髖關節(jié)重建術治療股骨頭壞死與先髖臨床研究

1、髖關節(jié)重建術治療股骨頭壞死與先髖臨床研究夏和桃 彭愛民1 韓義連1 梁捷予2 馬永濤1 韓慶海1 張慶彬1 趙殿釗1秦泗河1 1*（北京骨外固定技術研究所） 摘要：目的：揭示骨外固定(Ilizarov)髖關節(jié)重建術的臨床治療效果。方法：回顧性的總結了我院2006年至2010年所收治的3例股骨頭壞死，7例先髖(先天性髖關節(jié)脫位)， 2例骨髓炎后遺癥患者，應用改良Ilizarov髖關節(jié)重建術治療，平均年齡32.4歲，平均隨訪2.3年。對治療結果采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。結果：術前Harris hip score平均為37.912.14，術后Harris hip score平均為89.

2、231.29，8例患者術后療效極佳，2例患者出現術后針道感染，2例患者出現膝關節(jié)活動受限，1例患者術后殘端出現位移，經再次處理后所有患者對治療效果滿意，生活完全自理。結論：改良式Ilizarov髖關節(jié)重建術同傳統(tǒng)術式相比，改良了穿針布局，簡化了器械構型，臨床治療效果滿意，術后患者感覺方便、舒適、穩(wěn)定，值得臨床大力推廣。關鍵詞：Ilizarov, 骨外固定，髖關節(jié)重建術，股骨頭壞死，先天性髖關節(jié)脫位Ilizarov髖重建術誕生于20世紀90年代，所面臨的對象基本上都是年輕的患者，這些患者都伴有Trendelenburg并短肢跛行步態(tài)，髖疼痛等癥狀，生活質量低下，關節(jié)置換對他們來說是禁忌的，Ili

3、zarov髖重建術是一個較好的解決方法，采用自體骨重建形成重建關節(jié)，此關節(jié)隨著使用頻率的增加，愈加匹配，可終身受用。但經典的Ilizarov髖重建術式近端穿針布局和器械構型對患者術后生活質量造成明顯影響，且伴有神經血管受損的并發(fā)癥發(fā)生率較高。我院2006年至2010年對12例患者行改良式Ilizarov髖關節(jié)重建手術，有效的克服了傳統(tǒng)術式的不足，現報道如下：1. 資料與方法1.1本組資料：男7例，女5例，先髖7例，股骨頭壞死3例，骨髓炎后遺癥2例。平均年齡32.4歲，術前Harris hip score平均為37.912.14，術前常規(guī)照雙下肢全長正側位片，患者仰臥最大內收位攝正位片確定患肢股

4、骨干與坐骨結節(jié)接觸點為第一截骨點，并確定內收角度，一般為40度，加上過度矯正15度，總共外展截骨角度為55度【1】。垂直骨盆通過第一截骨頂點垂線與脛骨機械軸向股骨延長線在股骨中下段相交點為第二截骨延長點。1.2器械構型（參見圖13） 圖1術后即時Xray 圖2術后中期Xray 圖3治療結束Xray4 / 4文檔可自由編輯打印1.3手術過程：核對患者信息正確，麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，取患肢前外側股骨轉子下處小縱行切口，切開皮膚皮下，置入微創(chuàng)截骨器按術前定位之第一截骨部位進行微創(chuàng)鉆孔，骨干全部鉆完之后暫不截斷，同法行第二截骨處鉆孔，套入改良式Ilizarov骨外固定器，近端為弧形弓加直桿三角結構，

5、遠端為全環(huán)加半環(huán)洞孔結構，于患側股骨第一截骨近端呈品字形穿入三枚5.0mm螺紋半針，在第一二截骨端之間股骨由外向內穿入兩枚5.0mm螺紋半針，將第一截骨端截斷后遠折端內移頂住近端髓腔，折端極度外翻，各枚鋼針固定于外固定器近端三角結構上。于第二截骨端遠側股骨髁上由外向內穿入一枚2.5mm克式針，于此部位遠端12cm處由外后向前內及由內后向前外穿兩枚5.0mm螺紋半針，將第二截骨端截斷，截骨遠側骨干內旋，克式針拉張后，各枚鋼針固定于外固定器遠端洞孔環(huán)上。術中C臂透視示截骨滿意，外固定位置良好，放置引流條，全層縫合皮膚。1.4術后處理：術后膝關節(jié)置于屈曲體位，靜滴消炎藥3天，4872小時拔除引流，床

6、上行患肢肌肉等張收縮功能鍛煉，7天后下床扶拐短時行走及膝關節(jié)屈伸鍛煉，術后一周開始第二截骨端延長，1mm/天的速度進行，術后第二周復查照片觀察延長情況，減慢延長速度以每天0.60.7mm/天速度均勻延長，確定延長骨痂生長均勻良好后，采用內慢外快延長，逐漸內收延長股骨，至患肢力線恢復正常，雙下肢等長。停延后每月復查，根據延長骨痂的礦化程度，逐漸簡化骨外固定器，延長骨痂至完全礦化后，完全松開骨外固定器，自由行走兩周，見骨質無變形，患者無不適后，拆除骨外固定器，扶拐三月，保護行走。1.5統(tǒng)計分析本文采用spss17.0統(tǒng)計學軟件對所有數據進行分析，用Q-Q圖進行數據的正態(tài)性檢驗，配對t檢驗進行數據的

7、前后對比分析，行雙側檢驗，檢驗水準定為0.05.小于此值認為有統(tǒng)計學意義。小于0.01認為有顯著統(tǒng)計學差異。2.結果所有患者均得到隨訪，平均隨訪時間2.3年，術后患髖疼痛癥狀、Trendelenburg步態(tài)均已消失，無殘留畸形，2例患者術后膝關節(jié)活動范圍減少，予以小腿墊高加強屈伸鍛煉后緩解，1例患者出現股骨近端殘端向外滑移造成患肢短縮，股骨近端未作處理，再次予以肢體延長后癥狀緩解，2例患者釘道感染經換藥等處理后癥狀緩解。沒有一例患者行髖關節(jié)置換術，按Harris髖關節(jié)評分【2】，療效滿意，見下表表一：術前術后對比Harris髖評分評價表 例數（n） 平均值（Harris Hip Scores）

8、 t值 P值術前 12 37.912.14 59.33 0.00（0.01）術后 12 89.231.293.討論：在20世紀初葉已經嘗試了多種骨盆支撐術，隨著全髖關節(jié)置換術的興起，這些截骨術逐漸被人們所遺忘，但隨著全髖關節(jié)置換術后各種并發(fā)癥的出現， lizarov方法的引入，人們又逐漸產生的新的、濃厚的興趣。他創(chuàng)造性的將髖重建術與同側肢體延長術結合起來，對于某些神經肌肉性疾患，例如脊髓灰質炎后遺癥、脊柱裂、脊髓栓系綜合征、青少年單側或雙側慢性髖關節(jié)脫位，lIlizarov髖重建術都能帶來良好的療效，尤其對于新生兒化膿性髖關節(jié)炎后遺關節(jié)未融合者可能是唯一的解決方法【1】【3】?；驹硎峭ㄟ^極

9、度的外翻截骨術，將所有存在的髖關節(jié)內收使用完畢同時增加了臀中肌張力來消除Trendelenburg步態(tài)，通過逐步延長糾正膝關節(jié)過度外翻和下肢短縮畸形。這種技術給患者帶來了福音，尤其是對全髖關節(jié)置換禁忌的患者。但它同時也具有一些并發(fā)癥，有作者形容它是“具有帶來并發(fā)癥傾向的一種操作技術”【3】，常見的并發(fā)癥主要有術后患者自我護理、化妝的不便利，骨外固定器佩戴時間和平均住院時間的延長等等【3】，筆者所工作的單位也有幸曾經請過俄羅斯庫爾干Ilizarov中心的技術人員來行此手術，的確，除上述并發(fā)癥外還有患者術后出現坐骨神經麻痹癥狀，考慮為穿針布局不合理所致。2006年至2010年我科對Ilizarov

10、髖重建術進行改良，治療了12例患者，取得良好的效果。首先筆者認為股骨第一截骨處近端骨質穿針應采取穿半針的形式，而且盡量從外側方向進針，避免了Ilizarov方法從股骨近端內側、前側向外、后側穿針的方法，有效避免了神經、血管受損的可能。其次近端穿針數量我們僅采用三枚，空間上呈品字型排布，眾所周知這樣的力學分布是穩(wěn)定的，同時避免了Ilizarov眾多交錯密布的穿針給患者術后所帶來的不便，經實踐檢驗是成功的，從未出現一例術后斷針病例。另外，股骨第一截骨遠端骨干內移、外展會帶來患肢遠端的外旋、外翻畸形【1】【3】，所以在第二截骨完成之后，要注意遠端適當的內旋復位。再有，在股骨第二截骨端進行肢體延長時，

11、筆者主張先均勻延長股骨，待骨痂均勻生長后，再進行外側快而內側慢的不等速延長來恢復患肢力線，這樣能保持內外側骨痂都能得到良好的生長。最后，若患髖重建后患肢短縮太多（大于8cm）的情況下，我們主張最好分兩期手術，二期再進行患肢專門延長，恢復肢體等長，這樣對術后髖、膝關節(jié)的功能康復十分有利。臨床上評價髖重建手術術后療效好壞的指標主要有Harris髖評分系統(tǒng)以及術后是否有疼痛、殘留畸形、關節(jié)活動范圍、Trendelenburg步態(tài)以及短肢畸形等臨床表現是否存在【4】，本組中病例總體療效滿意，但也出現幾例并發(fā)癥，行此類手術最主要的并發(fā)癥是神經麻痹、近端外展角度丟失、膝關節(jié)半脫位、術后疼痛、短肢跛行、內收

12、困難等等【4】【5】，這些并發(fā)癥在治療慢性髖關節(jié)脫位中比較容易出現【6】，其他就是骨外固定器本身所具有的釘道感染，骨外固定器佩戴時間過長等等。本組釘道感染通過換藥治療緩解，膝關節(jié)活動范圍減少的病例通過加強功能鍛煉加以克服，對于膝關節(jié)半脫位的病例，筆者建議采用超膝關節(jié)外固定的方法來解決，后期再通過功能鍛煉來擴展膝關節(jié)運動范圍。本組有一例患者術后出現股骨第一截骨遠端殘端術后向外上位移的并發(fā)癥，考慮與截骨角度和支撐點選擇不當相關，后期予以股骨遠端再延長，考慮股骨近端已重新找到支撐點，比較穩(wěn)定，股骨近端未作特殊處理，患者最后療效滿意。本組治療與骨外固定器佩戴平均時間為半年，而國外采用類似方法也有術后2

13、月拆除骨外固定器的，大大縮短了治療與帶架時間，這一點還需進一步探索【7】。此外，還有一些單側骨外固定器用于此類手術【8】9，這種器械的優(yōu)點是術后患者舒適度比較高，自我護理難度較小，缺點在于第二截骨端遠側股骨逐步內收、內旋移位調整困難，導致最終力線重建難以達到要求。近來出現用內固定系統(tǒng)進行髖重建手術的新方法，以在近端用預彎的LCP固定，遠端用帶遙控電動馬達的延長式髓內釘進行股骨延長的方法為代表【3】，筆者曾經也嘗試著做過一例，但存在術后調節(jié)不直觀，延長時容易遇見機械故障而不得不重新做手術等并發(fā)癥，所以筆者認為現階段改良式Ilizarov髖重建手術仍是不可替代的方法，隨著將來科技的進步，全置入延長

14、系統(tǒng)的介入將會是趨勢。本組樣本量較少，隨訪時間較短，結論的可信度隨著繼續(xù)隨訪的時間延長，將會變得越來越高，總之，改良式Ilizarov髖關節(jié)重建術式值得臨床推廣。4.參考文獻1.Dror Paley，J.E.Herzenberg,陳堅（譯）.矯形外科原則.中國醫(yī)藥科技出版社，2006，PP689-694.2. Rozbruch SR, Paley D, Bhave A, et al. Ilizarov hip reconstruction for the late sequelae of infantile hip infection. J Bone Joint Surg Am. 2005 M

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