非尿路結(jié)石致梗阻性腎功能衰竭的臨床處理

1、    【摘要】  目的總結(jié)非尿路結(jié)石所致梗阻性腎功能衰竭的臨床處理經(jīng)驗。方法回顧分析 5例消化道腫瘤以及女性盆腔腫瘤術(shù)后浸潤轉(zhuǎn)移致上尿路梗阻性腎功能衰竭患者的處理方法。結(jié)果經(jīng)不同對癥處理，引流尿液后，5例患者腎功能均恢復正常。3例分別在3個月、7個月和10個月后死于原發(fā)病的轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)、多臟器功能衰竭；2例分別隨訪8個月和10個月，腎功能正常，尿量正常。結(jié)論對于晚期腫瘤因轉(zhuǎn)移、壓迫致梗阻性腎功能衰竭時，只要條件允許，應積極采取相應治療方法，解除梗阻，引流尿液，以恢復正常腎功能，改善患者一般狀況，提高其生活質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】 

2、; 腎功能衰竭 梗阻 腫瘤Abstract： ObjectiveTo summarize the clinical management of the renal failure caused by nonurinary tract stones. MethodsThe cause and the management were analyzed retrospectively in five patients with obstructive renal failure after operation for alimentary tract malignant tumors an

3、d for female pelvic malignant tumors.ResultsRenal function of the five patients was restored to normal by different ways.Later,three patients died of the tumor metastasis,dyscrasia and multiple system organ failure respectively after 3, 7 and 10 months.The other two patients were followed up respect

4、ively by 8 and 10 months, and their renal function and urine were normal. ConclusionThe obstructive renal failure resulting from tumorous metastasis and compression at advanced stage ought to be treated actively by various ways for the relief of obstruction, for the drainage of urine, and for the re

5、covery of normal renal functions. Thus, the general situation and the life quality of the patients can be improved.Key  words：  renal failure; obstruction; tumor急性梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科常見急癥之一，需及時診斷和治療，若延誤治療可導致腎功能的嚴重損害及不可逆恢復而危及生命。臨床上常見由尿路結(jié)石引起上尿路梗阻造成急性腎功能衰竭。2003年11月2007年12月，我們收治5例非尿路結(jié)石、非泌尿系

6、統(tǒng)腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移致梗阻性急性腎功能衰竭。現(xiàn)報告如下。1病例資料11例1，男，58歲。因“胃癌術(shù)后6年，左下腹痛1月，無尿3 d”收入院。CT、B超檢查，提示：后腹膜淋巴結(jié)腫大，雙腎中度積水。血Cr 831 mol/L，尿BUN 19.69 mmol/L。血透治療2 d 后，急診行輸尿管鏡檢查、左輸尿管雙J管置入術(shù)。術(shù)中所見：膀胱內(nèi)黏膜充血、小梁增多，右輸尿管口不清，左輸尿管口可見，插入輸尿管鏡上行約15cm見輸尿管腔變窄，抬高明顯，阻力增大，置入雙J管，退出管鏡，置留導尿。術(shù)后12 h 尿量達5 400 ml，6 d 后尿量逐漸減少至1 5002 000 ml，血Cr逐漸下降至正常。3個月后，因

7、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)，全身衰竭而病故。12例2，女，42歲。因“右卵巢癌根治術(shù)后3年余，尿頻2周，少尿1周”收入院?；颊?年前因右卵巢癌行“全子宮切除、雙側(cè)附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后化療。2周前出現(xiàn)尿頻、尿急，在外院檢查，B超提示：雙腎積水。膀胱鏡檢提示：膀胱三角區(qū)濾泡樣新生物，雙側(cè)輸尿管開口不清，無法插管。近1周尿量明顯減少。入院后檢查，血Cr 561 mol/L、BUN 20.5 mmol/L。磁共振示：雙腎積水，右腎包膜下積液，雙輸尿管上段擴張。在硬麻下行“輸尿管鏡檢，左輸尿管雙J管置入術(shù)”。術(shù)中所見：膀胱右側(cè)壁新生物形成，右側(cè)輸尿管口不清，左輸尿管口處有乳頭狀腫物（

8、術(shù)后病檢為轉(zhuǎn)移性癌組織）。輸尿管鏡插入左輸尿管上行約10 cm 處受阻，后壁抬高，置入雙J管后，退鏡，置留導尿。術(shù)后尿量增加，每日尿量5 0007 000 ml，12 d 后漸下降至1 5002 000 ml。血Cr第10天下降至正常。隨訪8個月，尿量正常范圍，腎功能正常。13例3，女，42歲。因“宮頸癌術(shù)后半年，盆腔包塊1個月，少尿1周”收入院?；颊甙肽昵耙?qū)m頸鱗癌行“子宮全切、右附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。1個月前B超提示盆腔包塊。近1周尿量逐漸減少。入院后檢查，陰道殘端包塊約5 cm×5 cm×4 cm，血Cr上升至640 mol/L，BUN 12.6 mmol/L

9、。急診行“膀胱鏡檢查術(shù)”，術(shù)中所見：膀胱三角區(qū)隆起明顯，黏膜水腫，雙側(cè)輸尿管口不清，無法插管置管。后在B超引導下行“左腎穿刺置管造瘺”。手術(shù)順利。術(shù)后3 d 造瘺管尿液每日3 0004 000 ml。5 d 后血Cr下降至正常。隨訪10個月，左側(cè)腎造瘺管尿量1 0002 000 ml，腎功能正常。第3期非尿路結(jié)石致梗阻性腎功能衰竭的臨床處理林考興，等14例4，女，31歲。因“直腸癌術(shù)后1年，尿頻、排尿不暢、少尿5月”收入院。患者1年前因“直腸癌”在當?shù)蒯t(yī)院行“直腸癌根治術(shù)”。5月前出現(xiàn)尿頻，排尿不暢、費力，無血尿。膀胱鏡檢查示：膀胱頸口抬高，未見新生物。近來腰痛明顯，尿量減少。入院后檢查，B超

10、示：雙腎重度積水，左腎包膜下積液，輸尿管擴張。血Cr 872.7 mol/L、BUN2 mmol/L。膀胱鏡及輸尿管鏡下輸尿管口不清，無法置入導管或?qū)Ыz，故行手術(shù)探查，雙腎造瘺術(shù)，術(shù)中所見：腹壁可及數(shù)枚粟粒狀結(jié)節(jié)，闌尾頭部硬結(jié)節(jié)（病理為轉(zhuǎn)移性管狀腺癌），盆腔粘連嚴重，雙側(cè)輸尿管中下段梗阻，上段擴張，雙腎增大。插入輸尿管導管，向輸尿管管腔下段探查，在雙側(cè)輸尿管下段受阻均未能通過導管進入膀胱，而行雙腎造瘺術(shù)。術(shù)后3 d 右側(cè)造瘺管尿量1 0002 000 ml，左側(cè)100300 ml，血Cr緩慢下降，半月后至正常。7個月后，因腫瘤全身轉(zhuǎn)移，多臟器功能衰竭而病故。15例5，男，59歲。直腸癌術(shù)后3年

11、，腫瘤轉(zhuǎn)移及右腎穿刺造瘺術(shù)后1年收住入院。患者3年前因直腸管狀腺癌行“直腸癌根治術(shù)”（Dixon），術(shù)后半年復查發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后1年因右腎積水行右腎穿刺造瘺術(shù)。之后復查發(fā)現(xiàn)兩肺轉(zhuǎn)移性病灶，以及腸鏡15 cm 處腸腔狹窄?；颊呷朐簷z查后，行“腸粘連松解復發(fā)性直腸癌根治腹壁腸造瘺術(shù)”。解除腸梗阻。術(shù)后恢復尚可。10 d 右腎造瘺管尿液6001 000 ml，留置導尿管無尿液流出，左腰酸脹，B超示：左腎增大（16.0 cm×8.6 cm×8.3 cm），積水分離3.6 cm。血Cr漸增高至232 mol/L?？紤]膀胱轉(zhuǎn)移癌壓迫左尿路造成左腎積水，左腎為主要功能腎。膀胱鏡下

12、雙側(cè)輸尿管口均不清晰。即在B超引導定位下行左腎穿刺造瘺，12 h 引出尿量3 000 ml。后血Cr漸下降至正常。右腎造瘺管尿量約5001 000 ml。左腎造瘺管尿量約1 0002 000 ml。隨訪10個月，患者終因腫瘤全身多處轉(zhuǎn)移至多臟器功能衰竭而病故。2討論梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科常見急癥之一，常常需要分析梗阻原因，及時治療，解除梗阻，恢復尿流暢通，挽救和恢復腎功能。否則將因腎功能衰竭導致嚴重并發(fā)癥。常見的梗阻原因有尿路結(jié)石，膀胱出口處梗阻，神經(jīng)源性膀胱，泌尿系統(tǒng)腫瘤或腸道腫瘤、女性盆腔腫瘤術(shù)后浸潤性轉(zhuǎn)移壓迫等，其他少見原因有腹膜纖維化、盆腔脂肪增多癥等1。對于尿路結(jié)石梗阻引起的腎后

13、性腎功能衰竭，解除梗阻的方法有：(1)膀胱鏡下逆行插管引流。(2)經(jīng)皮穿刺造瘺。(3)開放性手術(shù)取石。(4)輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。(5)輸尿管鏡下置雙J管。(6)插管后配合體外震波碎石2。對于非尿路結(jié)石，如晚期腫瘤浸潤或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管或腫瘤轉(zhuǎn)移膀胱壓迫輸尿管造成梗阻性腎功能衰竭者，不能通過去除病因解除梗阻，可采用膀胱鏡下或輸尿管鏡下插管置雙J管，做輸尿管支架內(nèi)引流，腎穿刺造瘺，或行開放手術(shù)腎造瘺等引流尿液，來解除癥狀，恢復腎功能。輸尿管鏡直視下留置雙J管，內(nèi)引流尿液，安全有效，對患者損傷小。當不能插管或置管失敗者，可采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺，引流尿液。應盡量不行開放手術(shù)，因為患者身體條件

14、一般均較差，但若穿刺造瘺引流失敗，仍可通過手術(shù)引流尿液。本組2例患者采用輸尿管下留置雙J管內(nèi)引流；2例患者因膀胱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶腫瘤或膀胱后壁抬高，結(jié)構(gòu)變化，無法行插管而行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流；1例因直腸癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移，腸粘連伴雙腎積水，少尿而行開放手術(shù)探查，雙側(cè)輸尿管下段梗阻，行造瘺術(shù)引流尿液。5例患者術(shù)后腎功能均得以改善，恢復正常，避免了腎功能不全帶來水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及其他并發(fā)癥等，生活質(zhì)量明顯改善。3例患者終因晚期腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，于3個月、7個月和10個月死亡，另2例患者隨訪8個月、10個月，腎功能正常，尿量正常。腫瘤造成梗阻性腎功能衰竭，一般均無法去除病因，通常以解除梗阻，疏通尿流，恢復腎功能，避免腎功能衰竭造成的并發(fā)癥等為處理目的。本組病例中經(jīng)對癥處理，引流尿液后，短時間內(nèi)腎功能均較迅速恢復正常。我們認為，隨著醫(yī)學水平及醫(yī)療技術(shù)的進步和發(fā)展，許多晚期腫瘤得以治療及有效地控制病情發(fā)展。當晚期腫瘤因轉(zhuǎn)移、壓迫造成梗阻性腎功能不全時，雖然不能去除原發(fā)病灶，若有條件，仍應積極