檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作記錄本電子版

1、質(zhì)量與安全管理小 組工作記錄本科室：年度：檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量與安全小組成員：組長(zhǎng)：成員：質(zhì)控員：科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。2、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施； 制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、 人員 崗位職責(zé)。3、在院辦和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量控制檢查工作，抓好 科內(nèi)檢驗(yàn)質(zhì)量。4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情 況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。科室質(zhì)量與安全管理小組

2、工作制度1、質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理 監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析 評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并 認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。3、對(duì)科室檢驗(yàn)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示 范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安 全意識(shí)。檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容一、質(zhì)量管理、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要 求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面 質(zhì)量管理與持續(xù)改

3、進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息 系統(tǒng)（LIS ）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有 分析、處理程序 及改進(jìn)措施，有記錄文件（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室 量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)管理活動(dòng)（4）科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重 出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)（5）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)2、每月召開(kāi)1議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄（1）未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管員工 知曉指

4、控要理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程，求、程序與方法（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃（2）員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉4、制定專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不 斷更新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí) 施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論 記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技 術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外 先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目（1 ）無(wú)專(zhuān)業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容（2）無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管 制度）無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告（3討論記錄4）無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、（和作規(guī)程）無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件（5）無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、（6討記錄和操作規(guī)程（7

5、）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目（8）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料）無(wú)與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目（9二、工作規(guī)范1、開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng) 目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程 序，工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí) 驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng) 有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清 單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工 作需要）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1 （2急診服務(wù)）不能提供 24h3 ）不能滿足臨床工作需要（）開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序（4）（5開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、

6、準(zhǔn)入程序6 ）缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)（）缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制（7人扣（8每發(fā)現(xiàn)工作人員存在無(wú)證上崗情況，）1分、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染2控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求（2）缺醫(yī)院感染控制制度物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一人、一針、 一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處 理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確3 ）缺廢棄物處理程序（4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度（5 ）未落實(shí)廢棄物處理程序（、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理3參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組程序，回報(bào)不及EQA織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有格

7、結(jié)果的處理 程序，有工作記錄，檢測(cè)方文件，本專(zhuān)業(yè)組人1 ）缺室內(nèi)質(zhì)控制度（SOP法、儀器操作須有 員均知曉并執(zhí)行2 ）缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)制度（）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序（3回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序4）缺對(duì)EQA（）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄（5）缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄（6）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄（7回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄）缺實(shí)施對(duì)EQA（ 8文件規(guī)定）檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP（ 9、有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資4料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和有主要檢 驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元及以保養(yǎng)記錄，上）相關(guān)資料， 及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè) 人防護(hù)用具（護(hù)

8、目鏡、洗眼裝置等）缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料（1）缺設(shè)備操作規(guī)范（2）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄（3萬(wàn)元以上）的相關(guān)資）缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10 （4米缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記5）（料、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)5有為臨床工作提供咨告管理與簽發(fā)制度，有與臨床科室有定期召開(kāi)詢(xún)服務(wù)的制度，聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主 動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料，應(yīng)定期 或不定期向臨床應(yīng)有報(bào)告時(shí)限醫(yī)師提供抗生 素藥敏種類(lèi)，公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)的明 文規(guī)定、應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生 化、48h，免疫W臨檢W 24h1 ）未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理（2

9、）缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定（）缺為臨床工作提供咨詢(xún)服務(wù)的制度（3）4缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄（ 料）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施（5三、醫(yī)療安全、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演 1標(biāo)志 醒目，消防設(shè)備配置合理， 練及掌握，易燃物、（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)預(yù)案、條例內(nèi)容不 解有緊急通道，對(duì)腐蝕藥、易爆物、毒性試劑等 應(yīng)有專(zhuān)人、定位、定量保管，醫(yī)護(hù)人員熟并有 嚴(yán)格的保管與使用制度，悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事 故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作 規(guī)程，有專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行督查，并有記錄文件， 制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告

10、醫(yī)務(wù)科，并登記、討新開(kāi) 展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審論，批記錄文件及質(zhì)量保證文件（2）缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及 錄，或安全制度、措施不到位（3）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處 程序（5）未建立差錯(cuò)及事故登記本（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1 次0.5分（7）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保 使用制度11）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使9不力、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)2行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生增加工的 異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，作的危機(jī)感和機(jī)敏性不了“異常醫(yī)

11、療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”1）員工對(duì)（）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置（2制度缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、3）（序4 （）不能及時(shí)提供檢查結(jié)果、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義3務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情冋意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容0.5分（1）對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分（2）未落實(shí)告知程序，每例次扣）科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄3 （）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益（4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作4制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展急診檢驗(yàn)適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，生化w 30min 結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢w 60mi n缺急診實(shí)驗(yàn)室或開(kāi)展項(xiàng)目不能滿足臨床工作）（1）急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)（23 ）缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度（4 ）急診檢驗(yàn)人員為經(jīng)過(guò)資格驗(yàn)證（5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出 要告知值班人員去向，有明確