臨床路徑在單病種限價中的作用

1、臨床路徑在單病種限價中的作用武廣華2009年08月10日13:37 來源：人民網(wǎng)-衛(wèi)生頻道 【字號 大 中 小】打印留言論壇網(wǎng)摘手機點評糾錯E-mail推薦: 【關(guān)鍵詞】單病種付費臨床路徑單病種限價【摘要】山東濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院從2004年開始，實施以臨床路徑為基礎(chǔ)的“單病種付費”的內(nèi)涵式發(fā)展策略，助推了質(zhì)量管理立體化進程，醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、用藥情況、總費用、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境以及就醫(yī)過程的感受都得到了明顯改善，實現(xiàn)了患者、醫(yī)院、社會多贏的發(fā)展局面。近幾年來，我國醫(yī)療費用增長過快問題日益突出，社會對醫(yī)院意見大，政府也不滿意。解決人民群眾“看病難”、“看病貴”問題已成為當(dāng)前社會最關(guān)注的熱點問題

2、之一。雖然“看病難”、“看病貴”問題是多種原因長期積累造成的，但目前醫(yī)院普遍實施的“按服務(wù)項目付費”的支付方式無疑對醫(yī)療費用增長過快起到了推波助瀾的作用，“按服務(wù)項目付費”雖然對每一個醫(yī)療服務(wù)項目有了明確的收費標(biāo)準(zhǔn)，但整個診療過程中該使用哪些項目，每個項目該使用多少次，并沒有加以規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動，無依據(jù)用藥和擴大高值耗材使用的現(xiàn)象時有發(fā)生，結(jié)果加重了患者和醫(yī)療保險部門的負(fù)擔(dān)。為此，“單病種付費”這種支付方式的改革開始逐漸進入人們的視野。我國目前試行的“單病種限價”還不是真正意義上的單病種付費，它是借助于DRGs-PPS理念，循證醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法，由按項目收費向按單病種付費過渡的一種形

3、式。如何確?！皢尾》N付費”這種新型的支付方式能夠可持續(xù)發(fā)展，全國各地的一些醫(yī)院都在進行積極探索，并且都有一些好的經(jīng)驗。我院于2004年開始，實施以臨床路徑為基礎(chǔ)的“單病種付費”的內(nèi)涵式發(fā)展策略，助推了質(zhì)量管理立體化進程，醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、用藥情況、總費用、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境以及就醫(yī)過程的感受都得到了明顯改善，實現(xiàn)了患者、醫(yī)院、社會多贏的發(fā)展局面。1 單病種付費的概念“單病種付費”的理念實際上來自國際上目前比較推崇的“住院病人疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費制度”(DRGs-PPS，Diagnosis Related Groups-prospective payment system)的概念。所謂DRG

4、s-PPS是指按照疾病分類方法，將住院病人的疾病按照診斷分成若干組，每組又根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等分為若干個級別，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，按照該價格向醫(yī)院支付費用。它也稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制?！皢尾》N付費”則是指在對某一單純性疾病付費進行測算的基礎(chǔ)上制定出相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)，此付費標(biāo)準(zhǔn)是患該種疾病的患者，從入院到最終達到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，整個治療過程所發(fā)生的各類就醫(yī)費用（包括各類檢查、檢驗、治療、住院床位、護理、手術(shù)、醫(yī)療材料、用藥等費用）。 “單病種付費”的支付方式實際上是DRGs-PPS這種支付方式的初級形式。2 臨床路徑的產(chǎn)生背景、目的、意義臨床路徑(

5、clinical pathway， CP)是同一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的治療和護理所制定的一個最適當(dāng)?shù)尼t(yī)護計劃，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護理，醫(yī)務(wù)人員行為受此規(guī)范。是一個既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預(yù)期治療效果的診療方案。其內(nèi)容包括從患者入院到出院期間需進行的檢查、化驗、醫(yī)生和護士的說明、圍手術(shù)期所進行的處置、術(shù)后飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等大量信息，涉及到的相關(guān)人員除醫(yī)生和護士外，還有營養(yǎng)師、藥劑師、護理助手以及患者本人等。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護理質(zhì)量的同時，還提高了團隊協(xié)作，增加了患者本人的介入，使醫(yī)療護理更加合理化、

6、人性化，是目前很多發(fā)達國家不可缺少的醫(yī)療工具。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）3 單病種限價過程中臨床路徑的實施方法3.1 宣傳發(fā)動院長召集醫(yī)院管理部門的負(fù)責(zé)人及各科室主任學(xué)習(xí)有關(guān)臨床路徑的資料，了解臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日、減少醫(yī)療費用、提高醫(yī)療資本運作效率和醫(yī)院綜合效益、節(jié)約醫(yī)療資源以及提高醫(yī)院競爭力的重要意義和作用并進行醫(yī)院實施臨床路徑的可行性論證，使醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一認(rèn)識、積極參與，為臨床路徑的順利實施做好思想上的準(zhǔn)備。3.2 健全組織成立醫(yī)院單病種限價(臨床路徑)領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑實施小組。臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組由院長、單病種限價辦公室、醫(yī)務(wù)處、護理部和各科主任等組成。

7、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作；臨床路徑實施小組主要由各有關(guān)科室的臨床醫(yī)生、護土、物價處、藥劑科和其他臨床輔助科室的人員組成，同時明確各自的職責(zé)。該組織結(jié)構(gòu)是一種變動型組織結(jié)構(gòu)，它需要隨著環(huán)境變化而不斷調(diào)整（見圖1）。圖1 單病種限價（臨床路徑）變動型組織結(jié)構(gòu)框架3.3 實施前培訓(xùn)單病種限價(臨床路徑)領(lǐng)導(dǎo)小組培訓(xùn)相關(guān)的管理人員，使其了解如何實施臨床路徑、臨床路徑的作用及其在實施過程中的職責(zé)，然后根據(jù)制訂的臨床路徑文本培訓(xùn)醫(yī)生、護士等具體的執(zhí)行人員，使其明確自己的職責(zé)，掌握如何按照路徑進行治療，如文本的填寫、各項治療、護理措施的時間安排及變異的處理等。3.4 嚴(yán)格按路徑執(zhí)行和記錄患者在門診確

8、診入院后，醫(yī)生和護士按照臨床路徑表中規(guī)定的治療和護理計劃治療護理病人，對需要和已經(jīng)完成的項目，在相應(yīng)欄內(nèi)打勾即可。如在治療過程中出現(xiàn)變異，則由主管護士將詳細情況和處理措施記錄于變異分析表中。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）3.5 分析變異及時發(fā)現(xiàn)臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的變異，并將出現(xiàn)的變異報告給科主任，科主任組織相關(guān)人員及時分析原因加以處理；然后將該變異及處理方法報告給臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組討論變異處理是否得當(dāng)并分析該變異是否會經(jīng)常發(fā)生，以決定是否要據(jù)此修改臨床路徑。4 臨床路徑在實施單病種限價中的作用4.1 以臨床路徑為基礎(chǔ)的“單病種限價”有利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)

9、院的生命線，是醫(yī)院核心競爭力的集中體現(xiàn)，長期以來，各級衛(wèi)生行政部門始終把保證醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療工作的核心問題，樹立“質(zhì)量第一”的理念，保證醫(yī)療安全，讓群眾放心。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安全和身心健康，是衡量一個醫(yī)院水平的根本標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院的核心要素和生命所在。由按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費，這是醫(yī)療支付方式的改革，支付方式的改變將迫使醫(yī)院管理者的經(jīng)營理念、經(jīng)營意識、管理模式和管理方法均必須隨之調(diào)整?！皢尾》N限價”的最直接目的就是降低醫(yī)療費用，但費用降下來后，隨之而來的問題就是：醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量如何保證？在治療過程中，很多患者都會產(chǎn)生下列疑問：既然實施了”單病種限價”，錢交得少了，那么醫(yī)院對于患者的治療

10、和護理會不會打折扣呢？醫(yī)院在提供服務(wù)的過程中是否存在著由于費用限制而“偷工減料”呢？作為一個始終把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放在第一位的醫(yī)院院長，也必須考慮實施”單病種限價”后如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題。盡管醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，是不會拿患者的生命開玩笑，但要想讓社會消除這些疑慮，就必須要向社會拿出有說服力的解決辦法，同時，醫(yī)院也需要用這些辦法來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，以達到科學(xué)管理醫(yī)院的目的。我院近幾年的實踐活動充分說明臨床路徑就是解決“單病種限價”條件下，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種行之有效的方法。4.2 以臨床路徑為基礎(chǔ)的“單病種限價”有利于醫(yī)院節(jié)約成本成本是生產(chǎn)單位在生產(chǎn)產(chǎn)品或提供服務(wù)的過程中所投入的一切生

11、產(chǎn)要素（即人力資源、物力資源、財力資源和土地資源）的總和。按照衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論，醫(yī)院提供的衛(wèi)生服務(wù)是一種特殊商品，因此，醫(yī)院的成本就是醫(yī)院在提供衛(wèi)生服務(wù)過程中所消耗的人力資源、物力資源、財力資源和土地資源的總合。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）4.3 以臨床路徑為基礎(chǔ)的”單病種限價”在一定程度上提高了患者的知情權(quán)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論表明，衛(wèi)生服務(wù)消費者（患者）在消費衛(wèi)生服務(wù)的過程中不僅存在著專業(yè)信息的缺乏，而且還同時存在著經(jīng)濟信息的缺乏，因此，患者與衛(wèi)生服務(wù)提供者之間存在著明顯的信息不對稱。正是由于這種信息不對稱，導(dǎo)致患者對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量無法判斷，對醫(yī)療服務(wù)的費用無法做到心中有數(shù)。醫(yī)院實施的

12、按項目付費的支付方式盡管使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有所保證，但其隨意性卻很大，而目前政府對醫(yī)院的財政補償不足，又使得醫(yī)院不得不借助于按項目付費來增加醫(yī)院的收入。由此，難免產(chǎn)生醫(yī)療機構(gòu)對患者進行誘導(dǎo)需求的嫌疑。目前試行的“單病種限價”，雖然可以在一定程度上彌補患者就醫(yī)時的經(jīng)濟信息不對稱，使患者對就醫(yī)費用心中有數(shù)，但”單病種限價”卻無法彌補消費者就醫(yī)時的專業(yè)信息不對稱，即無法讓患者對限價后的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放心。通過實施以臨床路徑為基礎(chǔ)的“單病種限價”可以在相當(dāng)程度上彌補患者針對某一病種的專業(yè)技術(shù)信息缺乏和治療過程中的經(jīng)濟信息缺乏，使他們了解診斷和治療過程，利于他們的配合和監(jiān)督，同時可使其作到心中有數(shù)，滿足其“

13、知情權(quán)”，提高滿意度。因此，醫(yī)院只有科學(xué)合理地制定病種的臨床路徑，并確保嚴(yán)格按照臨床路徑的要求實施“單病種限價”，才能確?！皢尾》N限價”支付方式的可持續(xù)發(fā)展。4.4 以臨床路徑為基礎(chǔ)的“單病種限價”有助于促進醫(yī)院的發(fā)展實施“單病種限價”后，醫(yī)院的收費在一定程度上被限制住了，但醫(yī)院針對患者所提供的服務(wù)質(zhì)量卻不允許下降，那么，醫(yī)院如何生存和發(fā)展？醫(yī)院的效益又如何體現(xiàn)？這些問題同樣是困擾著醫(yī)院管理者的問題。筆者認(rèn)為：公立醫(yī)院的效益分為經(jīng)濟效益和社會效益兩部分，管理就是對效益的不斷追求，效益是醫(yī)院院長最關(guān)心的問題，是醫(yī)院管理的根本目的。在當(dāng)前形勢下，沒有經(jīng)濟效益作基礎(chǔ)而片面強調(diào)社會效益是不現(xiàn)實的，而不講社會效益，一味追求經(jīng)濟效益也是政府不允許的。因此，公立醫(yī)院必須要做到社會效益和經(jīng)濟效益并重，社會效益和經(jīng)濟效益既互相促進又互相影響。經(jīng)濟效益是社會效益的基礎(chǔ)，社會效益是經(jīng)濟效益的目的，同時也是醫(yī)院發(fā)展的目的。在醫(yī)院管理中，我們必須把經(jīng)濟效益和社會效益有機地結(jié)合起來，二者之間有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系。稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內(nèi)容見該刊）參考文獻1武廣華.病種質(zhì)量管理與病種付費方式M. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2006，177.2武廣華，鄭紅.實施臨床路徑管理推進