國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-2型糖尿病患者健康管理

1、內(nèi)容提要內(nèi)容提要糖尿病海嘯，肆虐全球糖尿病海嘯，肆虐全球中國所在的亞太地區(qū)將是糖尿病增加最大的地區(qū) 2000年，2010年糖尿病患者人數(shù)（百萬）及增長百分比（）Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001IDF估計，2003年全球有糖尿病患者1.94億，預(yù)計2025年，糖尿病患者將達到3.33億調(diào)查年份調(diào)查年份糖尿病患病率%*僅行空腹血糖篩查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中國中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 200

2、8; 24(2)中國中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站 /page.jsp?id=15 7不同年齡階段的患病率不同年齡階段的患病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-11018高患病率低知曉率低治療率低控制率92010年全省慢性病及其危險因素監(jiān)測結(jié)果顯示，我省18歲以上居民糖尿病患病率為5.96%，城市、農(nóng)村分別為6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知曉率、治療率和控制率則分別只有35.53%、28.6

3、7%和12.50%。服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容：（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢服務(wù)對象服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。（一）篩查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。 （1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如存在，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）

4、，檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對確診的2型糖尿病患者進行分類干預(yù)。（1）對血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議

5、其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-縣及縣以上醫(yī)院），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室的責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 （四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室應(yīng)對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（

6、一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)主動與患者聯(lián)系。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（一）明確職責(zé)，分級管理（一）

7、明確職責(zé)，分級管理1、衛(wèi)生行政部門各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理，制定相關(guān)工作計劃并組織實施，落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費，協(xié)調(diào)解決工作中的問題，組織開展督導(dǎo)、考核和評價工作，確保工作順利開展。 2、疾病預(yù)防控制機構(gòu) 負責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作，包括：制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報；以及協(xié)助衛(wèi)生行政部門進行考核評估，按時完成評估報告。 3、縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)執(zhí)行國家、轄區(qū)糖尿病防控規(guī)劃和方案要求的糖尿病防控工作。開展糖尿

8、病有關(guān)的健康咨詢、健康教育和知識宣傳；承擔(dān)對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制。 4、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負責(zé)項目在轄區(qū)的組織實施，開展糖尿病診療、健康體檢、建檔與管理服務(wù)，按要求組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室對糖尿病患者開展隨訪管理。建立與縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機制。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下組織開展糖尿病的隨訪和管理，對管理效果不佳的患者及時向上級轉(zhuǎn)診。 （二二）加強培訓(xùn)，提高防治隊伍能力加強培訓(xùn)，提高防治隊伍能力省衛(wèi)生廳組織省級專家組和項目管理人員對

9、各市、縣（市、區(qū)）的專家組、項目管理人員開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病防治知識、生活方式干預(yù)技能、健康管理方法、督導(dǎo)評估方法和效果評估等。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局組織專家組和項目管理人員對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室醫(yī)生開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病防治基本知識、健康管理概念、方法、糖尿病管理方法和內(nèi)容及效果評估等。 （三）開展慢性病管理信息化建設(shè)，加強糖尿（三）開展慢性病管理信息化建設(shè)，加強糖尿病管理資料上報工作。病管理資料上報工作。各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局開展包含糖尿病管理的慢性病管理信息化建設(shè)，開展健康軟件管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）應(yīng)配備電腦進行糖

10、尿病管理信息錄入、維護管理等工作。及時上報糖尿病患者健康管理相關(guān)資料。1 1、督導(dǎo)與考核的組織、督導(dǎo)與考核的組織各級衛(wèi)生行政部門要將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中糖尿病患者的健康管理工作納入重點衛(wèi)生工作目標考核內(nèi)容，納入市、縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作任務(wù)和績效內(nèi)容。省衛(wèi)生廳和市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局負責(zé)轄區(qū)督導(dǎo)與考核工作的動員、布置、組織和實施。衛(wèi)生廳組織相關(guān)專家進行省級督導(dǎo)與考核的培訓(xùn)，統(tǒng)一方法與標準，全年督導(dǎo)各省轄市不少于次，每個省轄市至少抽查個縣（市、區(qū)）。市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門組織專家組做好轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)服務(wù)中心的技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)與考核工作，全年督導(dǎo)不少于4次，覆蓋轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。具體考評結(jié)果和經(jīng)費安排掛鉤。 2 2、督導(dǎo)與考核內(nèi)容、督導(dǎo)與考核內(nèi)容基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目的實施計劃、組織管理、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)考核評估、資金使用等情況，抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），核對糖尿病患者健康檔案、糖尿病管理相關(guān)資料，包括建檔、隨訪、體