心衰住院率方面無(wú)差別，但血液超濾組有更多的嚴(yán)重不良事件（72%對(duì)57%，P=0.03）。同時(shí)，研究者也注意到，針對(duì)心腎綜合征這一特定的患者人群，無(wú)論采取哪種治療策略，總體預(yù)后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院。日常臨床實(shí)踐中，藥物治療緩解淤血，每個(gè)醫(yī)院的用藥差異很大。達(dá)到CARRESS-HF研究藥物階梯治療的每日3-5L尿量不太現(xiàn)實(shí)。 ADHF出現(xiàn)心腎綜合征是最大神經(jīng)內(nèi)分泌激活和嚴(yán)重心腎軸紊亂的表現(xiàn)，針對(duì)ADHF病理生理下游的任何治療（包括超濾）都不會(huì)根本改善臨床轉(zhuǎn)歸。早期使用超濾可能獲益最大，而不是到了晚期作為挽救性治療。超濾治療的適應(yīng)癥超濾治療的適應(yīng)癥低鈉血

20、癥是CHF患者常見(jiàn)的伴發(fā)病，體外超濾治療本身不能糾正低鈉血癥。在超濾治療緩解液體負(fù)荷的同時(shí)，根據(jù)臨床需要緩慢輸注10%的氯化鈉。有超濾作保障，沒(méi)有高滲鈉導(dǎo)致水潴留進(jìn)而增加液體負(fù)荷的顧慮，逐步糾正低鈉血癥。對(duì)于低蛋白血癥的患者，膠體滲透壓降低會(huì)影響血漿再充盈率，增加超濾治療低血容量的風(fēng)險(xiǎn)。在超濾過(guò)程中，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白至正常濃度，有助于提高治療安全。心力衰竭伴低血壓狀態(tài)的患者（收縮壓90mmHg），如末梢循環(huán)良好，四肢溫暖，且對(duì)血管活性藥（如多巴胺）反應(yīng)敏感者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下嘗試進(jìn)行超濾治療。體外超濾治療禁忌癥體外超濾治療禁忌癥（1）肌酐3mg/dL（265.8mol/L）；（2）

21、收縮壓90mmHg；（3）肝素抗凝禁忌證；（4）嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄；（5）需要透析或血液濾過(guò)治療者；（6）全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。 體外超濾治療與血液透析或血液濾過(guò)不同，不能清除代謝終產(chǎn)物，對(duì)于肌酐明顯升高等有透析指證者，不能使用超濾。已經(jīng)發(fā)表的超濾治療心力衰竭的研究，多數(shù)把肌酐3mg/dL作為試驗(yàn)的排出標(biāo)準(zhǔn)，建議把該數(shù)值定位超濾禁忌癥。超濾治療的實(shí)施規(guī)范超濾治療的實(shí)施規(guī)范職責(zé)和要求1. 啟動(dòng)超濾治療前，必須進(jìn)行心內(nèi)科評(píng)估。心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估患者適應(yīng)癥和禁忌癥、簽署知情同意書(shū)、開(kāi)具超濾治療醫(yī)囑。2. 首選8 FR 雙腔中心靜脈導(dǎo)管,股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。標(biāo)稱主

22、腔和副腔流量不低于90ml/min。外周靜脈條件良好者，也可以采用16G或18G靜脈留置針，經(jīng)頭靜脈、肘正中靜脈建立體外循環(huán)。3. 建立常規(guī)超濾醫(yī)囑單，包括治療前實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容、抗凝治療方法、液體清除速度、治療持續(xù)時(shí)間、血壓、心率等生命體征監(jiān)護(hù)以及治療后實(shí)驗(yàn)檢查。4. 所有治療應(yīng)遵醫(yī)囑，由通過(guò)設(shè)備使用技能培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士實(shí)施。在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)條件下，建立和維護(hù)治療全程。6. 一旦開(kāi)始治療，責(zé)任護(hù)士要負(fù)責(zé)心衰超濾設(shè)備的維護(hù)、治療期間的病人監(jiān)護(hù)，并根據(jù)醫(yī)囑中止治療。超濾治療的實(shí)施規(guī)范超濾治療的實(shí)施規(guī)范臨床評(píng)估及護(hù)理1. 治療前，按照醫(yī)囑獲取病人體重和治療前的實(shí)驗(yàn)室檢查。向病人或家屬解釋，盡管病人可以在

23、病床上活動(dòng)，保持舒適體位，活動(dòng)受限于臥床休息。2. 外周靜脈建立輸液/藥物通道。3. 遵醫(yī)囑實(shí)施抗凝治療。使用普通肝素時(shí)，aPTT范圍應(yīng)保持在7090之間。4. 設(shè)置、預(yù)沖、連接和固定心衰超濾裝置管路。預(yù)沖液為500ml生理鹽水+5000單位肝素，預(yù)沖時(shí)間不少于30分鐘。5. 遵醫(yī)囑開(kāi)始治療，評(píng)估血流速度，設(shè)置超濾泵速度。初始血泵速度為30ml/min，根據(jù)壓力判斷靜脈穿刺導(dǎo)管是否能夠滿足流量要求，并相應(yīng)增減速度。6. 治療期間，病人保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在治療的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)，每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征；之后每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，或按醫(yī)囑更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。7. 如血壓下降或心率加快（通常收縮壓90），應(yīng)通知醫(yī)生

24、，并降低超濾速度。8. 在超濾治療單上記錄每小時(shí)液體出入量。9. 治療期間每四個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄病人體溫。10. 根據(jù)醫(yī)囑停止治療，并且根據(jù)導(dǎo)管使用指南沖洗或者維護(hù)靜脈插管。11. 按醫(yī)囑進(jìn)行治療后實(shí)驗(yàn)室檢查。12. 根據(jù)醫(yī)囑，繼續(xù)限制液體入量。13. 在工作流程記錄表上，記錄生命體征、液體出入量、血流速度以及超濾設(shè)置參數(shù)。超濾治療的實(shí)施規(guī)范超濾治療的實(shí)施規(guī)范抗凝方案 1. 使用普通肝素之前，要評(píng)估出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，排除肝素抗凝禁忌癥。了解遺傳性出血性疾病史（如血友病等），活動(dòng)性消化道潰瘍，痔瘡出血，腦出血病史，嚴(yán)重創(chuàng)傷或心肺復(fù)蘇，近期大手術(shù)病史。了解口服抗凝和抗血小板制劑。需要做凝血、血小板等相

25、關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。 2. 抗凝目標(biāo)：使aPTT保持在基礎(chǔ)值或正常對(duì)照值的1.52.5倍。 3. 用法：開(kāi)始治療前30分鐘，首劑負(fù)荷量30-50IU/Kg脈注射。然后持續(xù)靜脈輸注5-15U/kg/h，4小時(shí)后測(cè)aPTT，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整肝素的劑量，每6小時(shí)復(fù)查aPTT直到治療水平。靜脈肝素的劑量調(diào)整可參考下表。aPTT參照值肝素劑量調(diào)整35s(90s(3倍正常值)停用1小時(shí)，然后輸注速度減少3U/kg/h小結(jié)小結(jié) 超濾作為治療CHF的新方法，臨床研究顯示了有希望的治療前景。對(duì)于有明顯的容量超負(fù)荷的患者，體外超濾能可控可預(yù)測(cè)地清除過(guò)剩的體液，能比較快速緩解呼吸困難等充血癥狀，消除水腫，縮短住院時(shí)間。

26、對(duì)于超濾治療的遠(yuǎn)期療效，也顯示了降低3個(gè)月再住院率的可喜苗頭。但是仍有諸多問(wèn)題有待回答，如超濾的最佳指證和超濾治療的最佳時(shí)機(jī)，針對(duì)心力衰竭病因的異質(zhì)性，什么類型病人獲益最大？超濾治療對(duì)心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后影響需要更多、更大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)回答。THANKSFor Your Attention超濾治療超濾治療CHFCHF臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)血液超濾治療CHF的臨床觀察已有30余年歷史，早期的研究采用的是傳統(tǒng)CRRT或血液透析設(shè)備，因?yàn)榕R床使用不便，這些研究多為單中心和小樣本的零星研究，難以形成有力的證據(jù)。隨著適用于CHF治療的第二代超濾設(shè)備的出現(xiàn)，超濾治療CHF重新引起了臨床關(guān)注。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)非對(duì)照

27、臨床試驗(yàn)Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure: A Prospective Randomized Clinical TrialUNLOAD TrialCostanzo MR et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675-83vAt 48 h after randomization early Ultrafiltration compared with IV Diuretics pro

28、duces: greater weight loss (5.00.68 Kg vs. 3.10.75 Kg; p=0.001) greater fluid loss (4.60.29 L vs. 3.30.29 L; p=0.001) similar changes in sCr (0.120.42 mg/dL vs. 0.070.41 mg/dl; p=0.356)Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675-83Cardiorenal Rescue Study in Acute Deco

29、mpensated Heart Failure ,CARRESS-HF188例ADHF伴近期腎功能惡化（肌酐升高），隨機(jī)分為階梯藥物治療或血液超濾治療組，藥物治療組調(diào)整利尿劑和其他藥物直到每日尿量達(dá)到3-5L。研究主要終點(diǎn)為96 h患者體重和血肌酐水平的變化。CARRESS-HF:96H體重和肌酐CARRESS-HF：肌酐CARRESS-HF：不良事件研究中患者超濾后肌酐升高的原因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為血肌酐的一過(guò)性升高不一定反映了腎功能的惡化，也有可能與血液濃縮有關(guān)。日常臨床實(shí)踐中，藥物治療達(dá)到CARRESS-HF研究藥物階梯治療的每日3-5L尿量和平均體重下降為5.5kg不太現(xiàn)實(shí)。ADHF出

30、現(xiàn)心腎綜合征是最大神經(jīng)內(nèi)分泌激活和嚴(yán)重心腎軸紊亂的表現(xiàn)，針對(duì)ADHF病理生理下游的任何治療（包括超濾）都不會(huì)根本改善臨床轉(zhuǎn)歸。早期使用超濾可能獲益最大，而不是到了晚期作為挽救性治療。中國(guó)心力衰竭指南2014Guidelines Update for the Use of UF in HFExpert GroupCommentACC/AHA2013Ultrafiltration may be considered for patients with obvious volume overload to alleviate congestive symptoms and fluid weight

31、(Level B). Ultrafiltration may be considered for patients with refractory congestion not responding to medical therapy (Level C)ACC/AHA2009Ultrafiltration is reasonable for patients with refractory congestion not responding to to medical therapy (II a, Level B). If the degree of renal dysfunction is

32、 severe or if edema becomes resistant to treatment, ultrafiltration or hemofiltration may be needed to achieve adequate control of fluid retention. This can produce clinical benefits and may restore responsiveness to conventional doses of loop diuretics.CVVS2009In highly selected patients and under

33、experienced supervision, intermittent slow continuous veno-venous ultrafiltration may be considered.ESC2008Ultrafiltration may be considered to reduce fluid overload (pulmonary and/or peripheral oedema) in selected patients and correct hyponatremia in symptomatic patients refractory to diuretics. (I

34、Ia, Level B)Guidelines Update for the Use of UF in HFEcpert GroupCommentACC/AHA2005If the degree of renal dysfunction is severe or if edema becomes resistant to treatment, ultrafiltration or hemofiltration may be needed to achieve adequate control of fluid retention. This can produce clinical benefi

35、ts and may restore responsiveness to conventional doses of loop diuretics.ESC2005In chronic heart failure, ultrafiltration can resolve pulmonary edema and overhydration in case of refractoriness to pharmacological therapies. In most patients with severe disease the relief is temporary. In acute hear

36、t failure, ultrafitration or dialysis can be considered if other strategies are ineffective.CVVS2007In highly selected patients, intermittent slow continuous veno-venous ultrafiltration may be considered. This should be performed in consultation with a nephrologist or a specialist physician* who has

37、 experience using ultrafiltration in a setting of close inpatient observation.Managing Volume Overload in Acute Decompensated Heart Failure：Conclusions Optimal volume management in ADHF requires in depth knowledge of the mechanisms leading to salt and water retention despite hypervolemia.Apart from

38、intrinsic renal insufficiency, venous congestion, rather than reduced CO, may be the primary hemodynamic factor driving WRF in ADHF pts.Loop diuretics reduce congestion, but their effectiveness is reduced by excess salt intake, underlying CKD, renal adaptation to diuretics and neurohormonal activati

39、onCompared with removal of hypotonic fluid with diuretics, withdrawal of isotonic fluid with ultrafiltration may result in enhanced sodium extraction, lesser neurohormonal activation, and improved outcomesA consensus definition of the cardiorenal syndrome may help to design RCTs aimed at identifying

40、 pathophysiologically sound interventions targeting specific patient populations 20132013年年ACCF/AHAACCF/AHA心衰處理指南，增加了超濾治療推薦心衰處理指南，增加了超濾治療推薦超濾推薦超濾推薦Class IIb1. Ultrafiltration may be considered for patients with obvious volume overload to alleviate congestive symptoms and fluid weight. (Level of Evid

41、ence: B)2. Ultrafiltration may be considered for patients with refractory congestion not responding to medical therapy. (Level of Evidence: C)2022-2-2EUPHORIA Trial: Length of Stay5743101234567Patients2 Days3 Days4 Days5 Days10 DaysCostanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2047-2051. VariablePre-UF

42、Disch.30 Days90 DaysP ValueWeight (kg)87 2381 2284 2180 18.006SBP (mmHg)120 17114 22120 26116 24.306Cr (mg/dL)2.12 0.62.20 0.82.38 1.12.18 0.7.532BNP (pg/mL)1236 747988 847816 494 NA.03NYHA FC IV39 %37 %5 %11%.063EUPHORIA Trial: Clinical and Laboratory OutcomesCostanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2005

43、;46:2047-2051. EUPHORIA Trial: ConclusionsEarly ultrafiltration in patients with fluid overload and diuretic resistance permitted the discharge of 60% of high risk ADHF patients in 3 daysA treatment strategy to use ultrafiltration early in patients with volume overload and evidence of diuretic resis

44、tance results in reduced length of stay and improved clinical statusImprovements in clinical status are preserved for 3090 days following hospitalizationsCostanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2047-2051. UNLOAD研究：超濾減少再住院44%，減少看急診52%2022-2-2心力衰竭鈉水潴留：機(jī)制和后果心力衰竭鈉水潴留：機(jī)制和后果Chronic Decrease in Cardiac OutputOr Decrease in Peripheral Vascular ResistanceDecrease Fullness of The Arterial CirculationIncreased Cardiac Filling PressuresAdapted from Schrier RW: J Am Coll Cardiol 2006; 47:1-8 Water RetentionV2 ReceptorsStimulationNonosmotic AVP