醫(yī)療服務質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

1、敘永縣震東鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療服務質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)（一）醫(yī)療服務質(zhì)量管理組織1、院級質(zhì)量管理組織    醫(yī)院成立醫(yī)院服務質(zhì)量管理委員會，其主要任務為：負責制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的工作目標；監(jiān)督各質(zhì)量控制小組的工作，參加室間質(zhì)控評價；指導全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，制定相應的考核、獎懲制度。院內(nèi)質(zhì)控具體內(nèi)容包括：臨床醫(yī)療質(zhì)控；門、急診質(zhì)控；臨床醫(yī)技質(zhì)控；臨床護理質(zhì)控；醫(yī)療感染質(zhì)控。各質(zhì)控由相應科室主任及護士長具體落實：院質(zhì)控組主要負責院內(nèi)質(zhì)控方案；制定年度工作計劃、目標；負責督促各科室或本專業(yè)的質(zhì)量管理工作；每個季度對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，提出分析、整改措施。2、科室質(zhì)量管理組織各科室由科主任、護士

2、長組成科室質(zhì)量管理小組，其主要任務是負責教育、監(jiān)督、檢查本科室各項質(zhì)量指標和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行分析、評價，每月將匯總情況報醫(yī)務科。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)根據(jù)二級丙等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控要求，我院實行三級質(zhì)控網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)，即：1、科室質(zhì)控：科主任負責科室質(zhì)控，三級醫(yī)師（業(yè)務院長、科室主任、住院醫(yī)生）負責醫(yī)療級質(zhì)控，護士長負責病區(qū)護理質(zhì)控；2、職能部門質(zhì)控：醫(yī)務科與院部根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理工作目標，組織實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月一次，作為對各科室考核、獎懲的依據(jù)。開展質(zhì)量意識教育，每年不定期請有關(guān)專家授課，要求每一年2-3次，每次教育時間>3小時，衛(wèi)技人員參加率>95%，全

3、院職工參加率>90%；3、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會質(zhì)控：每月召開一次會議，全面了解全院的醫(yī)療質(zhì)量，檢查全院各項醫(yī)療護理規(guī)章制度執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)情況。對全院存在的共性問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理工作年度總體目標負責的各等級醫(yī)療事故發(fā)生率0（均以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定結(jié)論為準）。出入院診斷符合率90%                   危重病人搶救成功率75%入院病人三日確診率75%             

4、  無菌手術(shù)感染率1%院內(nèi)感染率5%                            平均住院床日10天                        床位使用率90%                90分以上的甲

5、級病歷率90%指令性任務完成率100%          門診處方、各類申請單合格率90%術(shù)前平均住院日5天             手術(shù)前后診斷符合率80%臨床與病理診斷符合率80%（四）臨床醫(yī)療質(zhì)控 病歷質(zhì)量管理程序醫(yī)療文書質(zhì)量是醫(yī)院管理的重點，病歷質(zhì)量是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為了切實保證病歷質(zhì)量，各級醫(yī)務人員必須按以下規(guī)定執(zhí)行。1、書寫格式：（1）根據(jù)四川省病歷書寫規(guī)范、和“四川省住院病歷檢查評分表”的要求書寫和檢查病歷。（2）首次病程錄須由本院住

6、院/值班醫(yī)師書寫，危重搶救病人病歷記錄當時完成，一般入院病人24時內(nèi)完成。首次病程錄要求內(nèi)容精練，重點突出，著重記錄病史特點、診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、診治方案。（3）加強醫(yī)患溝通，履行告知義務。入院必須簽署（入院須知、醫(yī)患溝通記錄、自動離院責任書），急危重病人簽署相關(guān)告知書。所有創(chuàng)傷性操作前均須有談話記錄，并由病人或家屬簽字。外科手術(shù)病人，除術(shù)前談話簽字外，術(shù)后24小時內(nèi)須有術(shù)后談話（可與術(shù)后病程錄合并）并由家屬或病人簽字，最遲不得超過48小時。（4）疑難、危重、重大手術(shù)前（必須有院長、病案質(zhì)控組、科室主任）參與討論的詳細內(nèi)容以記入病程錄為主，所有死亡病人建議作尸體解剖，并雙簽名。2、病

7、歷質(zhì)量的分階段質(zhì)控  本質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：（1）住院病歷須按四川省病歷書定規(guī)范、和“四川省病歷檢查評分表”的要求書寫和檢查病歷。（2）各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對低年資醫(yī)生所寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足，及時修改（具體由科主任及各專業(yè)帶頭人負責）。（3）科主任必須對本科當月出院的全部病歷進行監(jiān)督，各科室主任必須對本科當月出院病歷進行20%的的抽樣自查。（4）專項檢查：由病案質(zhì)控組組織院內(nèi)相關(guān)人員對各?？片F(xiàn)癥病歷及歸檔病歷進行每月檢查，抽查數(shù)量不少于10%，檢查重點為現(xiàn)病史、首次病程錄、三級查房記錄、危重病情記錄、各類

8、談話、告知記錄、會診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、臨床治療措施及用藥分析（尤其抗生素的合理使用）、實驗室檢查結(jié)果分析、各種檢查單粘貼整齊程度以及各級醫(yī)療修改情況。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給各有關(guān)科室，規(guī)定限期整改。 由院辦醫(yī)務科對各科室新進人員、實習及低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)測。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)測。（具體負責指導由科室主任負責安排）3、收治醫(yī)病人程序及范圍   （1）醫(yī)院各科床位相對固定。收治醫(yī)生開出入院通知單后，由各科室統(tǒng)一安排。長期出門診醫(yī)生或急診醫(yī)生所開出的入院通知單，必須寫明所收科室，全院各病區(qū)及醫(yī)療組不得擅自留病床。 

9、;  （2）一級護理以上及疑難、重危病人必須由?？撇^(qū)收治。二級護理以下（含二級護理）病人如專科病區(qū)收滿，可收到相應病區(qū)，病人的醫(yī)療由病人所選擇的醫(yī)療組負責，護理由所收病區(qū)護理組負責。   （3）各科醫(yī)師只收治本專科范圍內(nèi)的病人。嚴禁惡意競爭，不按醫(yī)療原則收治人，經(jīng)過院部及醫(yī)務科查實發(fā)現(xiàn)一次追究科主任及收治醫(yī)師相關(guān)責任，所有住院費用可考慮返還到相應科室。由此發(fā)生后果，由收治醫(yī)師承擔一切責任。4、三級查房制度 業(yè)務院長、科室主任、住院醫(yī)生三級按病案書寫要求按時查房及完善相關(guān)簽字。5、手術(shù)審批制度   （1）各醫(yī)生的手術(shù)范圍按四川省手術(shù)分類及準入標

10、準審批權(quán)限規(guī)定執(zhí)行。   （2）重大疑難手術(shù)、重大毀損手術(shù)和新技術(shù)、新手術(shù)須填寫重大疑難手術(shù)審批單，先由科主任審核其行醫(yī)資質(zhì)、簽字同意，再報醫(yī)務科審批同意后方可手術(shù)。   （3）請外院專家來院手術(shù)，須填寫外院醫(yī)師來院醫(yī)療活動申請單，由科主任審核、簽字，報醫(yī)務科審批同意后方可安排手術(shù)。   （4）術(shù)前、術(shù)后談話必須由主刀或一助醫(yī)師完成并簽字。手術(shù)記錄必須由主刀簽字。5、二次手術(shù)管理程序凡第一次手術(shù)（含創(chuàng)傷性損傷）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、穿孔、漏、器械物品遺留等原因需再次手術(shù)的，屬二次手術(shù)管理范圍。    二次手

11、術(shù)必須通知科室主任，科室主任必要時全科會診協(xié)助處理。總結(jié)經(jīng)驗。相關(guān)手術(shù)醫(yī)生自行造成二次手術(shù)，報院辦、醫(yī)務科。按相關(guān)管理予相應處罰。   （1）急診手術(shù)必須有血常規(guī)、心電圖、血糖、凝血時間測定，且通知科室主任，必要時報醫(yī)務科或者院部?？苾?nèi)擇期手術(shù)病人必須有住院病歷文字記錄和三大常規(guī)、胸片、心電圖、乙肝三系、HIV、HAV、HCV、梅毒等感染行疾病篩查。陽性病人必須在手術(shù)通知單上注明，否則麻醉、手術(shù)室將不予手術(shù)。且造成一切后果由主管醫(yī)生負責，造成大的醫(yī)療事故按醫(yī)療安全責任書規(guī)定處理。      （2）接臺手術(shù)由手術(shù)室護士長按切口分類和病情

12、輕重合理安排。     （3）手術(shù)期間麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士要堅守崗位，觀察病情，認真記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告手術(shù)醫(yī)師，迅速妥善處理。如因擅離職守而導致麻醉事件發(fā)生，經(jīng)查實對當事人嚴肅處理。   （4）手術(shù)后病人返回病房由麻醉醫(yī)生護送。危重病人應由由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護士三方護送，原則上先轉(zhuǎn)入監(jiān)護病區(qū)，并向病房值班人員做好交班工作及注意事項。   （5）擇期手術(shù)不能隨意停，如有特殊情況需停手術(shù)，報科室主任級醫(yī)務科、院部及時向麻醉、手術(shù)室說明原因。   （6）急診手術(shù)必須通知科室主任。醫(yī)師應嚴格掌握急診指

13、征，不能將擇期手術(shù)充當急診手術(shù)。   （7）手術(shù)器械及各?？铺厥獠牧暇鶓墒中g(shù)室提供，任何科室不得擅自帶入，特殊情況需情況報醫(yī)務科院部審批。術(shù)中植入性材料應將該產(chǎn)品的產(chǎn)地、廠家、型號、規(guī)格等信息粘貼在手術(shù)或護理記錄單上。 （9）凡離體標本必須送病檢。7、會診程序各科室凡遇疑難病例，診斷、治療發(fā)生困難時，均應及時申請會診。原則上入院3天內(nèi)診斷不明應全科會診，一周內(nèi)不明應全院會診，必要時請外院會診。   （1）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。   （2）科間會診：由經(jīng)治科主任提出，填寫會議單 ，會診單必須將主要病史、

14、陽性體征及實驗室檢查書寫清楚。應邀會診科室一般要在6小時內(nèi)完成，并寫好會診記錄，如需要?？茣\的輕病員，可到專科會診及治療。   （3）急診會診：經(jīng)治醫(yī)師提出，被邀請的人員必須隨請隨到。   （4）院內(nèi)大會診：由科主任向會診科室提出，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請科主任主持，必須時可請醫(yī)務科、院辦參加。   （5）院外會診：需請院外會診的疑難病例，經(jīng)科主任同意，并提出申請，醫(yī)務科審批，由所在科室或醫(yī)務科向有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持，必要時亦可攜帶病歷，陪同病員到院外會診，或書面方式會診。必要時可請醫(yī)

15、務科參加。   （6）所有申請會診科室需提供相關(guān)檢查資料（急會診可例外），會診時，邀請科室醫(yī)師應在場。（五）門、急診質(zhì)控 門診醫(yī)療安全責任管理1、堅持由高年資住院醫(yī)師以上的醫(yī)生出門診。進修、實習醫(yī)生、試用期醫(yī)生不單獨出門診及不單獨進行門診的診療。各科室將定人定時的門診排班表在上月20日前交院辦，院辦排班掛牌門診，門診醫(yī)師不能進行跨科室、跨專業(yè)處理病人，門診醫(yī)師如遇到非本科室、本專業(yè)病人，可指引到相關(guān)科室，也可親自帶領(lǐng)移交到自己相關(guān)科室、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師。并進行督促檢查。2、門診醫(yī)療文書、處方、醫(yī)技申請單按衛(wèi)生廳頒布的四川省病歷書寫規(guī)范的要求認真書寫。每月病案質(zhì)控小組進行抽查。

16、對結(jié)果進行評分，納入全院的醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控并報院辦。3、病案質(zhì)控組抽查結(jié)果每月以書面反饋給各科室。4、對發(fā)生在門診范圍內(nèi)的投訴由院辦進行登記、調(diào)查，并每月匯總反饋給科室。重大醫(yī)療投訴須及時向院辦、醫(yī)務匯報；并在1個工作日內(nèi)給相應處理方案。門診管理程序1、相關(guān)科室急診病人的醫(yī)療、護理、行政管理工作?？浦魅螌嵭?4小時負責制。2、急診醫(yī)生根據(jù)病人病情和病房床位情況決定是否收治；病情復雜，涉及多科室的危重病人一時難以決定收治科室的，通知科室主任，由醫(yī)務科裁決收治，任何科室不得推諉。3、遇重大搶救或高級干部、知名人士的救治，同時報告醫(yī)務科和院領(lǐng)導，凡涉及法律糾紛的病人在積極救治的同時及時報告醫(yī)務科和院

17、領(lǐng)導。 4、堅持首診負責制，首診醫(yī)師做好檢查治療和外傷初步處理實施應急搶救，寫好急診病歷記錄。請?？漆t(yī)師會診必須有專科會診記錄。不允許將未經(jīng)初步處理的外傷病人送去輔助檢查或送入病房。不能強調(diào)等待輔助檢查而耽誤搶救。5、值班醫(yī)師必須堅守崗位，切實履行崗位責任制、逐級請示報告制、值班醫(yī)師交接班制度，交接班以文字記錄為憑。6、醫(yī)務人員應具有良好的服務態(tài)度，對病人做到熱情、耐心、負責、做到對病人態(tài)度不生硬、不頂撞、不推諉病人。7、對無親屬陪同或當時不能付費的生命垂危病人，實行“綠色通道”，先搶救后補交費，白天由科主任或醫(yī)務科簽字確認，公休日、節(jié)假日由總值班簽字確認。必要時并報鄉(xiāng)鎮(zhèn)府、衛(wèi)生局進一步備案。

18、8、各臨床科室應服從院辦的統(tǒng)一調(diào)配。（六）醫(yī)技質(zhì)控及承諾服務1、檢驗、放射、藥劑、麻醉等醫(yī)技部門執(zhí)行各質(zhì)控中心的質(zhì)控標準。2、執(zhí)行限期承諾服務，檢驗科、放射科見細則。 3、由院辦牽頭定期召開臨床、醫(yī)技溝通協(xié)調(diào)會，會議做到有主題，有內(nèi)容、有記錄、能解決實際問題。4、臨床用血管理見臨床用血管理暫行無相關(guān)規(guī)定， 臨床護理質(zhì)控     見細則 醫(yī)院感染質(zhì)控     見細則。（七）獎懲措施 安全醫(yī)療獎：    每月在各科室津貼中扣除一定金額積留，對全年醫(yī)療業(yè)務指標完成良好，無重大糾紛，無事故的科室及病區(qū)設立醫(yī)療質(zhì)量獎，將全額返還所扣津貼。院部并設一等獎一名，獎金3000元。處罰辦法： 1、凡因發(fā)生糾紛而導致賠償，其當事組（醫(yī)療組、醫(yī)技、病區(qū)護理）應承擔相應的責任，具體處罰類別可分為科室整改、全院通報、參加培訓、扣罰獎金或承擔相應賠償金。由院委會討論、提出處罰類別。具體扣罰獎金或